Ongenode ‘gasten’ tijdens huwelijksfeest

Melding

De GGD ontving de melding enkele dagen na het huwelijksfeest met diner op locatie. Het bruidspaar meldde dat er veel mensen ziek waren geworden, het zou om ongeveer de helft van de aanwezigen gaan. Vooral klachten van waterdunne diarree, buikkrampen en verminderde eetlust. De eerste gasten werden 1 dag na het feest ziek 2 gasten moesten vanwege uitdrogingsverschijnselen worden opgenomen in het ziekenhuis. Al snel werd door sommige gasten gezegd dat de gerechten van het buffet lauw waren geweest en de kip bedorven. Het bruidspaar gaf aan dat veel mensen er vanuit gingen dat de oorzaak bij de cateraar lag en een aantal gasten was boos.

Op basis van de beschikbare informatie en het schematisch overzicht Verwekkers en toxines uit het draaiboek Uitbraken van gastro-enteritis en voedselvergiftigingen vermoedde men dat de oorzaak een bacteriële verwekker was uit schema 3 (Tabel 1). De combinatie van klachten en de periode tussen vermoedelijke blootstelling en het optreden van de klachten, wezen in de richting van een aan voedsel gerelateerde besmettingsbron. Conform het draaiboek nam de GGD contact op met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA).

Uit een eerste inventarisatie bleek dat het diner door een cateraar was verzorgd, dat een taartenbedrijf voor de taart had gezorgd en dat 1 van de gasten zelf pasteitjes had gemaakt. De NVWA inspecteerde de feestlocatie, de cateraar en het taartenbedrijf. Er waren geen voedselrestanten meer over voor analyse.

Tabel 1. Schema 3 uit Draaiboek Uitbraken van gastro-enteritis en voedselvergiftigingen. Gastro-enteritis met een incubatietijd van 1 dag tot enkele dagen of langer. Opvallende symptomen: brijige ontlasting, bloed en/of slijm bij de ontlasting, koorts.

Diagnostiek

De dag na de melding ontving de GGD de eerste bevestiging van een Salmonella uit serogroep D bij 1 van de gasten. De casusdefinitie bij deze uitbraak was: personen die aanwezig waren op het huwelijksfeest en klachten van buikpijn, buikkramp en diarree ontwikkelden in de week erna. De GGD heeft bij een aantal gasten die voldeden aan de casusdefinitie diagnostiek ingezet. Een aantal gasten buiten de regio van de GGD had via hun huisarts al diagnostiek laten verrichten.

Uiteindelijk werd bij 8 gasten een salmonellabesmetting vastgesteld. In 5 gevallen ging het om Salmonella uit serogroep D (waarvan 3 Salmonella enteritidis) en bij 3 gasten was verdere typering onbekend. Tweemaal werd een MLVA (Multiple Loci Variable number tandem repeat Analysis)-profiel bepaald dat identiek was (2-13-7-3-2). Andere verwekkers werden niet aangetoond. Omdat de kans op transmissie van mens-op-mens bij normale hygiëne zeer klein is, werd geen contactonderzoek uitgevoerd.

De GGD ging de dag na de melding op huisbezoek bij het bruidspaar voor voorlichting en meer informatie over hun gasten. De GGD kreeg de gastenlijst van het bruidspaar, waarna in samenwerking met de afdeling epidemiologie van de GGD, een vragenlijst werd opgesteld voor alle gasten. Het bruidspaar zorgde voor een lijst met e-mailadressen en telefoonnummers. Ook vertelden zij dat het mogelijk was dat een aantal gasten zich niet ziek zou melden om hun - het bruidspaar - niet in verlegenheid te brengen. Het bruidspaar wilde daarom alle gasten eerst persoonlijk op de hoogte stellen en hen toestemming vragen voor contact met de GGD. Dit betekende een vertraging van enkele dagen. Hierna kon de GGD de gasten een e-mail sturen met daarin een link naar de onlinevragenlijst.

Alle GGD’en van de woonplaatsen van de gasten werden benaderd en ingelicht over de situatie en welke acties er ondernomen waren. De Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM werd benaderd om mee te denken over het beleid en de te voeren communicatie.

Zowel de GGD als het bruidspaar werden benaderd door boze gasten die juridische stappen wilden ondernemen naar de cateraar. Hierop verklaarde de GGD dat het niet de taak van de GGD en de NVWA is om uit te zoeken wie een voedselinfectie heeft veroorzaakt, maar om de bron op te sporen, uit te schakelen en zo te voorkomen dat er meer patiënten bijkomen. Door deze toelichting van de GGD werden de gasten tevreden gesteld.

Uit de inspectie door de NVWA van het taartenbedrijf bleek dat voor het maken van de taart geen rauwe eieren waren gebruikt, of andere rauwe ingrediënten zoals fruit. Er waren recent geen medewerkers ziek geweest en er waren ook geen klachten geweest van andere klanten. Van de taart was niets over om te onderzoeken. Op basis van de inspectiebevindingen was er geen aanleiding om monsters te nemen voor onderzoek.

Ook de cateraar werd geïnspecteerd door de NVWA. Er werden monsters afgenomen en nasi- en bamiresten werden onderzocht die het bruidspaar hadden bewaard. Het onderzoek was alleen gericht op de aanwezigheid van Salmonella omdat deze bacterie op dat moment al bij 5 patiënten was aangetoond. Verder werd het hele traject, van ontvangst van ingrediënten, het bereiden van de gerechten naar aflevering op de feestlocatie, onderzocht. Hierbij werden geen bijzonderheden aangetroffen. Er waren, voor zover bekend, ook geen klachten van andere klanten geweest en ook de medewerkers waren niet recent ziek geweest. In de nasi- en bamiresten werd geen Salmonella gevonden en er waren geen andere voedselresten meer om te onderzoeken.

Resultaten

Om een uitspraak te doen over de kans of het risico om ziek te worden na het consumeren van een gerecht, is in principe het relatieve risico (RR) de meest informatieve maat. Met behulp van bovenstaande tabel wordt dan het risico op ziekte in de groep mensen die pasteitjes heeft gegeten en het risico op ziekte in de groep die geen pasteitjes heeft gegeten berekend. De verhouding tussen deze 2 risico’s geeft het relatieve risico (RR) op ziekte voor een bepaalde blootstelling.

Het relatieve risico wordt berekend op basis van een cohortonderzoek. Hierbij worden van alle personen in een cohort gegevens verzameld, waarmee de absolute kans op het wel of niet ziek worden, wordt berekend. Dat had in het geval van dit feest gekund als alle aanwezigen op het feest de vragenlijst hadden ingevuld. Echter, van alle verstuurde vragenlijsten onder de 165 gasten en 6 personeelsleden van de feestlocatie, werden 75 ingevulde vragenlijsten teruggestuurd. Er konden daarom geen absolute kansen worden berekend. Ook bestaat er een groot risico op selectieve respons, omdat mensen die ziek geworden zijn mogelijk oververtegenwoordigd waren onder degenen die de vragenlijst hebben teruggestuurd. Om deze redenen is gekozen de odds ratio (OR) te berekenen, op basis van een casecontrolonderzoek. Bij een casecontrolonderzoek wordt een aantal patiënten (cases) vergeleken met een aantal controlepersonen (controles). De controles zijn in dit geval de gasten die niet ziek waren geworden. Er is gekeken naar hoeveel patiënten bijvoorbeeld pasteitjes hebben gegeten en hoeveel niet, in verhouding tot het aantal gasten dat niet ziek is geworden en wel of niet pasteitjes heeft gegeten. Dit levert een bepaalde odds ratio (OR) op.

formule2.JPG

De gegevens uit de 75 ingevulde vragenlijsten werden geanalyseerd door de afdeling epidemiologie van de GGD. Van deze groep kregen 20 mensen helemaal geen klachten  (controles). 35 mensen (cases) kregen specifieke klachten zoals buikpijn, buikkrampen en diarree op dag 1, 2 of 3 (Figuur 1) Dit past binnen de incubatietijd van besmetting met Salmonella.

figuur 1 1804.JPG

Figuur 1. Verloop van het aantal zieke gasten met maag-/darmklachten per dag.

Van de gerechten die deze 35 patiënten hadden gegeten waren 3 gerechten geassocieerd met een significant verhoogde OR: de taart een OR van 5,9 (betrouwbaarheidsinterval 1,7 – 20,5), de pasteitjes een OR van 4,8 (1,3 – 17,1) en de saotosoep een OR van 3,5 (1,1 – 11,3) (Tabel 2). Een klein aantal gasten werd ziek op dag 5, 6 of 7, wat ruim buiten de gemiddelde incubatietijd van een salmonellabesmetting valt.

De OR-berekening voor taart was alsvolgt

formule3.JPG

Tabel 2. Gasten die klachten kregen op dag 1, 2 of 3. Klachten: buikpijn + buikkramp + diarree (n = 35)

Discussie en conclusie

Op basis van het fecesonderzoek bij meerdere patiënten was de conclusie dat de gastro-enteritis bij de gasten was veroorzaakt door Salmonella. Met het onderzoek door de NVWA kon geen besmettingsbron of -route worden aangetoond. Omdat de odds ratio voor ziek worden na het eten van de taart, de pasteitjes en de saotosoep significant verhoogd was, waren die gerechten de mogelijke besmettingsbronnen. 83% van de 35 zieken had taart gegeten, 74% saotosoep en 54% pasteitjes. Met andere woorden: als we ervanuit gaan dat de pasteitjes de oorzaak waren geweest, dan was 54% van de patiënten hierdoor ziek geworden, als de taart de bron was geweest dan kon 83% van de patiënten verklaard worden.Het aantonen van een dosisresponsrelatie had kunnen bijdragen aan het vinden van de bron, maar de vragenlijst was hier niet op gericht.

Eén van de uitkomsten van de vragenlijst was dat een klein aantal gasten ziek werd op dag 5, 6 of 7, ruim na de gemiddelde incubatietijd van salmonellabesmetting. Dit zou op mens-op-mens-transmissie kunnen wijzen. Het is echter onwaarschijnlijk omdat de kans op transmissie van mens-op-mens onder normale hygiënische omstandigheden al zeer klein is en de meeste gasten na het feest geen contact meer met elkaar hadden.

Nadat de gasten de e-mail met link naar de onlinevragenlijst hadden gekregen constateerde de GGD dat de vragen niet van toepassing waren op de groep gasten die niets had gegeten. De lijst werd toen alsnog aangepast. Als zou blijken dat meerdere gasten met klachten niets hadden gegeten tijdens het huwelijksfeest, dan had dit kunnen wijzen op een andere besmettingsbron dan voedsel. Deze situatie kan de reden geweest zijn dat een aantal gasten de vragenlijst niet heeft ingevuld.

Ondanks uitgebreid onderzoek was het niet mogelijk om met zekerheid een bron van besmetting bij deze uitbraak aan te tonen; mogelijk omdat een deel van het genuttigde voedsel niet meer beschikbaar was voor onderzoek. Op basis van de uitkomsten van de vragenlijst komen de taart, de pasteitjes en de saotosoep naar voren als mogelijke bron. Wat daadwerkelijk de ‘ongenode gast’ was, kon niet met zekerheid worden vastgesteld.

Auteurs

L.M. de Ruijter-Peterse, A.E. van den Hazel, I.M. van Disseldorp, C. Hanning-Vooijs, GGD Hollands Midden

Correspondentie

lderuijter@ggdhm.nl

Literatuur

1. LCI-richtlijn Salmonellose   
2. Draaiboek Uitbraken van gastro-enteritis en voedselvergiftigingen
3. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. Boca Raton: CRC Press; 2017. p. 31-55

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 3, maart 2018