Gesignaleerd

Binnenlandse signalen

Beloop griepepidemie in Nederland (vervolg)

Deze winter is er in Nederland sprake van een langdurige griepepidemie. Het aantal patiënten met een griepachtig ziektebeeld (IAZ, influenza-achtig ziektebeeld) daalde in week 13 naar 65 per 100.000 inwoners. In week 10 waren er nog 166 patiënten per 100.000 inwoners. Week 13 was de zestiende week dat de incidentie van IAZ boven de epidemische grens van 51 per 100.000 ingeschreven patiënten lag. Hoewel influenzavirustype B (Yamagatalijn) tijdens het grootste deel van de epidemie dominant was, nam het aandeel influenzavirustype A gaandeweg het seizoen toe (Figuur 1). Ook in de influenzaviruspositieve monsters die naar het ErasmusMC waren opgestuurd en in de meldingen van de virologische weekstaten, was een verschuiving richting influenzavirustype A zichtbaar. De prevalentie van pneumonie, gemeld door de NIVEL-huisartsen, was hoog vergeleken met voorgaande jaren en het hoogst onder mensen ouder dan 65 jaar. De totale sterfte was hoog, voornamelijk onder patiënten in de leeftijdsgroep van 65 jaar en ouder. Verschillende media berichtten over grote drukte in de ziekenhuizen veroorzaakt door veel patiënten met griep en een tekort aan personeel waardoor operaties moesten worden uitgesteld. (Bronnen: RIVM, Nivel Zorgregistraties eerstelijn peilstations, Virologische weekstaten, CBS, ErasmusMC, Medisch contact, RIVM-sterftecijfers)

Gesignaleerd figuur 1 500px.jpg

Figuur 1. Incidentie van IAZ en laboratoriumuitslagen van monsters van patiënten met IAZ, Nederland, week 40 2017 – week 13 2018 

­Uitbraken met een panresistente Acinetobacter baumannii

Bij het Signaleringsoverleg Ziekenhuisinfecties en Antimicrobiële resistentie (SO-ZI/AMR) zijn 2 gerelateerde uitbraken gemeld veroorzaakt door een Acinetobacter baumannii, die resistent is tegen alle beschikbare antibiotica (panresistent), waaronder carbapenem en colistine. In juli werd een patiënt met brandwonden na repatriëring uit een conflictgebied in Afrika, in strikte isolatie opgenomen op de intensivecare-afdeling van een ziekenhuis in Nederland. Deze indexpatiënt bleek drager te zijn van een panresistente NDM-positieve Acinetobacter baumannii. Vanaf november 2017, toen de patiënt weer uit bed mocht zijn 3 andere patiënten na elkaar - in november, december en januari - besmet geraakt. De contactonderzoeken wezen uit dat er geen andere patiënten besmet zijn geraakt. Eén van de 3 besmette patiënten werd naar een ander ziekenhuis overgeplaatst. Hoewel dit ziekenhuis ingelicht was en de patiënt in strikte isolatie werd verpleegd, werden tenminste 6 andere patiënten besmet. Het ziekenhuis heeft daarop voor de afdelingen intensive care en medium care een opname- en uitplaatsingsstop ingesteld om de transmissie te stoppen.

Acinetobacter baumannii is vaak multiresistent en dus ongevoelig voor meerdere klassen antibiotica, waaronder carbapenems en veroorzaakt infecties bij mensen met een verminderde afweer. Ook veroorzaakt hij vaak ziekenhuisinfecties, met name op intensivecare-afdelingen. De laatste jaren wordt in een aantal Zuid- en Oost-Europese landen een sterke toename gezien van invasieve infecties door multiresistente Acinetobacter baumannii. Ook worden in >75% van de landen in de Europese Unie (EU) uitbraken, (inter-)regionale verspreidingen of zelfs endemische aanwezigheid in gezondheidszorginstellingen, gemeld. (Bronnen; SO-ZI/AMR, ECDC, CAESAR)

Aantal tuberculosepatiënten gedaald

In 2017 daalde het aantal tuberculosepatiënten in Nederland voor het eerst sinds de eerste registratie in 1950, onder de 800; 787 patiënten ten opzichte van 887 in 2016. De incidentie in 2017 was 4,6 per 100.000 inwoners. Van de 787 patiënten hadden 463 patiënten (59%) longtuberculose, waarvan 203 patiënten sputumpositieve longtuberculose, de meest besmettelijke vorm (open tuberculose). De overige 324 patiënten (41%) hadden extrapulmonale tuberculose. Net als voorgaande jaren was bijna driekwart van het aantal patiënten geboren in het buitenland. De meesten kwamen uit Eritrea (94), gevolgd door patiënten uit Marokko (73) en Somalië (58). Bij 11 patiënten was sprake van een ernstige vorm van resistentie tegen antibiotica (10 patiënten met een isoniazide- en rifampicineresistente bacterie en 1 patiënt met een rifampicineresistente bacterie). In 2017 werden 1.773 patiënten gemeld met latente tuberculose. (Bronnen: RIVM, KNCV Tuberculosefonds)

Psittacose onder bezoekers van een grote vogelbeurs

In Osiris zijn in maart 7 patiënten met psittacose gemeld door 6 GGD’en waarbij, naast het houden van vogels als hobby, een bezoek aan een grote vogelbeurs als mogelijke bron wordt genoemd. Op de beurs, die in februari gehouden werd, waren naar schatting 10.000 vogels en 7400 bezoekers en medewerkers. Er waren ook bezoekers uit o.a. België, Duitsland, Italië, Engeland, Frankrijk, Denemarken, Polen en Hongarije. De patiënten waren binnen 1-4 weken na de beurs ziek geworden. Dit is de incubatietijd van psittacose. 6 patiënten zijn in het ziekenhuis opgenomen. Bij alle 7 patiënten werd de diagnose gesteld met behulp van PCR. Van 5 patiënten is er een genotyperingsuitslag bekend: allen hadden genotype A. Alle 7 patiënten houden thuis vogels. De vogels van de 6 patiënten die de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) kon testen, waren negatief voor C. psittaci. De GGD en de NVWA gaan samen de organisatoren van de beurs benaderen om een inschatting te verkrijgen van de mogelijkheden voor preventieve maatregelen ter voorkoming zoönotische transmissie van C. psittaci, vooral ook voor een volgende vogelbeurs. (Bronnen: Osiris, NVWA, GGD)

Legionella pneumophila in tweede biologische afvalwaterzuivering

In het zuiden van Nederland is Legionella pneumophila serogroep 1 aangetoond in een biologische afvalwaterzuivering op een bedrijfsterrein. De traditionele biologische afvalwaterzuivering bij dit bedrijf werd in 2012 verbouwd naar een duurzame installatie met productie van biogas. In de beluchtingsvijver werden concentraties tot 80 miljoen KVE/L gevonden. Ook werd Legionella aangetoond in gezuiverd afvalwater dat via een lokaal stroompje op het oppervlaktewater wordt geloosd. De waterzuiveringsinstallatie werd om een de volgende redenen bemonsterd:

• uit de omgeving kwamen sinds 2013 meer meldingen van Legionella dan verwacht. In de periode van 2013 tot maart 2018 ging het om 56 patiënten, terwijl dit in de 5 voorgaande jaren (2008-2012) maar 11 patiënten waren. De stijging is groter dan de landelijk toename;
• in de periode 2013-2017 werd bij 7 van 17 patiënten, een identiek ST-type aangetoond (ST1646). Ook in 2018 is een patiënt gezien waarbij de typering op een ST1646 duidt. Het ST-type werd in 2016-2017 ook gevonden bij een cluster patiënten uit een nabijgelegen gemeente. Hier was een biologische waterzuiveringsinstallatie waarschijnlijk de besmettingsbron. Omdat de typering van de Legionella uit de waterisolaten van de waterzuivering overeenkomt met ST1646 , wordt deze waterzuivering beschouwd als waarschijnlijke besmettingsbron voor een deel van de patiënten in de regio.

Sommige patiënten met ST1646 wonen op enkele kilometers afstand van de installatie. Als de waterinstallatie inderdaad de bron van infectie is voor deze patiënten, duidt dit op een transmissie over een grotere afstand dan tot nog toe is beschreven in de literatuur. Als voorlopige maatregel heeft het bedrijf de beluchtingsbak afgedekt. De concentratie van Legionella in het oppervlaktewater zal nog nader worden onderzocht. De link tussen de 2 waterzuiveringen is nog niet duidelijk. Er is ook onderzoek ingezet naar andere biologische afvalwaterzuiveringsinstallaties als mogelijke bron voor legionelloseclusters in Nederland. (Bronnen: GGD, RIVM)

Buitenlandse signalen

Dengue-uitbraak op La Réunion

De Franse gezondheidsautoriteiten hebben een dengue-uitbraak op La Réunion gemeld, een eiland met 800.000 inwoners in de Indische Oceaan. Tussen begin januari en eind maart zijn 588 patiënten gemeld die de besmetting ter plaatse hadden opgelopen (Figuur 2). De meeste infecties zijn veroorzaakt door denguevirusserotype 2 (DENV-2), dat ook in 2016 op het eiland circuleerde. Het aantal patiënten in deze tijd van het jaar is voor het zuidelijk halfrond ongebruikelijk hoog en zorgelijk omdat het ‘muggenseizoen’ nog moet beginnen. Er worden maatregelen genomen waaronder intensievere surveillance en muggenbestrijding. De bevolking is verzocht om potentiële broedplaatsen, zoals oude autobanden, blikken, bloempotten en emmers waar water in kan blijven staan, op te ruimen. Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizersadvisering (LCR) adviseert alle reizigers naar La Réunion om beschermende middelen te gebruiken tegen muggensteken. (Bron: ECDC).

Gesignaleerd figuur 2 500px.jpg

Figuur 2. Aantal gemelde denguepatiënten, La Réunion, 2017 – 2018 (Bron: Santé Publique France) 

Mazelen in Portugal en Frankrijk

De Portugese gezondheidsautoriteiten hebben een uitbraak van mazelen gemeld. Het gaat om 62 patiënten bij wie de diagnose door laboratoriumonderzoek werd bevestigd. 36 van hen werken in een ziekenhuis in Porto. Eén van de patiënten is epidemiologisch gerelateerd aan een mazelenuitbraak die momenteel gaande is in Zuidwest-Frankrijk. Ook door andere EU-landen worden mazelenpatiënten gemeld. In januari 2018 werden 1073 patiënten gemeld, waarvan de meeste uit Griekenland (431), Frankrijk (231), Italië (168) en Roemenië (100). In regio’s grenzend aan de EU - de Balkan en Oekraïne -  zijn sinds januari 2018 respectievelijk 3442 en 6484 patiënten gemeld. Hiervan zijn 16 overleden. (Bronnen: ECDC, DGS, SPF)

Zeer resistente Neisseria gonorrhoeae in Groot-Brittannië

De Britse gezondheidsautoriteiten meldden 1 patiënt met een infectie veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae. Deze bacterie is zeer resistent tegen azitromycine (high-level resistance) en resistent tegen ceftriaxon. Azitromycine en ceftriaxon zijn in veel Europese landen belangrijke eerstelijnsantibiotica bij de behandeling van gonorroe. De patiënt meldde zich bij de sexual health service en had waarschijnlijk een maand eerder de infectie opgelopen via heteroseksueel contact in Zuidoost-Azië. De patiënt werd aanvankelijk behandeld met 1g ceftriaxon. Het N. gonorrhoeae-isolaat had een ceftriaxon MIC van 0.5 en een azitromycine MIC van >256 mg/L. De andere antibioticumgevoeligheidsbepalingen lieten alleen gevoeligheid zien voor spectinomycine zien. De patiënt werd hiermee in tweede instantie behandeld. Controle op curatie met behulp van NAAT op urine was negatief, maar de keelswab bleef positief. Herinfectie werd uitgesloten en de patiënt werd vervolgens op geleide van een gevoeligheidsbepaling (MIC 0.032 mg/L) met ertapenem behandeld. Contactonderzoek rond de patiënt werd ingezet maar heeft geen verdere verspreiding aangetoond.

In Nederland is ceftriaxon de eerste keuze voor behandeling van gonorroe. Tot nu toe is in Nederland geen ceftriaxonresistentie gerapporteerd. Wel laat de surveillance van de Centra voor Seksuele Gezondheid zien dat van alle N. gonorrhoeae waarbij in 2017 gevoeligheidsbepalingen werden uitgevoerd, 15% resistent was tegen azitromycine, waarvan 0,2% zeer resistent (MIC >256 mg/L). In 2012 was slechts 6% resistent tegen azitromycine. Dit signaal benadrukt de noodzaak voor het afnemen van kweken voor antibioticumgevoeligheidsbepalingen bij patiënten met gonorroe. (Bronnen: ECDC, PHE, GRAS)

Acute encefalitis door bornavirusinfectie na orgaantransplantatie in Duitsland

De Duitse gezondheidsautoriteiten hebben in de periode 2011-2013 4 patiënten gemeld met acute encefalitis, veroorzaakt door het bornavirustype 1 (BoDV-1); 3 van hen zijn overleden. 3 van de 4 patiënten werden ziek toen zij behandeld werden met immunosuppressiva nadat bij hen organen, afkomstig van 1 donor, waren getransplanteerd. Deze donor had geen neurologische klachten bij overlijden. Alhoewel de bron van infectie van de vierde patiënt niet is gevonden, was het wel duidelijk dat deze besmetting niet gerelateerd was aan de andere 3. Het BoDV-1-genoom en antigeen in de 3 patiënten werd aangetoond met een specifieke RT-qPCR, nieuwegeneratiesequencing, immunohistochemie en met in situ hybridisatie.

Het zoönotisch potentieel van bornavirustype 1 is sinds jaren onderwerp van discussie en onderzoek. Het is nu de eerste keer dat is vastgesteld dat dit bornavirustype ernstige ziekte bij mensen kan veroorzaken. Eerder werd wel beschreven hoe Variegated Squirrel Bornavirustype 1 (VSBV-1) in eekhoorns, encephalitis veroorzaakte bij eekhoornfokkers in Duitsland. Bornavirus heeft in het verleden vooral bij paarden en schapen tot ziekte geleid. Vooral in Zuid-Duitsland en Centraal-Europa is de incidentie van BoDV-1 onder dieren verhoogd. De veldspitsmuis (Crocidura leucodon) wordt verondersteld het natuurlijk reservoir van BoDV-1 te zijn. Alhoewel deze muis voorkomt  in Oost- en Zuid-Nederland is het voorkomen van BoDV-1 in dier en mens in Nederland vooralsnog onbekend.  Diagnostiek op experimentele basis kan voor zowel BoDV-1 als VSBV-1 worden aangevraagd bij de afdeling Virologie van het ErasmusMC. (Bronnen: RKI, ECDC).

Auteur

T. Leenstra, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

Tjalling.Leenstra@rivm.nl