Vaccinatiecampagnes, wanneer wel, wanneer niet?

Nieuwe vaccinaties in het Rijksvaccinatieprogramma

Bij iedere uitbreiding van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) komt de vraag: hoe gaan we het organiseren? Wordt er gekozen voor een campagne-achtige setting in bijvoorbeeld sporthallen of wordt er aangesloten bij bestaande contactmomenten. De oplossing is simpel als het mogelijk is om aan te sluiten bij bestaande vaccinatiemomenten of als het vaccin opgenomen kan worden in een combinatievaccin. Voorbeelden van opname in een combinatievaccin zijn de vaccinaties tegen Haemophilus influenzae type b (HIb), meningokokken C, pneumokokken en hepatitis B. Er moest iets anders worden bedacht in 2006 voor de hepatitis B-vaccinatie van pasgeborenen van moeders die drager zijn en de bestaande structuur bood hiervoor uitkomst: namelijk via de reguliere zorg voor zwangere vrouwen en pasgeborenen door de verloskundige of gynaecoloog. De vaccinatiegraad is bijna 100%.

De achtergrondfoto bij dit artikel is gemaakt bij de introductie van de HPV-vaccinatie (humaan papillomavirus) in Nederland in 2009, maar zou evengoed kort geleden gemaakt kunnen zijn, want de manier waarop in Nederland HPV-vaccinaties aangeboden worden is nog steeds via speciaal georganiseerde campagnes. Het is (voor zover bekend) niet een evenement waarbij je een infectieziekte oploopt, maar juist een die een infectieziekte moet voorkomen.

Via campagnes of regulier

Het lijkt soms vanzelfsprekend om nieuwe vaccinaties via campagnes aan te bieden. Bij de introductie van meningokokken C-vaccinatie in 2002 werd een inhaalcampagne georganiseerd voor alle 1-18 jarigen, 11% had de prik zelf al gehaald bij de huisarts, 83% werd gevaccineerd tijdens de campagne. De vaccinatiegraad bleef hoog toen de prik vervolgens gecombineerd werd met de BMR (bof, mazelen, rodehond) op de leeftijd van 14 maanden. Toen bijna 10 jaar geleden besloten moest worden op welke manier de HPV-vaccinatie aangeboden zou worden, lag het voor de hand om dit via een campagne te doen. De opkomst bij groepsvaccinaties van 9-jarigen (DTP (difterie, tetanus, polio) en BMR) was immers altijd hoog geweest (ruim 90%) en ook de meningokokken C-vaccinatiecampagne in 2002 was een groot succes. Nederland is echter wel een uitzondering in vergelijking met andere landen, want de HPV-vaccinaties, worden daar over het algemeen individueel of op scholen aangeboden. (1) De HPV-vaccinatie begon in 2009 met een inhaalcampagne voor 13-16 jarige meisjes met een opkomst van rond de 50%, wat ook de opkomst bleef toen het een reguliere vaccinatie in het RVP werd.

De vraag hoe een nieuw vaccinatieaanbod georganiseerd moet worden zal in de toekomst regelmatig worden gesteld omdat er nieuwe vaccins aankomen, bijvoorbeeld voor adolescenten, zoals binnenkort de meningokokken ACWY-vaccinatie. Deze vaccinaties kunnen niet gegeven worden tijdens bestaande individuele contactmomenten op jeugdgezondheidszorglocaties.   

Afwegingen

Met de ervaring van de afgelopen decennia in het achterhoofd is het daarom belangrijk met enige afstand naar vaccinatiecampagnes te kijken: Wat zijn de afwegingen die een rol spelen bij de vraag of campagnes de juiste vorm zijn om vaccinaties in aan te bieden? Dit speelde al in de jaren 70 van de vorige eeuw. Eind jaren 60 was namelijk door de lidstaten van de WHO (World Health Organization) besloten om de uitroeiing van pokken te intensiveren door het organiseren van vaccinatiecampagnes in landen met een lage vaccinatiegraad tegen pokken. De uitroeiing van pokken was succesvol, maar het was een noodgreep dat voor dit succes geleund moest worden op vaccinatiecampagnes . Die noodgreep was nodig, omdat de infrastructuur in veel landen heel slecht was en als gevolg daarvan de vaccinatiegraad onder kinderen heel laag.

Hierna kwam de WHO met het Expanded Programme on Immunizations (EPI), een zeer succesvol meerjarig WHO-programma om de vaccinatiegraad onder kinderen wereldwijd omhoog te krijgen. Na 16 jaar was 80% van alle kinderen op de wereld gevaccineerd tegen difterie, kinkhoest en tetanus. In de handleiding voor uitvoerder van het EPI worden 4 overwegingen genoemd die van belang zijn bij de keuze al of niet een vaccinatie in de vorm van een campagne aan te bieden. (2) Die zijn nog steeds bruikbaar bij het maken van een keuze. Het gaat om:

1. het effect op de ziekte,
2. het bereik van de doelgroep,
3. de kosten en
4. de risico’s van vaccinatiecampagnes.

1. Effect op de ziekte

Het effect op de ziekte is de belangrijkste van de 4 afwegingen bij de keuze tussen een vaccinatiecampagne of vaccinatie op de reguliere manier (routinevaccinatie). Het grote voordeel van een vaccinatiecampagne is dat in korte tijd een grote groep immuun wordt. Bij ziekten die van mens-op-mens overdraagbaar zijn kan hierdoor veel sneller groepsbescherming (herd immunity) bereikt worden dan wanneer op de reguliere manier gevaccineerd wordt.

Er zijn 3 scenario’s waarbij het noodzakelijk is om een groep mensen snel te beschermen door middel van vaccinatie. (3)

• De eerste is bij een dreigende epidemie, zoals nu het geval is bij de vluchtelingen in Bangladesh waar een difterie- en mazelenepidemie dreigt en in 2009 wereldwijd tegen de Mexicaanse griep.
• Het tweede scenario is de invoering van een nieuwe vaccinatie tegen een bepaalde ziekte waarbij het belangrijk is om snel groepsbescherming te creëren. Een voorbeeld hiervan is het invoeren van de meningokokken C-vaccinatie in 2002, waarbij zowel individuele als groepsbescherming bereikt werden, omdat ook dragerschap van de meningokokkenbacterie door de vaccinatie werd voorkomen.
• Het derde scenario is de eliminatie van een ziekte waarbij een vaccinatiecampagne een aanvulling is op de routinevaccinatie. Voorbeelden hiervan zijn de National  Immunization Days (NID’s) in Pakistan en Afghanistan om polio uit te roeien.

2. Bereik van de doelgroep

Op de korte termijn worden meer mensen bereikt met vaccinatiecampagnes dan met routinevaccinaties. Op de lange termijn is dit echter omgekeerd. Dit heeft te maken met het feit dat er tijdens vaccinatiecampagnes een beperkt aantal tijdstippen is waarop men zich kan laten vaccineren. Bovendien is het aantal priklocaties beperkt waardoor mensen langer moeten reizen om er te komen. Dit kan deels ondervangen worden door meer vaccinatietijdstippen op meer locaties aan te bieden. Daarom worden er in de professionele richtlijn Uitvoering RVP 2018 bindende eisen gesteld aan de groepsvaccinaties en inhaalmomenten. Desalniettemin blijft de routinevaccinatie op locaties  waar doelgroepen toch al komen de beste manier om hen te bereiken en daarmee een hogere vaccinatiegraad

3. Kosten

In 1989 wees de EPI Manual er al op, en in een presentatie op de WHO EURO meeting in 2017 over efficiëntie in vaccinatieprogramma’s werd het nog eens benadrukt: uit het oogpunt van kosten kunnen vaccinaties het beste ingebouwd worden in een bestaande structuur, want  losse vaccinatiecampagnes zijn relatief duur. (4) Dit werd voor Nederland bevestigd in een recent onderzoek naar de uitvoeringskosten van de HPV-vaccinaties tijdens de vaccinatiecampagnes. (5) Die bleken per gegeven vaccinatie duurder te zijn dan vaccinatie op het consultatiebureau. De verklaring hiervoor is simpelweg dat vaccinatiecampagnes zich richten op één doel of ziekte en niet tegelijk benut worden voor andere doelen. De kosten worden daardoor ook niet gedeeld

4. Risico’s van vaccinatiecampagnes

De EPI manual zegt dit: ‘ A failed mass campaign is highly demoralizing, a success highly energizing.’  (2) De onmogelijkheid om tijdens een vaccinatiecampagne bij te sturen is een belangrijk minpunt. Als er weinig vragen zijn en een grote vraag naar het vaccin, zoals ten tijde van de meningokokkken C-campagne, is dit geen probleem. Dat ligt heel anders bij HPV, waar door publieke discussies juist heel veel vragen en twijfels geuit worden. Juist tijdens de HPV-vaccinatiecampagne zijn er weinig gelegenheden voor een persoonlijk gesprek met ouders voorafgaand aan de vaccinatie om vragen te beantwoorden. Ofschoon op consultatiebureaus nu het vaccinatieconsult voor ouders wordt ingevoerd, is er geen vergelijkbare oplossing voor het beantwoorden van vragen tijdens vaccinatiecampagnes, terwijl de behoefte dan veel groter lijkt te zijn.

Conclusie

Vaccinatiecampagnes hebben alleen zin als het belangrijk is om snel groepsbescherming te bereiken. In alle andere gevallen verdient het de voorkeur om de vaccinatie in te bedden in een bestaande structuur dichtbij de doelgroep, ook al vraagt dat enige creativiteit of investering. Dit geldt in het bijzonder voor adolescenten en de HPV-vaccinatie, maar is ook van belang voor toekomstige vaccinaties zoals die tegen meningokokken ACWY.

Auteur

H. van Vliet, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

hans.van.vliet@rivm.nl

Literatuur

1. Walling EB, Benzoni N, Dornfeld J, Bhandari R, Sisk BA, Garbutt J, Colditz G. Interventions to improve HPV vaccine uptake: a systematic review. Pediatrics 2016;138(1):e20153863.
2. EPI Essentials. A guide for program officers. 1989. 2nd edition.
3. Heymann DL, Aylward  RB. Mass Vaccination: When and Why. In: S.A. Plotkin (Ed.) Mass Vaccination: Global aspects – Progress and Obstacles. Current Topics in Microbiology and Immunology 304, 1-16; 2006.
4. European Regional Meeting of National Immunization Programme Managers (PMM). 24-26 October 2017, Budva, Montenegro. WHO 2017.
5. Bakker P, Drouven L, Brummelhuis K. Financieel onderzoek Rijksvaccinatieprogramma. Bureau HHM, Enschede, 19 april 2016.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 3, maart 2018