Het nut van influenzavaccinatie

Griepprik verpleegkundige

A.B. van Gageldonk, F. Dijkstra, M. Carpay, A. Jacobi, A. Meijer, W. van der Hoek

Tijdens de afgelopen 3 influenzaseizoenen werden in Nederland naar schatting 6.000-10.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen vanwege (complicaties van) influenza. (1) Binnen een ziekenhuis of andere zorginstelling, waar veel zieke en/of kwetsbare mensen zich dicht bij elkaar bevinden, is er een toegenomen risico op besmetting met het influenzavirus en dus op een uitbraak van influenza. Dergelijke uitbraken zijn in de literatuur frequent beschreven met soms ernstige gevolgen. (2,3) Gooskens et al. beschrijven een uitbraak van influenza A(H1N1)-virus, resistent tegen het antivirale middel oseltamivir, binnen een Nederlands universitair ziekenhuis in februari 2008. (4) De indexpatiënt (d.w.z. de eerste onderzochte persoon bij deze uitbraak) werd opgenomen vanwege koorts en dyspneu. Deze patiënt infecteerde 3 patiënten die weliswaar op dezelfde afdeling waren opgenomen, maar die nooit een kamer gedeeld hadden. Twee van deze 3 patiënten zijn overleden aan de gevolgen van de infectie met influenzavirus. Tijdens de periode van opname van de indexpatiënt ontwikkelden 5 gezondheidsmedewerkers een influenza-achtig ziektebeeld, maar bij hen is geen influenzadiagnostiek ingezet. Hierdoor was het niet mogelijk vast te stellen in hoeverre zij betrokken waren bij deze nosocomiale transmissie (d.w.z. transmissie van een pathogeen binnen een zorginstelling). Eind 2009 werden binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen 4 clusters aangetoond waarbij sprake was van transmissie van influenzavirustype A(H1N1)pdm09 tussen patiënten. (5) Bij een uitbraak van influenzavirus type A(H3N2) op een geriatrische afdeling van een Frans ziekenhuis in 2012 werd aangetoond dat er sprake was van transmissie van het influenzavirus van gezondheidszorgmedewerkers naar de patiënten. (6)

Jaarlijkse vaccinatie tegen influenza heeft als doel kwetsbare personen te beschermen tegen influenza en dan vooral tegen de complicaties van een influenzavirusinfectie. Dit betreft zowel directe bescherming door vaccinatie van ouderen en personen behorend tot een medische risicogroep als indirecte bescherming door vaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg. (7) Indirecte bescherming is vooral belangrijk bij contact met kwetsbare patiënten. Patiënten met een verminderde weerstand hebben na vaccinatie een lagere antistofrespons en tevens is bekend dat de effectiviteit van vaccinatie op hogere leeftijd afneemt door verzwakking van het immuunsysteem. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Europese Unie (EU) hebben als internationale doelstelling dat 75% van de ouderen gevaccineerd is. (8,9) Hoewel Nederland in 2011-2012 als een van de weinige landen voldeed aan deze norm, is er sinds 2008 een dalende trend in de vaccinatiegraad te zien. (10,11) De vaccinatiegraad onder groepen met een indicatie voor vaccinatie was in 2015 het hoogst bij personen van 65 jaar of ouder die ook een onderliggende medische aandoening hadden (71%) en het laagst bij personen van 60-64 jaar zonder onderliggende medische problematiek (24%). (11) Internationaal en nationaal is er al langere tijd een discussie gaande over de noodzaak van vaccineren van risicogroepen en medewerkers in de gezondheidszorg. In dit artikel gaan we in op het nut van influenzavaccinatie van zowel de (medische) risicogroepen als gezondheidszorgmedewerkers.

Influenza

Transmissie en symptomen

Hoewel allerlei ziekten waarbij verkoudheid, hoesten en koorts optreden in het dagelijks taalgebruik 'griep' genoemd worden, is griep in werkelijkheid een acute luchtweginfectie veroorzaakt door type A- of B-influenzavirussen. Griep wordt daarom ook wel influenza genoemd. Infectie met humane influenzavirussen verloopt meestal via de slijmvliezen van de luchtwegen. Het virus wordt overgedragen via kleine druppeltjes die uitgehoest worden, enige tijd door de lucht zweven en dan door andere personen worden ingeademd. Het virus kan zich ook hechten aan de handen en via het aanraken van neus en mond iemand infecteren. Het hecht zich via speciale receptoren aan de cellen van het respiratoire epitheel van neus, farynx, larynx, trachea en bronchiën, wordt opgenomen en repliceert zich in de cellen. De besmette cellen kunnen veel virusdeeltjes produceren, maar zullen uiteindelijk sterven. Dit leidt tot beschadiging van (delen van) het respiratoir epitheel, vooral het trilhaarepitheel.

De incubatieperiode is 1 tot 5 dagen (meestal 3-4 dagen; richtlijn Influenza van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding van het RIVM). Hoe de ziekte na een influenzavirusinfectie verloopt, hangt enerzijds af van de eigenschappen en de hoeveelheid van het infecterende influenzavirus en anderzijds van patiëntkarakteristieken, zoals algemene conditie, mate van influenzaspecifieke immuniteit en comorbiditeit. Gezonde mensen herstellen meestal volledig binnen 1 tot 3 weken zonder dat medische behandeling nodig is. De symptomen, zoals een acuut begin, koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn en een droge hoest, zijn dan veelal een direct gevolg van de infectie met het virus.

Vaccinatie

Sommige mensen hebben echter een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van een influenzavirusinfectie, waaronder bacteriële pneumonie, ‘respiratory distress syndrome’, ontregelde diabetes, verergering van long- en hartaandoeningen en daardoor vroegtijdig overlijden. Voor deze mensen wordt jaarlijkse vaccinatie geadviseerd. Er zijn meerdere typen (A en B), subtypen (H1N1pdm09 en H3N2) en genetische lijnen (B/Victoria en B/Yamagata) influenzavirus, die bovendien voortdurend veranderen wat betreft antigene eigenschappen ten gevolge van natuurlijke mutaties. De samenstelling van het influenzavaccin wordt daarom ook elk jaar aangepast op basis van de virusstammen waarvan verwacht wordt dat zij zullen circuleren in het komende griepseizoen. (12)

Uit een meta-analyse van diverse onderzoeken blijkt dat, wanneer er sprake is van een goede match tussen het circulerende influenzavirus en het virus opgenomen in het vaccin, vaccinatie het risico op een laboratoriumbevestigde influenzavirusinfectie met 60% kan verminderen. (13) Bij gezonde ouderen voorkomt influenzavaccinatie naar schatting 20% van de sterfte en kan 50% van de ziekenhuisopnamen ten gevolge van acute respiratoire en cerebrovasculaire ziekte voorkomen. (14,15) Bij het vaststellen van de doelgroepen voor vaccinatie worden 7 criteria gebruikt die betrekking hebben op de ernst en omvang van de ziektelast en op effectiviteit, aanvaardbaarheid, doelmatigheid en prioritering van vaccinatie. (16) Deze criteria heeft de Gezondheidsraad opgesteld als leidraad voor beslissingen over het al dan niet opnemen van vaccinaties in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).

Nationaal Programma Grieppreventie

Sinds 1997 bestaat het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG), een specifiek vaccinatieprogramma voor influenza, dat net als het RVP door de overheid gefinancierd wordt. Influenzavaccinatie wordt actief aangeboden aan specifieke doelgroepen. Deelname vindt plaats op vrijwillige basis. Om een goed geïnformeerde keuze te kunnen maken, ontvangen de patiënten naast een persoonlijke uitnodiging van de huisarts een folder met de meest actuele en relevante informatie over influenzavaccinatie. (17) De uitvoering van het programma wordt gecoördineerd door de Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG; www.snpg.nl). De meeste vaccinaties worden gegeven door huisartsen. De Minister van VWS stelt binnen het NPG de indicaties voor influenzavaccinatie in Nederland vast na advies van de Gezondheidsraad. (17) Het RIVM voert de landelijke regie over het programma en koopt en distribueert het vaccin. De volgende groepen komen in aanmerking voor influenzavaccinatie:

  • personen van 60 jaar en ouder;
  • patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen. Dit betreft ook patiënten met astma bij wie er sprake is van een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden;
  • patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie;
  • patiënten met diabetes mellitus;
  • patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie, leidend tot dialyse of niertransplantatie;
  • patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan;
  • patiënten die geïnfecteerd zijn met hiv;
  • kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken;
  • personen met een verstandelijke beperking wonend in intramurale voorzieningen;
  • personen met een verminderde weerstand tegen infecties. Dit betreft bijvoorbeeld patiënten met levercirrose, (functionele) asplenie of een auto-immuunziekte met een verminderde weerstand, en patiënten die chemotherapie ondergaan of immuunsuppressieve medicatie gebruiken.

Anders dan de WHO adviseert, hebben gezonde zwangere vrouwen in Nederland geen indicatie voor influenzavaccinatie. (7) De Gezondheidsraad concludeerde namelijk dat er geen bewijs is dat deze groep een verhoogd risico heeft op een ernstig beloop na infectie met het influenzavirus. (18)

Vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel

De Gezondheidsraad adviseert jaarlijkse vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel in Nederland, maar dit valt niet onder het NPG. Het is de verantwoordelijkheid van de werkgever om het vaccin aan te bieden en wordt dan ook niet door de overheid vergoed. In de richtlijn Influenza: preventie en begeleiding door de bedrijfsarts van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) wordt vaccinatie aanbevolen voor medewerkers van zorginstellingen (verpleeghuizen, verzorgingshuizen en ziekenhuizen) en overig gezondheidszorgpersoneel met direct patiëntencontact, zoals huisartsen en werknemers in de thuiszorg. (19)

Het bereiken van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad kan leiden tot een reductie van het aantal verzuimdagen van het personeel, maar heeft als primaire doel het beschermen van de kwetsbare patiënten en bewoners van zorginstellingen met een verminderde weerstand tegen (complicaties van) influenza. Zorgpersoneel en bezoekers kunnen influenzavirus introduceren binnen een groep kwetsbare patiënten. Vaccinatie van uitsluitend patiënten is hiervoor onvoldoende. In de literatuur zijn uitbraken van nosocomiale influenza veelvuldig beschreven en diverse onderzoeken vonden dat een toename van de vacccinatiegraad bij zorgpersoneel kan leiden tot een afname van het aantal nosocomiale influenzavirusinfecties. (2,3,20,21) In een modelleringsstudie is berekend dat een verhoging van het percentage gevaccineerde ziekenhuismedewerkers van 0% tot 100% kan leiden tot een 30-50% afname van het risico op infectie voor vatbare patiënten. (22) Desondanks blijft de vaccinatiegraad onder gezondheidsmedewerkers laag, in Europa variërend van 10% tot 46% in 2012-2013 met een mediane vaccinatiegraad van 28%. (23)

In Nederland was de mediane vaccinatiegraad onder ziekenhuismedewerkers in 2013, gebaseerd op data van 45 ziekenhuizen, slechts 13% met een spreiding van 2% tot 33%. (24) Uit diverse onderzoeken blijkt dat acceptatie van influenzavaccinatie geassocieerd is met de mate van kennis over de ziekte en het vaccin. (25) Een persoonlijke uitnodiging en voorlichting over het nut, de bijwerkingen en de contra-indicaties van vaccinatie zijn factoren die bijdragen aan het verhogen van de vaccinatiegraad. (26,27)

Misverstanden over influenzavaccinatie

Hoewel de Gezondheidsraad influenzavaccinatie adviseert voor risicogroepen en gezondheidszorgwerkers in Nederland en vaccinatie is opgenomen in de richtlijnen van de medische beroepsgroepen, is er sprake van scepsis onder een deel van zowel het publiek als de medische professionals over het nut van influenzavaccinatie. (28) Vaak wordt gedacht dat griep een onschuldige ziekte is en dat het vaccin toch niet werkt.

Griep is toch een onschuldige ziekte?

Voor gezonde mensen verloopt griep meestal ongecompliceerd, maar de geschatte ziektelast door griep is aanzienlijk. Dit blijkt uit een Nederlandse schatting van de ziektelast van 38 infectieziekten op basis van de hoeveelheid verloren jaren in goede gezondheid, uitgedrukt in een gecombineerde gezondheidsmaat, de ‘disability adjusted life year’ (DALY). De gemiddelde jaarlijkse ziektelast in de periode 2012-2016 voor de totale Nederlandse bevolking was het hoogst voor invasieve pneumokokkenziekte (10.126 DALY’s) en influenza (10.799 DALY’s), die respectievelijk 17% en 18% van de totale ziektelast van alle 38 infectieziekten vertegenwoordigden. (29)

Vooral bij ouderen en mensen met onderliggend lijden kan een influenzavirusinfectie ernstige ziekte veroorzaken en soms zelfs leiden tot sterfte. Exacte cijfers over sterfte aan influenza zijn er niet, omdat bij de meeste patiënten die mogelijk door of met influenza zijn overleden geen laboratoriumdiagnostiek is verricht. Om die reden zal het aantal sterftegevallen door bewezen influenzavirusinfectie in de doodsoorzakenstatistieken een grote onderschatting zijn. Bovendien wordt op het doodsoorzakenformulier een aanwezige ernstige chronische aandoening (zoals een chronische hartaandoening) vaak als primaire doodsoorzaak ingevuld en ook wordt influenzavirusinfectie gewoonlijk niet vermeld als bijkomende doodsoorzaak.

Aangezien de jaarlijkse influenza-epidemie samenvalt met de winterpiek van de sterfte aan long-, hart- en vaatziekten, wordt aangenomen dat bij een groot deel van de sterfte aan deze aandoeningen een infectie met het influenzavirus een rol speelt, ook al staat influenza niet vermeld op het overlijdenscertificaat. Met behulp van statistische modellen wordt op basis van de totale sterfte (door alle doodsoorzaken) geschat welk deel van eventuele oversterfte in de winter door influenza wordt veroorzaakt. (30,31) Voor Nederland is geschat dat in de periode van 1999 tot 2009 gemiddeld 1956 patiënten per jaar zijn overleden ten gevolge van influenza. (32)

Toch griepverschijnselen na influenzavaccinatie?

Er zijn diverse oorzaken aan te wijzen waarom gevaccineerde mensen toch een influenza-achtig ziektebeeld kunnen ontwikkelen:

  • Uiteraard werkt het influenzavaccin alleen tegen infecties die door influenzavirus zijn veroorzaakt, maar griepachtige verschijnselen kunnen ook veroorzaakt worden door andere respiratoire virussen, zoals respiratoir syncytieel virus (RSV), rinovirus en enterovirus.
  • Influenzavirussen kunnen door natuurlijke mutaties door middel van aminozuursubstituties in het oppervlakte-eiwit hemagglutinine (H) ontsnappen aan de beschermende werking van antilichamen. Dit wordt antigene drift genoemd en is bijvoorbeeld in december 2014 waargenomen voor het influenza A(H3N2)-virus in de Verenigde Staten en later ook in Nederland en andere Europese landen. (33) Er kan dan een antigene mismatch zijn tussen het circulerende virus en het virus dat in het vaccin is opgenomen, waardoor het vaccin minder werkzaam kan zijn en meer gevaccineerde personen ziek kunnen worden.
  • Net als bij de meeste andere vaccins reageren sommige personen niet of te beperkt op de vaccinatie, de zogeheten ‘non-responders’.
  • Bescherming door vaccinatie met de geïnactiveerde split- en subunitvaccins zoals die in Nederland worden gebruikt, loopt na verloop van tijd terug (‘waning immunity’), zodat aan het einde van het seizoen de bescherming door het vaccin minder is of zelfs geheel is verdwenen, terwijl influenzavirussen nog circuleren. (34,35)
  • Er zijn indicaties dat herhaalde jaarlijkse vaccinatie een lagere effectiviteit van het influenzavaccin zou geven in vergelijking met de effectiviteit van influenzavaccin bij personen die in 5 voorgaande jaren geen vaccinatie hebben ontvangen. (36)

Beter begrip van de omvang en implicaties van het ‘effect van herhaalde vaccinaties’ en ‘dalende immuniteit tijdens het griepseizoen’ zijn momenteel prioriteit voor (internationaal) onderzoek. Ook wordt al geruime tijd veel onderzoek gedaan om een influenzavaccin te ontwikkelen dat bescherming biedt tegen meerdere influenzavirustypen gedurende langere tijd.

Conclusie

Influenza is een infectieziekte die een behoorlijke ziektelast kan veroorzaken. De huidige vaccins zijn niet optimaal, maar toch blijft vaccinatie de belangrijkste maatregel om complicaties en sterfte ten gevolge van influenzavirusinfectie te voorkomen. Vaccinatie van gezondheidszorgmedewerkers is belangrijk omdat aannemelijk is dat zo nosocomiale influenzavirusinfectie wordt voorkomen vooral bij kwetsbare patiënten, bij wie het vaccin een verminderde werkzaamheid heeft.

Dit artikel is als leermodule eerder gepubliceerd in Nurse Academy O&T, editie 4, 2017

Auteurs

A.B. van Gageldonk, F. Dijkstra, M. Carpay, A. Jacobi, A. Meijer, W. van der Hoek,Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

Correspondentie

rianne.van.gageldonk@rivm.nl

Literatuur

  1.  Teirlinck AC, Asten L van, Brandsema PS, Dijkstra F, Donker GA, Gageldonk-Lafeber AB van, et al. Annual report: Surveillance of influenza and other respiratory infections in the Netherlands: winter 2016/2017. Bilthoven: RIVM; 2017 [in press].
  2. Salgado CD, Farr BM, Hall KK, Hayden FG. Influenza in the acute hospital setting. The Lancet Infectious diseases 2002;2(3):145-55.
  3. Vanhems P, Benet T, Munier-Marion E. Nosocomial influenza: encouraging insights and future challenges. Current opinion in infectious diseases. 2016;29(4):366-72.
  4. Gooskens J, Jonges M, Claas EC, Meijer A, Broek PJ van den, Kroes AM. Morbidity and mortality associated with nosocomial transmission of oseltamivir-resistant influenza A(H1N1) virus. JAMA. 2009;301(10):1042-6.
  5. Jonges M, Rahamat-Langendoen J, Meijer A, Niesters HG, Koopmans M. Sequence-based identification and characterization of nosocomial influenza A(H1N1)pdm09 virus infections. The Journal of hospital infection 2012;82(3):187-93.
  6. Eibach D, Casalegno JS, Bouscambert M, Benet T, Regis C, Comte B, et al. Routes of transmission during a nosocomial influenza A(H3N2) outbreak among geriatric patients and healthcare workers. The Journal of hospital infection 2014;86(3):188-93.
  7. World Health Organization. Influenza vaccine use 2017. Geraadpleegd via http://www.who.int/influenza/vaccines/use/en/
  8. World Health Organization. Seasonal vaccination policies and coverage in the European Region 2014. Geraadpleegd via http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/influenza...
  9. Council European Union. Council recommendation on seasonal influenza vaccination 2009. Geraadpleegd via http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:348:0071...
  10. European Centre for Disease Prevention and Control. Implementation of the Council Recommendation on seasonal influenza vaccination (2009/1019/EU). Stockholm: ECDC; 2014.
  11. Heins MJ, Hooiveld M, Veen P ten, Korevaar JC. Monitor Vaccinatiegraad Nationaal Programma Grieppreventie 2015. Utrecht: NIVEL; 2016. Geraadpleegd via https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/monitor_vaccinatiegra...
  12. Meijer A, Timmermans J, Donker GA, Hoek W van der, Rimmelzwaan GF. Elk jaar een nieuw griepvaccin. Hoe wordt de samenstelling ervan bepaald? Tijdschrift voor Infectieziekten 2017;12:3-10.
  13. Manzoli L, Ioannidis JP, Flacco ME, De Vito C, Villari P. Effectiveness and harms of seasonal and pandemic influenza vaccines in children, adults and elderly: a critical review and re-analysis of 15 meta-analyses. Human vaccines & immunotherapeutics 2012;8(7):851-62.
  14. Hak E, Buskens E, Essen GA van, Bakker DH de, Grobbee DE, Tacken MA, et al. Clinical effectiveness of influenza vaccination in persons younger than 65 years with high-risk medical conditions: the PRISMA study. Archives of internal medicine 2005;165(3):274-80.
  15. Voordouw AC, Sturkenboom MC, Dieleman JP, Stijnen T, Smith DJ, Lei J van der, et al. Annual revaccination against influenza and mortality risk in community-dwelling elderly persons. JAMA. 2004;292(17):2089-95.
  16. Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007.
  17. Vrieze HA, Haaren KMA van, Drenthen AJM, Schaik BSM van, Dayan M. Griepvaccinatie; de organisatie en uitvoering van de griepvaccinatie in de huisartsenpraktijk. Utrecht: NHG; 2016.
  18. Gezondheidsraad. Grip op griep. Den Haag: Gezondheidsraad; 2014.
  19. Weel ANH, Bouwmans JCM, Horstens MJG, Maas-Klessens D, Maas JJ, Nabber RJ, et al. NVAB-richtlijn: Influenza: preventie en begeleiding door de bedrijfsarts. Tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde 2007;15:413-8.
  20. Riphagen-Dalhuisen J, Burgerhof JG, Frijstein G, Geest-Blankert AD van der, Danhof-Pont MB, Jager HJ de, et al. Hospital-based cluster randomised controlled trial to assess effects of a multi-faceted programme on influenza vaccine coverage among hospital healthcare workers and nosocomial influenza in the Netherlands, 2009 to 2011. Euro surveillance 2013;18(26):20512.
  21. Blanco N, Eisenberg MC, Stillwell T, Foxman B. What transmission precautions best control influenza spread in a hospital? American journal of epidemiology 2016;183(11):1045-54.
  22. Dool C van den, Bonten MJ, Hak E, Wallinga J. Modeling the effects of influenza vaccination of health care workers in hospital departments. Vaccine 2009;27(44):6261-7.
  23. European Centre for Disease Prevention and Control. Seasonal influenza vaccination in Europe – Overview of vaccination recommendations and coverage rates in the EU Member States for the 2012-13 influenza season. Stockholm: ECDC; 2015.
  24. Gageldonk-Lafeber AB van, Dijkstra F, Veen H van 't, Orchudesch M, Hoek W van der. Lage influenzavaccinatiegraad onder ziekenhuismedewerkers. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2014;152:A7650.
  25. Haviari S, Benet T, Saadatian-Elahi M, Andre P, Loulergue P, Vanhems P. Vaccination of healthcare workers: A review. Human vaccines & immunotherapeutics 2015;11(11):2522-37.
  26. Lehmann BA, Chapman GB, Franssen FM, Kok G, Ruiter RA. Changing the default to promote influenza vaccination among health care workers. Vaccine 2016;34(11):1389-92.
  27. Riphagen-Dalhuisen J, Frijstein G, Geest-Blankert N van der, Danhof-Pont M, Jager H de, Bos N, et al. Planning and process evaluation of a multi-faceted influenza vaccination implementation strategy for health care workers in acute health care settings. BMC infectious diseases 2013;13:235.
  28. Hoek W van der, Gageldonk-Lafeber AB van, Asten L van, Meijer A. De zin en onzin van griepvaccinatie. Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma 2015;15:6.
  29. Gier B de, Nijsten DRE, Duijster JW, Hahné SJM. State of infectious diseases in the Netherlands, 2016. Bilthoven: RIVM; 2017 [in press].
  30. Asten L van, Wijngaard C van den, Pelt W van, Kassteele J van de, Meijer A, Hoek W van der, et al. Mortality attributable to 9 common infections: significant effect of influenza A, respiratory syncytial virus, influenza B, norovirus, and parainfluenza in elderly persons. The Journal of infectious diseases 2012;206(5):628-39.
  31. Wijngaard CC van den, Asten L van, Meijer A, Pelt W van, Nagelkerke NJ, Donker GA, et al. Detection of excess influenza severity: associating respiratory hospitalization and mortality data with reports of influenza-like illness by primary care physicians. American journal of public health 2010;100(11):2248-54.
  32. Wijngaard CC, Asten L, Koopmans MP, Pelt W, Nagelkerke NJ, Wielders CC, et al. Comparing pandemic to seasonal influenza mortality: moderate impact overall but high mortality in young children. PloS one 2012;7(2):e31197.
  33. Valenciano M, Kissling E, Reuss A, Rizzo C, Gherasim A, Horvath JK, et al. Vaccine effectiveness in preventing laboratory-confirmed influenza in primary care patients in a season of co-circulation of influenza A(H1N1)pdm09, B and drifted A(H3N2), I-MOVE Multicentre Case-Control Study, Europe 2014/15. Euro surveillance 2016;21(7):pii=30139.
  34. Kissling E, Valenciano M, Larrauri A, Oroszi B, Cohen JM, Nunes B, et al. Low and decreasing vaccine effectiveness against influenza A(H3) in 2011/12 among vaccination target groups in Europe: results from the I-MOVE multicentre case-control study. Euro surveillance 2013;18(5).
  35. Belongia EA, Sundaram ME, McClure DL, Meece JK, Ferdinands J, VanWormer JJ. Waning vaccine protection against influenza A (H3N2) illness in children and older adults during a single season. Vaccine 2015;33(1):246-51.
  36. 36.       McLean HQ, Thompson MG, Sundaram ME, Meece JK, McClure DL, Friedrich TC, et al. Impact of repeated vaccination on vaccine effectiveness against influenza A(H3N2) and B during 8 seasons. Clinical infectious diseases 2014;59(10):1375-85.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 2, februarin 2018