De LCI in 2017

Dagelijkse advisering en opschaling in 2017

In 2017 is de LCI 1615 keer geconsulteerd (zie figuur 1); dit is iets minder ten opzichte van het jaar 2016 (1666). De meeste vragen gingen, net als in voorgaande jaren, over rabiës (n=591; 36,6% van het totaal aantal vragen, zie tabel 1). Daarnaast werden veel vragen gesteld over vaccinaties tegen onder andere influenza, difterie, tetanus en polio, kinkhoest, pneumokokken, meningokokken en hepatitis B (n=125; 7,7%). De meeste vragen gingen over casuïstiek (84%), maar er werden ook vragen gesteld over richtlijnen (6%), beleid (9%) en onderzoek (1%).

ms 1841 figuur 1.jpg

Figuur 1. Het aantal gestelde vragen aan de LCI van 2008 tot en met 2017

Net als in voorgaande jaren werden de meeste vragen gesteld door GGD’en (figuur 2). Daarna volgden zorgprofessionals uit de tweede lijn (zoals microbiologen en infectiologen) en internationale organisaties zoals de World Health Organization (WHO) en het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Ook in 2017 was er steeg aantal vragen van alarmcentrales/repatriëringsorganisaties. Zij hebben vaak het eerste contact met de patiënt in het buitenland. Het aantal consultaties van huisartsen aan de LCI is stabiel. Tijdens het griepseizoen is de LCI voor huisartsen eerste aanspreekpunt als zij vragen hebben over de influenzavaccinatie die ieder najaar wordt aangeboden aan kwetsbare patiënten en ouderen. Overige vragen van huisartsen over infectieziekten worden doorgaans in de eigen regio aan de GGD gesteld of aan artsen in het regionale ziekenhuis.

ms 1841 figuur 2.jpg

Figuur 2. Het aandeel in de gestelde vragen (% van totaal) aan de LCI in 2015, 2016 en 2017 per type organisatie

Omdat de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) per 1 juni 2017 is opgeheven, is ook de helpdesk komen te vervallen. Er blijkt echter wel behoefte te zijn aan een helpdesk voor vragen over WIP-richtlijnen. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft daarom de LCI gevraagd om deze dienstverlening tijdelijk over te nemen. Vanaf september 2017 kreeg de LCI 68 uiteenlopende vragen over de WIP-richtlijnen. Verderop in dit artikel wordt verslag gedaan van de werkwijze en de diversiteit aan vragen die de LCI, samen met casuïstiek (n= 283) die het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV), in 2017 ontving.

Naast het geven van dagelijks advies is de LCI verantwoordelijk voor de coördinatie bij ingewikkelde infectieziekteproblematiek en voor het operationele crisismanagement tijdens een (dreigende) regio-overschrijdende uitbraak. In 2017 werden er 36 afstemmingsoverleggen (AO), 3 responsteams (RT),  5 deskundigenberaden (DB) en 1 expertmeeting georganiseerd.

• AO’s worden georganiseerd als er een signaal is (bijvoorbeeld verhoogde surveillance) of als er een risicobeoordeling moet worden gemaakt, waarbij het nog niet altijd nodig is om ook externe partijen te betrekken.
• Bij een RT wordt verwacht dat er langdurige inzet nodig is van diverse (in- en externe) partijen ten behoeve van de uitbraakbestrijding.
• Bij een DB is het de bedoeling dat er een advies over een bepaald onderwerp tot stand komt dat door diverse partijen ondersteund wordt en uiteindelijk leidt tot een advies aan het ministerie van VWS.

Meer informatie is te vinden in de folder Landelijke advisering bij infectieziektedreiging- en crisis: https://www.rivm.nl/documenten/folder-landelijke-advisering-bij-infectie...

Een belangrijk onderwerp in 2017 was de uitbraak van hepatitis A onder Mannen die Seks hebben met Mannen (MSM). Ook was er een kleinere hepatitis A-uitbraak gerelateerd aan bevroren rood fruit. Tegelijkertijd bleken er vaccintekorten voor zowel hepatitis A en hepatitis B. Alle onderwerpen werden besproken in 1 of meerdere AO’s. Vanwege een poliobesmettingsgeval bij een vaccinproductiefaciliteit werden RT’s georganiseerd (zie verderop in dit artikel). Begin 2017 kwam er een einde aan de in 2016 begonnen uitbraak van Salmonella Enteritis, maar volgde er meteen weer een andere landelijke salmonella-uitbraak ( S. Bovismorbificans, zie ook verderop). AO’s werden ook georganiseerd  ten behoeve van de risico-inschatting en maatregelen naar aanleiding van ratten met seoulvirus waarbij mensen besmet waren. Voor deze zoönose, alsmede voor brucellose, werden deskundigenberaden (DB-Z’s) georganiseerd. Ook werden DB’s georganiserd voor azolenresistente Aspergillus, meningokokken W en ESBL/CPE. Tenslotte werden AO’s georganiseerd over listeriose- en legionellacasuïstiek. Afhankelijk van het type overleg en besluit wordt de uitkomst gecommuniceerd via bijvoorbeeld een (lab)Inf@ct, een nieuwsbericht, een persbericht of een adviesbrief aan het ministerie.

Top 10-onderwerpen van LCI-consultaties

De meestgestelde vragen aan de LCI in 2017 gingen, net als in voorgaande jaren, over rabiës (n=519; 36,3%, zie tabel 1). De meeste vragen zijn afkomstig van GGD’en en van alarmcentrales en repatriëringsorganisaties. Een enkele keer belt een tropencentrum met de LCI. De vragen gaan bijna altijd over de indicatiestelling voor postexpositieprofylaxe voor het dure en schaarse middel humaan anti-rabiës immunoglobulinen (MARIG). In 2016 was er een flinke stijging van het aantal meldingen te zien (618), in 2017 ligt het aantal iets lager (591), maar nog steeds hoog ten opzichte van de afgelopen 10 jaar. In 2017 is de LCI een door ZonMW gesubsidieerd onderzoek gestart naar de determinanten van reizigers die blootgesteld worden aan potentieel rabide dieren tijdens hun vakantie. Deze determinanten zullen input vormen voor het rabiësprotocol van de LCR om personen die een verhoogd risico lopen gericht pre-expositieprofylaxe of voorlichting aan te bevelen. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met de LCR, LUMC, GGD Amsterdam, GGD regio Utrecht, GGD Hart voor Brabant en GGD West-Brabant . (3)

De vaccinatievragen (n=125) staan op de tweede plaats in de top 10. Twintig procent ging over influenzavaccinatie. Daarnaast werden vragen gesteld over vaccinatie tegen difterie, tetanus en polio (10%), hepatitis B (10%), kinkhoest (10%), pneumokokken (10%) en meningokokken ACWY (6%). De vragen over vaccinatie staan al 5 jaar in de top 3.

De derde plek wordt ingenomen door het onderwerp Mers-coronavirus (MERS-CoV).  Met name rondom de Hadj neemt het aantal vragen aan de LCI rond dit onderwerp toe. Een infectie met Mers-CoV bij een patiënt in een ziekenhuis moet gemeld worden. Zodra er een verdenking is van een patiënt, dient de behandelend arts contact op te nemen met de LCI zodat beoordeeld kan worden of de patiënt aan de casusdefinitie voldoet, waarna laboratoriumdiagnostiek ingezet kan worden. In 2017 is de diagnose bij niemand in Nederland bevestigd.

Op nummer 4 staat het onderwerp Zika. In 2016 was dit een nieuwkomer. In Brazilië werd een uitbraak ontdekt nadat er ongewone stijging bleek te zijn van het aantal pasgeboren baby’s met microcefalie en een gelijktijdige toename van het aantal patiënten met het syndroom van Guillain-Barré. In 2016 werden er 129 vragen aan de LCI gesteld en in 2017 daalde het aantal (n=42) doordat de uitbraak in Brazilië in omvang afnam en de afspraken voor Nederland rond diagnostiek en beleid meer bekend waren bij GGD’en en andere zorgprofessionals.

Opvallend in de top 10 is de terugkeer van de onderwerpen Mazelen op nummer 5 en Hepatitis A op nummer 7. Salmonella en Groep A-streptokokken zijn geheel nieuw in de top 10.

Mazelen stond voor het laatst in 2014 in de top 10 nadat in 2013 in Nederland een grote mazelenuitbraak was. (4)  Sinds 2017 is in diverse landen in Europa een toename te zien van het aantal patiënten met mazelen en daardoor werden in Nederland ook enkele importpatiënten met mazelen (of verdenking) gerapporteerd. Omdat mazelen zeer besmettelijk is en een nieuwe melding het begin van een uitbraak kan zijn, neemt de LCI bij een nieuwe mazelencasus altijd op korte termijn contact op met de GGD. Ook wordt aan de GGD gevraagd om met het regionaal laboratorium contact op te nemen zodat klinisch materiaal doorgestuurd wordt voor typering en clusteranalyse door het nationaal referentielaboratorium voor mazelen . In Nederland is dat ondergebracht bij het RIVM en het ErasmusMC.

Het aantal hepatitis A-vragen nam toe door de uitbraak onder MSM. (5,6) Ook werd er een uitbraak gemeld waarbij bevroren rood fruit als bron werd aangewezen. (7)Salmonella is geheel nieuw in de top 10, nadat in 2016 een verheffing te zien was van het aantal patiënten besmet met een specifiek type Salmonella enteritidis in Nederland en in Europa. Na intensieve samenwerking tussen NVWA, GGD, CIb, het ECDC en andere Europese overheidsinstanties en laboratoria, bleek de uitbraak terug te voeren naar Poolse eieren. (8)  De uitbraak was begin 2017 ten einde, maar werd meteen gevolgd door een verheffing van de Salmonella bovismorbificans, wat gerelateerd bleek aan ham. (9,10)Het aantal vragen over Groep A- streptokokken (GAS) nam toe en dat is ook terug te zien in het aantal meldingen van (meldingsplichtige) GAS-infecties dat het RIVM ontving : fasciitis necroticans, septische shock en puerperale sepsis [https://www.rivm.nl/groep-a-streptokokkeninfecties-gas]. De vragen die gesteld werden aan de LCI gingen voornamelijk over het beleid van antibioticaprofylaxe voor contacten.

Tabel 1. Overzicht top 10 consultatieonderwerpen in 2017 naast die van 2013-2016

Bijzondere casuïstiek

Wildpoliovirustype 2-besmetting in een vaccinproductiefaciliteit

Begin april 2017 is er een incident geweest bij een vaccinproductiefaciliteit. Twee volledig gevaccineerde medewerkers werden blootgesteld aan wildpoliovirustype 2 (WPV2), een poliovirustype dat wereldwijd uitgeroeid is. (11)  Conform het protocol werd meteen gestart met het monitoren van beide medewerkers door het afnemen en onderzoeken  van keel- en fecesmonsters.  Binnen een dag nadat bekend werd dat 1 van de medewerkers positief was voor WPV2. Er werd een responsteam gevormd om de vervolgstappen te bespreken. Dit responsteam bestond uit artsen infectieziektebestrijding van de LCI en GGD’en, een bedrijfsarts, een viroloog, een deskundige infectiepreventie, een epidemioloog, een beleidsadviseur, veiligheidsfunctionarissen van de productiefaciliteit en een communicatiespecialist.

Het responsteam was verantwoordelijk voor het maken van een gestructureerde inschatting van de volksgezondheidsrisico’s. Verder werden er afspraken gemaakt voor de verdere monitoring van de besmette medewerker en zijn contacten. Ook was het responsteam verantwoordelijk voor de meldingen en informatievoorziening aan media, zorgprofessionals en internationale contacten als de WHO en het ECDC, die op de hoogte gehouden wilden worden van de situatie.Binnen het responsteam vond afstemming plaats tussen de verschillende partijen en werd gezocht naar oplossingen voor problemen die zich voordeden in de praktijk. Zo moest er een balans worden gevonden tussen de strenge eisen die gesteld werden in het GAPIII-document van de WHO (12) waarin staat dat volledige inperking van WPV2 noodzakelijk is en er geen WPV2 in het milieu mag komen en de haalbaarheid en leefbaarheid voor de betrokken medewerker beschrijft.

De besmette medewerker werd in vrijwillige thuisisolatie geplaatst waarbij hij dagelijks contact had met de GGD. Om de verdere verspreiding van het poliovirus zo goed mogelijk in te perken werden zeer strikte hygiënemaatregelen opgelegd:  er werd een speciaal toilet geïnstalleerd, naar analogie met het Ebolaprotocol, om de besmette ontlasting apart af te kunnen voeren;  ook moest aan het einde van de isolatieperiode het huis compleet gedesinfecteerd met waterstofperoxidefogging.Tot 29 dagen na blootstelling kon WPV2 worden aangetoond in de feces van de besmette medewerker.

In totaal zijn er 7 overleggen georganiseerd door de LCI. Nadien heeft een evaluatie van het incident plaatsgevonden met alle betrokken partijen. Momenteel wordt gewerkt aan een mogelijke aanpassing van de meldingsplicht voor dergelijk incidenten met A-ziekten en aan een draaiboek voor incidenten met WPV.

Hygiëneadviezen

283 vragen hadden betrekking op hygiëne en werden beantwoord door de medewerkers van het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV)  van het RIVM/CIb, samen met deskundigen infectiepreventie-adviseurs (DI-a) die vanuit een aantal GGD’en bij de LCI zijn gedetacheerd. De meeste vragen werd gesteld door GGD-collega’s (n=157) en hadden betrekking op situaties die de GGD tegenkomt bij toezicht- en inspectietaken zoals tatoeage en piercing, sanitaire certificatie van schepen en bezoeken aan festivals en seksbedrijven. Veel  vragen gingen over de juiste wijze van desinfectie, waarover door met name de Nederlandse regels verwarring ontstaat. Ook had men vaak behoefte aan overleg over een hygiënerisicobeoordeling, bijvoorbeeld bij evenementen met een groot aantal bezoekers of bij een gecombineerde kappers/piercingstudio. Verder gingen de vragen over hygiëne in de zorg, in met name de thuiszorg, waar actuele hygiënerichtlijnen niet voorhanden zijn. Er werden meer vragen gesteld over mud  races, obstacle runs en evenementen met dieren.

Voor de beantwoording van die vragen maakt de LCHV ook gebruik van kennis bij collega’s binnen en buiten RIVM. Ook adviseerde het LCHV vaker terug aan deze collega’s over hygiënemaatregelen bij specifieke casuïstiek, evenals over maatregelen bij legionellapreventie.

ms 1841 foto 1.jpg

De LCHV, vlnr: Marloes Bongers, Leo van der Laan, Saskia Tejland, Hella Kok, Alvin Bartels, Janneke Broekhuijsen, Peter Molenaar, Petri Kuijlaars, Thijs Veenstra

De helpdesk voor hygiënevragen die voorheen door de WIP werden behandeld is in september 2017 bij de LCI ondergebracht. In de maanden die volgden werden 68 vragen gesteld. Voor de behandeling van die vragen werd gebruik gemaakt van kennis van een externe deskundige infectiepreventie en van kennis bij het LCHV. De meeste vragen (n=30) werden gesteld door deskundigen infectiepreventie en kwaliteits- en arbomedewerkers die zich bezighouden met het beleid dat op het gebied van infectiepreventie in de zorginstellingen wordt gevoerd. De overige vragen werden door verschillende andere professionals gesteld, regelmatig waren dat verpleegkundigen, maar varieert verder  van ok-assistenten tot laboratoriummedewerkers. De meeste vragen gingen over persoonlijke beschermingsmiddelen en persoonlijke hygiëne en over de interpretatie van de bestaande richtlijnen in specifieke situaties. Een vraag die gesteld werd ging bijvoorbeeld over het dragen van laboratoriumjassen door laboratoriumpersoneel tijdens prikrondes op een verpleegafdeling, en of een medewerker op de intensive care een elastische kous over hand en arm mag dragen. Verder werden veel vragen gesteld over reiniging en desinfectie. In veel gevallen werden deze vragen gesteld in relatie tot Bijzonder Resistente Micro-organismen. Ook waren er in relatie daarmee vragen over barrière en isolatie.

Deze helpdesk voor de intramurale zorg wordt voortgezet, in afwachting van ontwikkelingen ter opvolging van de WIP.

Wie staat u te woord als u de LCI consulteert?

Het LCI-responsteam bestaat uit 9 beleidsadviseurs (voorwachten) en 7 artsen infectieziektebestrijding (achterwachten) en 2 artsen in opleiding (tussenwachten).

Van maandag tot en met vrijdag van 8:30 tot 17:00 uur worden infectieziekteprofessionals door het LCI- secretariaat doorverbonden met de voorwacht. De voorwacht neemt de vraag of het signaal in behandeling, daarbij is het van belang dat er snel een zo compleet mogelijk beeld wordt verkregen van de situatie. De voorwacht gaat op zoek naar het antwoord en raadpleegt (nationale en internationale) richtlijnen, vergelijkbare casuïstiek en/of literatuur. Er wordt, zo nodig, overlegd met LCI-collega’s met een specifieke deskundigheid (huisarts, infectioloog, bedrijfsarts, arbeidshygiënist etc.) en/of deskundigen van andere centra binnen het CIb (Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten,  Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratoriumSurveillance, Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie, Immunologie van Infectieziekten en Vaccins). Ook worden experts buiten het RIVM/CIb of GGD’en die te maken hebben gehad met vergelijkbare casuïstiek, geconsulteerd. Uiteindelijk wordt het antwoord  besproken met de tussen- of achterwacht van het LCI-responsteam en pas daarna  wordt de vraagsteller teruggebeld om het antwoord te bespreken.

Alle vragen of signalen, dus ook e-mails of berichten die internationaal bij de LCI (als National Focal Point) terechtkomen, worden vastgelegd. Buiten kantoortijden is de LCI bereikbaar voor spoedoverleg, de vraagsteller wordt dan via de meldkamer in contact gebracht met de dienstdoende arts infectieziektebestrijding van de LCI. Zowel binnen als buiten kantoortijden is de LCI bereikbaar via 030-2747000.

Het voorwachtteam bestaat uit beleidsadviseurs met een verpleegkundige-, biomedische- of gezondheidswetenschappelijke achtergrond. Iedere adviseur heeft zijn/haar eigen aandachtsgebied(en), is inzetbaar voor de voorwachtdienst en voor het coördineren en organiseren van  afstemmingsoverleggen, deskundigenberaden of andere overleggen bij crises. Er wordt daarin samengewerkt met de artsen Maatschappij en Gezondheid, profiel Infectieziektebestrijding.

ms 1841 foto 2.jpg

Het responsteam, vlnr: Hans van den Kerkhof, Ton Oomen, Sabine Bantjes, Suzanne Kliffen, Marijke van Cooten, Helma Ruijs, Manon Haverkate, Margreet te Wierik, Madelief Mollers, Imke Schreuder, Peter Molenaar, Annemarie Meiberg, Corien Swaan, Rosa Joosten en Gini van Rijckevorsel.Niet op de foto: Aura Timen, Sabiena Feenstra, Willemijn Marsman, en de regionaal consulenten die het responsteam buiten kantooruren versterken: Ariene Rietveld, Peter Jacobs, Rob van Kessel en Toos Waegemaekers.

De auteurs danken Helma Ruijs, Erwin Duizer en Petri Kuijlaars voor het meelezen en bewerken van de bijzondere casuïstiek in dit artikel.

Auteurs

A.E. Meiberg, M.R. Haverkate, T.Veenstra, C.M. Swaan, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

annemarie.meiberg@rivm.nl

Literatuur

1. Haverkate MR, Jacobi A,Oomen T, Swaan CM. De LCI in 2016. Infectieziekten Bulletin 2017: 28(8);273-8
2. Haverkate MR, Mollers M, Swaan CM. De LCI in 2015. Infectieziekten Bulletin, 2016,26(10)
3. Zon Mw-project  Predictors of rabies exposure in travelers    
4. Woudenberg T, van Binnendijk RS, Sanders EA, Wallinga J, de Melker HE, Ruijs WL, Hahné SJ. Euro Surveillance. Large measles epidemic in the Netherlands, May 2013 to March 2014: changing epidemiology. 2017 Jan 19;22(3)
5. Freidl GS, Sonder GJ, Bovée LP, Friesema IH, van Rijckevorsel GG, Ruijs WL, van Schie F, Siedenburg EC, Yang JY, Vennema H. Hepatitis A outbreak among men who have sex with men (MSM) predominantly linked with the EuroPride, the Netherlands, July 2016 to February 2017. Euro Surveill. 2017 Feb 23;22(8). pii: 30468. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.8.30468.
6. Friesema IHM, Sonder GJB, Petrignani MFW, Meiberg AE, van Rijckevorsel GGC, Ruijs WLM, Vennema H. Hepatitis A onder MSM. Infectieziekten Bulletin, 2018, 29(10) 
7. Mollers M, Boxman ILA, Vennema H, Slegers-Fitz-James IA, Brandwagt D, Friesema IH, Batstra JS, Te Wierik MJM. Successful Use of Advertisement Pictures to Assist Recall in a Food-Borne Hepatitis A Outbreak in The Netherlands, 2017. Food Environ Virol. 2018 Sep;10(3):272-277. doi: 10.1007/s12560-018-9347-3. Epub 2018 May 4.
8. Pijnacker R, Tijsma ASL, Friesema IHM, Voort van der M, Nijs de R, Slegers-Fitz-James IA, Heck MEOC,  Kuiling S, Kerkhof van den JHCT, Leblanc JMJ, Franz E. Bronopsporing bij een langdurige internationale uitbraak van Salmonella Enteritidis. Infectieziekten Bulletin, 2017, 28(6): 181-187
9. Brandwagt D, Wijngaard van den C, Tulen AD, Mulder AC, Hofhuis A, Jacobs R, Heck M, Verbruggen A, Kerkhof van den H, Slegers-Fitz-James I, Mughini-Gras L, Franz E. Outbreak of Salmonella Bovismorbificans associated with the consumption of uncooked ham roducts, the Netherlands, 2016 to 2017. Euro Surveill. 2018;23(1):pii=17-00335.
10. W. van Pelt, M. van der Voort, M-J. Mangen, K. Veldman, B. Wit, E. Franz, M. Heck, R. Pijnacker, I. Friesema, L. Mughini-Gras. Salmonella in Nederland in 2017. Infectieziekten Bulletin, 2018, 29(7)
11. Duizer E, Ruijs WL, van der Weijden CP, Timen A. Response to a wild poliovirus type 2 (WPV2)-shedding event following accidental exposure to WPV2, the Netherlands, April 2017. Euro Surveill 2017; 22 (21): pii: 30542
12. WHO. WHO Global Action Plan to minimize poliovirus facility-associated risk after type-specific eradication of wild poliovirusses en sequential cessation of oral polio vaccine use. Geneva: WHO; 2015.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 11, december 2018