Gesignaleerd
Overzicht van bijzondere meldingen, clusters en epidemieën van infectieziekten in binnen- en buitenland tot en met 12 maart 2018.
Binnenlandse signalen
Verloop griepepidemie in Nederland (vervolg)
De incidentie van patiënten met een influenza-achtig (IAZ) ziektebeeld in week 8 2018 is met 155 per 100.000 inwoners, na 3 weken van daling, weer gestegen ten opzichte van de week ervoor (140 per 100.000 ingeschreven patiënten in week 7). Dit is voor de elfde week boven de epidemische drempel van 51 per 100.000 ingeschreven patiënten. Influenzavirustype B (Yamagatalijn) is nog steeds dominant in de monsters afgenomen in de NIVEL huisartspeilstationsurveillance en dominant in de positieve monsters die naar het Erasmus MC zijn opgestuurd. In de Virologische Weekstaten zijn de influenzavirustype B-diagnosen ook dominant, maar hier lijkt het de piek te hebben bereikt in week 7. Wel blijft het aantal diagnosen met influenzavirustype A en het aandeel van influenzavirustype A over alle influenzavirusdiagnosen nog stijgen in de Virologische Weekstaten. De IAZ-incidentie is het hoogst bij kinderen van 0-4 jaar, gevolgd door de mensen ouder dan 65. De pneumonie- prevalentie is gestegen ten opzichte van de week ervoor en was het hoogst onder mensen ouder dan 65.
De totale sterfte in Nederland was sterk verhoogd in de week van 15 tot en met 21 februari 2018. De sterfte was licht verhoogd bij mensen van 55-64 jaar en sterk verhoogd bij mensen van 65 jaar en ouder, en verhoogd in alle regio’s in Nederland. Het totaal aantal overleden patiënten is vergelijkbaar met het aantal dat overleed tijdens de piek van het griepseizoen 2016/2017. Naast de griep kan ook de kou van de afgelopen weken een rol spelen bij de verhoogde totale sterfte.
Figuur 1. Incidentie van IAZ en laboratoriumuitslagen van monsters van patiënten met IAZ, Nederland, week 40 2017 – week 4 2018 (Bronnen: NIVEL, RIVM, ErasmusMC, Virologische Weekstaten, CBS, WHO)
Lymphogranuloma venereum onder MSM in Rotterdam
In januari 2018 zijn bij het Centrum Seksuele Gezondheid (CSG) van de GGD Rotterdam-Rijnmond meer patiënten dan gebruikelijk gediagnosticeerd met lymfogranuloma venereum (LGV). Het landelijke testbeleid is om bij alle MSM (mannen die seks hebben met mannen) met anale chlamydia, en bij personen met chlamydia op andere plekken op het lichaam die gewaarschuwd zijn voor LGV, de isolaten door te typeren op LGV.
In de periode juni 2017 t/m januari 2018 werden bij het CSG 26 MSM gediagnosticeerd met LGV. Er was een opvallende piek van 8 patiënten in januari 2018. In januari 2017 werden 2 patiënten gediagnosticeerd met LGV. 22% van de patiënten met chlamydia in januari 2018 had ook LGV. 17 van de 26 patiënten met LGV hebben hiv (65%); allen anamnestisch met een ondetecteerbare virale load. Bij 6 van de 17 patiënten met hiv werden andere soa gevonden: gonorroe, lues en hepatitis C. 6 van de 17 (23%) hadden in het verleden al eens LGV gehad. 15 (58%) patiënten hadden lichamelijke klachten zoals proctitis, (aspecifieke) en anale en urethrale klachten.Van de 26 patiënten met LGV waren slechts 5 gewaarschuwd voor LGV, waarvan 1 door een partner uit Groningen. Bij 8 (31%) van de patiënten bleek dat ze voornamelijk anonieme sekscontacten hadden, bijvoorbeeld in sauna’s en darkrooms, waardoor volgens de cliënten slechts een derde van de partners gewaarschuwd kon worden. Eén patiënt gaf aan recent op een internationale cruise te zijn geweest, waar MSM aan deelnamen. Eerder berichtten we over een andere MSM met LGV die aan deze cruise had deelgenomen (zie Signaal 3136). Bron: GGD Rotterdam-Rijnmond.
Opnieuw aviaire influenza A(H5N6) bij pluimvee (vervolg)
Eind februari testte een vleeskuikenvermeerderingsbedrijf in Oldekerk, provincie Groningen, positief op het voor vogels hoogpathogene aviaire influenzavirus A(H5N6). De dieren werden getest vanwege de hoge sterfte. Alle circa 36.000 vogels werden geruimd en er is een vervoersverbod van 10 km rondom het bedrijf ingesteld. Het gaat om het vervoer van onder andere pluimvee, eieren, pluimveemest en gebruikt strooisel. In een straal van 1 km rondom het bedrijf liggen geen andere pluimveebedrijven. Er zijn 3 pluimveebedrijven binnen een straal van 3 km rondom het bedrijf, daarvan waren er 2 leeg en de derde is bemonsterd op vogelgriep. Deze testte negatief. Alle contacten zijn in beeld gebracht en onderzocht. Bij het IJsselmeer werden in dezelfde periode 15 dode eenden gevonden. Bij 1 van deze eenden, een toppereend, werd aviair influenza A(H5N6) aangetoond. Alle aviaire influenza A(H5N6)-virussen die in Nederland gevonden zijn vanaf december 2017 zijn genetisch zo goed als identiek. De landelijke maatregelen die ingesteld waren na het positief testen van het eerste bedrijf begin december 2017 (Signaal 3155), blijven van kracht. Dierentuinen, kinderboerderijen en eigenaren van hobbyvogels zijn verplicht hun pluimvee en watervogels af te schermen zodat ze niet in contact kunnen komen met wilde watervogels en hun uitwerpselen. In Europa is de aviaire influenza A(H5N6)-stam recent ook in wilde vogels aangetoond in Ierland, Zweden, Verenigd Koninkrijk en Denemarken. (Bronnen: NVWA, WBVR, Rijksoverheid, Promed)
Toename groep A-streptokokkeninfecties
Zoals gebruikelijk in deze periode van het jaar is er een toename van het aantal patiënten met groep A-streptokokkeninfecties (GAS) zoals fasciitis necroticans, streptococcal toxic shock syndrome (STSS) en puerperale koorts of - sepsis. Tot op heden zijn 26 patiënten gemeld met een eerste ziektedag in december 2017 of januari 2018. Dit is vergelijkbaar met de voorgaande jaren. In 2017 waren er in deze periode veel meldingen (Figuur 2). Door het snelle en ernstige beloop van fasciitis necroticans en STSS is alertheid bij (huis)artsen van belang. Twee GGD’en meldden in januari allebei een (pseudo)cluster van 2 kraamvrouwen met puerperale koorts of sepsis, veroorzaakt door groep A-streptokokken. Zij waren kort na elkaar in dezelfde verloskamer bevallen. Bij beiden werd contactonderzoek verricht er is geen besmettingsroute gevonden. Uit typeringsonderzoek bleek dat de vrouwen ziek waren geworden door 2 verschillende streptokokkenstammen. Het ontstaan van (pseudo)clusters van GAS in deze periode is niet ongewoon. Sinds juli 2016 is naast puerperale sepsis ook puerperale koorts veroorzaakt door GAS meldingsplichtig. Het aandeel van patiënten met puerperale infecties in de invasieve GAS-meldingen is sindsdien gestegen van 29% naar 35%. Het St Antonius Ziekenhuis start dit jaar, in samenwerking met het RIVM en het UMC Utrecht, retrospectief onderzoek naar de epidemiologie van GAS in Nederland. (Bronnen: RIVM)
Figuur 2. Aantal meldingen van groep A-streptokokkeninfecties 1 januari 2012 – 1 februari 2018. Bron: RIVM.FN= fasciitis necroticans; PS= puerperale sepsis of koorts; STSS= streptococcal toxic shock syndrome
Buitenlandse signalen
Listeriose-verheffing in Zuid-Afrika
Sinds december 2017 is een grote listeriose-uitbraak gaande in Zuid-Afrika. Er is een bron gevonden. Uit epidemiologische vragenlijsten en uit microbiologische analyse komen verschillende soorten worst als bron naar voren, afkomstig van 1 producent. Een vergelijkbaar bacterieel sequentietype-6 dat bij patiënten is aangetoond, is gevonden in worsten en omgevingsmonsters die bij de fabrikant zijn afgenomen. Terughaalacties zijn in gang gezet. De uitbraak is inmiddels de grootste listeriose-uitbraak ooit beschreven. Het Zuid-Afrikaanse National Institute for Communicable Diseases (NICD) meldt 948 laboratoriumbevestigde patiënten tussen 1 januari 2017 en 2 maart 2018, van wie er 180 zijn overleden. Zover bekend zijn er geen listeriosepatiënten of voedselisolaten met de specifieke Listeria-stam in Europa geïdentificeerd. Het risico op import in Europa wordt als laag ingeschat. (Bron: NICD)
Uitbraak met Serratia marcescens op neonatale intensive care unit in Suriname
Begin dit jaar werd in een kort tijdsbestek een toename geconstateerd van het aantal sterfgevallen onder pasgeborenen op de neonatale intensive care unit (NICU) van het Academische Ziekenhuis Paramaribo. Deze NICU werd in 2015 uitgebreid en gemoderniseerd om te vroeg geboren baby’s en/of beademd moeten worden, een betere overlevingskans te bieden. Uit onderzoek i door het team van het Academic Pediatric Center Suriname (APCS), de afdeling infectiepreventie, het microbiologisch laboratorium, de apotheek en de infectiologen, bleek dat een groot deel van de sterfte onder pasgeborenen op de NICU te maken had met een Serratia marcescens-infectie. Bij 13 baby’s werd de bacterie aangetoond in de bloedbaan en 6 van hen overleden aan de gevolgen van deze infectie. Bij 3 andere baby’s die zijn overleden, kon het verband niet worden aangetoond. Bij alle baby’s die nog op de afdeling waren zijn er extra voorzorgsmaatregelen getroffen. De behandelprotocollen en procedures zijn geëvalueerd en waar nodig aangescherpt. De opnames vanuit andere ziekenhuizen zijn beperkt. Het is nog niet bekend hoe de besmetting met Serratia heeft kunnen gebeuren. Serratia marcescens is een Gramnegatieve bacterie die behoort tot de Enterobacteriaceae-groep. Serratia marcescens-infectie is vaak beschreven als aan zorg gerelateerd. en oorzaak van uitbraken in ziekenhuizen. De bacterie kan longontsteking, urineweginfecties en sepsis veroorzaken. Serratia marcescens overleeft goed in een vochtige omgeving. (Bronnen: Surinaamse Ministerie van Volksgezondheid. PAHO, media-1, media-2)
Schistosomiase in Cavu, Zuid-Corsica
In Eurosurveillance is een artikel verschenen over 7 patiënten - sinds 2015 - die een urogenitale infectie met een Schistosoma kregen na het zwemmen op diverse plekken in de rivier Cavu in Zuid-Corsica. Deze patiënten hebben op meerdere locaties in het Cavu-recreatiegebied de infectie opgelopen. Eén locatie komt overeen met de plek in de rivier waar in 2013 106 patiënten hun infectie hadden opgelopen. Daarmee lijkt er sprake te zijn van persisterende Schistosoma-transmissie gelinkt aan deze rivier, sinds 2013. In 2017 zijn nog geen patiënten gemeld die in de rivier hebben gezwommen. Het is echter mogelijk dat er de komende maanden alsnog nieuwe patiënten worden gediagnosticeerd vanwege de lange parasitaire cyclus. Schistosomiase is een parasitaire ziekte die men oploopt via zoet water waarin met Schistosoma besmette waterslakken (Bulinus truncatus) leven. Autochtone urogenitale schistosomiase is sinds 2016 meldingsplichtig in Frankrijk. Sinds 2014 worden van juni tot en met september uit de Cavu wekelijks Bulinus truncatus-slakken verzameld . Tot dusverre is er in de geteste waterslakken in de periode 2014-2017 geen Schistosoma aangetoond. De auteurs van het artikel adviseren artsen om bij mogelijke klinische gevallen diagnostiek in te zetten, onafhankelijk van het jaar van blootstelling aan de Cavu.(Bronnen: Eurosurveillance, LCI-richtlijn)
Mazelen in Europa in 2017
Het European Centre of Disease Prevention and Control (ECDC) rapporteert 14.451 patiënten met mazelen die in 2017 gemeld werden door 30 lidstaten van de Europese Unie (EU). Hieronder waren 50 sterfgevallen. Dit is meer dan 3 keer zoveel als in 2016. De meeste patiënten werden gemeld door Roemenië (n=5.560), Italië (n=5.004), Griekenland (n=967) en Duitsland (n=929). In Oekraïne, grenzend aan de EU, is een mazelenuitbraak gaande waarbij in 2017 volgens voorlopige gegevens meer dan 3.000 patiënten gemeld werden. De toename van het aantal mazelenpatiënten in Europa komt door meerdere mazelenuitbraken in 2017 waarvan enkele nog steeds gaande zijn, waaronder in Frankrijk, Ierland en Zweden. Bij de uitbraak in Nouvelle-Aquitaine, in het zuidwesten van Frankrijk, werden tussen 1 november 2017 en 13 februari 2018 269 patiënten gediagnosticeerd. Hiervan werden 66 opgenomen in het ziekenhuis en een 32-jarige ongevaccineerde patiënte overleed. De continuerende transmissie van mazelen in Europa heeft te maken met de suboptimale vaccinatiegraad in veel EU-lidstaten: 87% van alle gemelde patiënten was niet gevaccineerd. De vaccinatiegraad in Frankrijk in 2016 was 91% voor de eerste vaccindosis en 79% voor de tweede. Vanaf januari 2018 is mazelenvaccinatie in Frankrijk verplicht. In Nederland werden in 2017 16 patiënten gemeld, waarvan de helft ziek was geworden in het buitenland of ziek werd na contact met een patiënt die in het buitenland ziek was geworden. Dit aantal is laag maar wel hoger dan in 2015 en 2016 toen er 8 en 6 patiënten gemeld werden. (Bronnen: ECDC, Promed, RIVM, WHO)
Gele koorts in Zuid-Amerika
De Pan Americain Health Organization en World Health Organization (PAHO/WHO) hebben een sterke toename gemeld van het aantal patiënten met gele koorts in Brazilië en 1 patiënt en 2 mogelijke patiënten in Peru. In de Braziliaanse staten Rio de Janeiro, São Paulo, Minas Gerais werden tussen 1 juli 2017 en 15 februari 2018, 409 patiënten gemeld (Figuur 3), waarvan 118 overleden. In vergelijking met dezelfde periode 2016-2017 werden meer patiënten gerapporteerd in de staten São Paulo en Rio de Janeiro, rondom de grote steden. In de gebieden waar de patiënten gemeld werden, werd de afgelopen maanden ook gele koorts vastgesteld bij apen. In vergelijking met 2016-2017 lijkt het aantal apen met gele koorts te zijn toegenomen en transmissie lijkt zich uit te breiden naar gebieden die eerder als laagrisicogebied werden beschouwd. Eind januari van dit jaar zijn de Braziliaanse gezondheidsorganisaties begonnen met massavaccinatiecampagnes in de staten São Paulo en Rio de Janeiro. Hierbij is tot nu toe slechts 21% van de beoogde populatie is bereikt. Gele koorts is vastgesteld bij 2 niet-gevaccineerde reizigers die uit Brazilië terugkwamen, 1 uit Nederland (Signaal 3167) en 1 uit Frankrijk. De WHO benadrukt de noodzaak van het vaccineren van reizigers naar risicogebieden. De Landelijke Coördinatie Reizigersadvisering (LCR) volgt de adviezen van de WHO en geeft een tijdelijk aangepast advies voor gele- koortsvaccinatie bij verblijf in de staten en de steden São Paulo en Rio de Janeiro. Er zijn nog geen aanwijzingen voor het bestaan van een urbane cyclus met de Aedes aegypti als vector. Bij een stedelijke cyclus met Aedes aegypti als vector is de kans op een toename van het aantal gelekoortspatiënten groot. Het virus is wel in 2 Aedes albopictus (tijgermuggen) aangetoond, maar de betekenis hiervan is nog onduidelijk. (Bronnen: PAHO, Ministério da Saúde do Brasil, LCR)
Figuur 3. Aantal gelekoortspatiënten per week, Brazilië 2016-2018 (t/m week 4) (Bron: Braziliaanse gezondheidsautoriteiten, gereproduceerd door PAHO/WHO)
Lassakoorts in West-Afrika
Nigeria meldt de afgelopen 2 weken een sterke toename van het aantal patiënten met lassakoorts. Van 1 januari tot en met 25 februari 2018 werden uit 18 van de 36 staten, 1.081 vermoedelijke patiënten met lassakoorts gemeld. Bij 317 patiënten werd lassakoorts diagnostisch bevestigd en 72 van hen overleden. Lassavirus veroorzaakt virale hemorrhagische koorts en is endemisch in West-Afrika. Lassakoorts komt voornamelijk voor tijdens het droge seizoen. In Nigeria loopt dit van eind oktober tot en met begin maart. Het virus wordt via urine en feces van knaagdieren, met name door de veeltepelmuis Mastomys natalensis, verspreid. Mens-op-menstransmissie is mogelijk. Bron: WHO
Uitbraak monkeypox in Nigeria
De Nigeriaanse overheid meldde aan de WHO in september 2017 een uitbraak van monkeypox. Op 22 december 2017 waren 197 vermoedelijke patiënten gemeld, verspreid over 22 van de 36 staten. Bij 68 patiënten werd monkeypox met de PCR-methode (polymerase chain reaction) bevestigd. Twee van hen overleden. De uitbraak is uitzonderlijk vanwege de grote geografische verspreiding en het lage aantal overleden patiënten. Dit is de eerste keer sinds 40 jaar dat monkeypox in Nigeria wordt geconstateerd; tussen 1971 en 1978 werden 10 patiënten gerapporteerd, waarvan bij 3 de ziekte bevestigd werd door onderzoek.
Analyse van de door PCR bevestigde monsters toont aan dat de gevonden monkeypoxvirussen behoren tot de West African clade. Deze bevinding ondersteunt de hypothese dat de oorzaak van deze uitbraak waarschijnlijk spillover uit het locale dierlijk reservoir is en geen import. Dat de West-Afrikaanse virusvariant verantwoordelijk is voor de infecties, verklaart ook de lagere dan verwachte mortaliteit, die bij de Centraal-Afrikaanse variant rond de 10% ligt. Op basis van variatie in de sequenties zijn meerdere afzonderlijke bronnen voor introductie in de humane populatie aannemelijk.
Wilde dieren, waaronder knaagdieren, vormen vermoedelijk het reservoir. Mensen die gebeten worden of in contact zijn gekomen met geïnfecteerde dieren lopen kans om besmet te raken. Volgens de WHO zouden de overstromingen in verschillende delen van Nigeria de oorzaak kunnen zijn geweest. Hierdoor zijn mensen in contact gekomen met uitwerpselen van dieren. Overdracht van mens-op-mens is zeldzaam.(Bronnen: Nigeria CDC, Lancet Infectious Disease, Promed, WHO)
Auteur
E. Fanoy, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
Correspondentie