Zwangerschap en de ziekte van Chagas

Triatoma protracta

Een verloskundige had in mei 2017 een cliënt van Braziliaanse afkomst in de praktijk, die sinds een paar maanden in Nederland woonde. De zwangere vrouw gaf aan dat in Brazilië, vrouwen tijdens de zwangerschap routinematig wordt gescreend op de ziekte van Chagas. Zij wilde dit ook in Nederland laten doen. De verloskundige wilde van de GGD weten of dit noodzakelijk is, wat deze screening inhoudt en waar die wordt uitgevoerd. Een LCI-richtlijn over dit onderwerp ontbreekt en daarom beschrijven we hieronder wat de ziekte van Chagas is en wat screening naar de ziekte bij zwangere vrouwen inhoudt.

Ziekte van Chagas

Kliniek

De ziekte van Chagas is een ziekte die wordt veroorzaakt door de parasiet Trypanosoma cruzi (Afbeelding 1). Hij kan worden overgedragen via roofwantsen, gecontamineerd sap of via bloed van geïnfecteerde personen. De klinische presentatie van de ziekte van Chagas is onder te verdelen in 2 fasen:

  • De acute fase verloopt bij de meeste patiënten asymptomatisch en duurt 4 – 8 weken. (1) Deze fase kenmerkt zich door een hoge parasitaemie. Symptomen in de acute fase zijn koorts, een lokale ontstekingsreactie bij een beet van een roofwants (een rode zwelling rondom het oog en op het ooglid wordt ‘het teken van Romaña’ genoemd), lymfadenopathie en hepatosplenomegalie. In zeldzame gevallen verloopt een acute infectie ernstig met cardiale en neurologische symptomen. (2) Na circa 90 dagen daalt het aantal parasieten in het perifere bloed en blijft de parasiet voornamelijk intracellulair aanwezig in glad spierweefsel, hartweefsel en gastro-intestinaalweefsel aanwezig. (1)
  • Als patiënten niet behandeld worden, komen ze hierna in de chronische fase, waarbij op termijn met name cardiale en gastro-intestinale complicaties kunnen ontstaan. (3) Cardiale afwijkingen worden hierbij het meest gezien. Orgaanschade met bijbehorende klachten ontstaat bij 30 tot 40% van de geïnfecteerde patiënten, 10 tot 30 jaar na het moment van de acute infectie. (1) Re-activatie van de infectie in de chronische fase door immunosuppressie is mogelijk. Schade in de weefsels wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de parasiet zelf en de ontstekingsreactie van het lichaam op de parasiet. (1)

Afbeelding 1. Trypanosoma Cruzi op dikkedruppelpreparaat gekleurd met Giemsakleuring (Bron: CDC)

Een congenitale T. cruzi-infectie bij een pasgeboren baby verloopt vaak asymptomatisch. Als er wel symptomen zijn, dan zijn deze vaak aspecifiek. Myocarditis of meningo-encephalitis zijn ernstige complicaties van een congenitale infectie, maar worden slechts zelden gezien.(4) De complicaties van congenitale infectie - met name cardiale en/of gastro-intestinale afwijkingen - worden meestal pas later in het leven als zodanig herkend en zijn dan over het algemeen onomkeerbaar

Transmissieroutes

Trypanosoma cruzi wordt overgedragen via roofwantsen (triatomine) ook kissing bugs genoemd, die in Latijns-Amerika voorkomen (Figuur 2). (5) Deze roofwantsen voeden zich onder andere met bloed van ratten, gordeldieren, andere kleine zoogdieren en mensen. Zij kunnen allemaal een reservoir zijn voor de T. cruzi-parasiet. De roofwantsen bijten voornamelijk ’s nachts.(6) Ze zuigen bloed op en tegelijkertijd lozen ze met T.cruzi besmette ontlasting. De ontlasting van de wants komt zo in de buurt van de bijtplek op de huid. Als men hierna over de jeukende plek wrijft, kan de besmette ontlasting tot een infectie leiden. De besmette ontlasting kan, indien vermengd met voedsel of vruchtensap en andere dranken, gastro-intestinale infecties bij mensen veroorzaken. Deze infecties kunnen een ernstig beloop hebben. (1)

 

 

Figuur 2. Verspreiding van roofwantsen in Latijns-Amerika. (Bron: Gourbière et al. Genetics and evolution of triatomines: From phylogeny to vector control. Heredity (Edinb). 2012 Mar;108(3):190-202)

Andere belangrijke transmissieroutes zonder betrokkenheid van vectoren, zijn via bloedtransfusies en orgaantransplantaties en het doorgeven van T. cruzi van een moeder aan haar ongeboren kind. Dit laatste kan een congenitale infectie van T. cruzi bij het kind tot gevolg hebben. Bij zwangere vrouwen die geïnfecteerd zijn met T. cruzi vindt bij ongeveer 4,7% (range 3,9-5,6%) transmissie naar het kind plaats, waarbij de transmissie in endemische landen mogelijk hoger ligt dan in niet-endemische landen (5% versus 2,7%). Dit heeft waarschijnlijk te maken met de aanwezigheid van meerdere subtypen van de parasiet in endemische landen. Sommige subtypen zijn makkelijker verticaal over te dragen. (1)

Na infectie vermenigvuldigt de parasiet zich intracellulair in het menselijk lichaam. Na het volwassen worden van de parasieten, barsten de geïnfecteerde cellen open en komen de parasieten in de bloedcirculatie terecht. Roofwantsen nemen met een volgend bloedmaal bij een geïnfecteerd persoon de parasieten op en kunnen weer nieuwe personen infecteren. (1)

Epidemiologie

De ziekte van Chagas is endemisch in 21 Latijns-Amerikaanse landen, van het zuiden van de Verenigde Staten tot het noorden van Argentinië en Chili. Naar schatting zijn wereldwijd 8 miljoen mensen geïnfecteerd met T. cruzi (en hebben dus de ziekte van Chagas), waarvan naar schatting 2 miljoen vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Het vóórkomen van de ziekte van Chagas varieert sterk per land en per regio. De hoogste prevalentie wordt gevonden in de armste gebieden van Bolivia, Argentinië en Mexico. (7) In Brazilië is het aantal patiënten echter ook niet onaanzienlijk met in 2015, naar schatting, 119.000 vrouwen met de ziekte van Chagas in de leeftijdsgroep van 15 tot 44 jaar. De seroprevalentie in Brazilië is gemiddeld 0,03% met sterke verschillen tussen de regio’s (8).

Het vóórkomen van de ziekte van Chagas is sterk verbonden aan de aanwezigheid van vectoren voor de infectie en contact van deze vectoren met de mens. Van oudsher vonden de meeste infecties plaats op het platteland waar de roofwantsen veel voorkwamen in slecht onderhouden of slecht geïsoleerde huizen, met spleten of gaten in de daken en muren, en met palmbladen als dakbedekking.

De afgelopen jaren hebben er grote verschuivingen plaatsgevonden in de epidemiologie van de ziekte, met name door een afname van het aantal met T. cruzi geïnfecteerde mensen. Dit is het effect van langlopende beheersprogramma’s in meerdere Zuid-Amerikaanse landen, die gericht zijn op bestrijding van de roofwantsen op het platteland, betere huisvesting en het systematisch screenen van bloeddonoren op een infectie met T. cruzi. Echter, de migratie van patiënten die geïnfecteerd zijn met T. cruzi uit Latijns-Amerikaanse landen naar andere, niet-endemische gebieden, heeft ertoe geleid dat de ziekte van Chagas nu ook in andere landen bij grotere groepen mensen gezien wordt. In de Verenigde Staten verblijven naar schatting 300.000 en in Europa 80.000 – 120.000 migranten uit Latijns-Amerika met de ziekte van Chagas. (7) De prevalentie van de ziekte van Chagas onder Latijns-Amerikaanse migranten in Europa is naar schatting 4,2% (95% CI 2,2-5,6), met de hoogste prevalenties bij migranten uit Bolivia (18,1%) en Paraguay (5,5%). (1) In Europa zijn in Spanje de meeste immigranten met de ziekte van Chagas, naar schatting 42.000, waarvan 25.000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd. (9)

In Nederland is de grootste migrantengroep afkomstig uit Latijns-Amerika van Surinaamse afkomst. Het is onbekend wat de prevalentie van de ziekte van Chagas onder de Surinaamse bevolking is. In een publicatie van de Pan American Health Organization (PAHO) uit 2006 wordt de prevalentie in Suriname op 1,3% geschat (10) maar waarschijnlijk is de werkelijke prevalentie lager. (2) De prevalentie in de binnenlanden wordt op 0,7% geschat, en langs de kust van Suriname op nagenoeg 0%.Het totaal aantal seropositieve mensen in Nederland, gebaseerd op het aantal migranten uit Latijns-Amerika, werd in 2011 geschat op 726. In het Amsterdam Medisch Centrum wordt jaarlijks ongeveer 1 nieuwe patiënt met de ziekte van Chagas gediagnosticeerd. (2, 11)

In tegenstelling tot Latijns-Amerikaanse landen is er in Europa geen natuurlijke vector voor transmissie van T. cruzi naar de mens, de roofwants komt hier namelijk niet voor, de ziekte kan dan ook niet endemisch worden.

Diagnostiek

In de acute fase van de infectie is de parasitaemie hoog. Met microscopisch onderzoek kan de parasiet in het bloed aangetoond worden. Het DNA van de parasiet kan worden aangetoond met een PCR-test (polymerase chain reaction). In de hierop volgende chronische fase van de ziekte is de parasitaemie zeer laag. De sensitiviteit van microscopie is dan ontoereikend. De PCR kan positief zijn, maar is regelmatig ook negatief. De hoeksteen van de diagnostiek voor de chronische fase van de ziekte van Chagas is het gebruik van serologie, waarbij specifieke IgG-antistoffen tegen T. cruzi aangetoond worden. Een positieve uitslag wordt gebaseerd op IgG tegen verschillende T.cruzi-antigenen, aangetoond met tenminste 2 serologische testen met verschillende antigenen. (1) De duur totdat serologie negatief wordt na infectie is proportioneel aan de duur van infectie. Bij een chronische infectie van tientallen jaren, kan het dus tientallen jaren duren voordat serologie negatief wordt na behandeling. (12)

Therapie

Voor de therapie van de ziekte van Chagas zijn 2 geneesmiddelen in gebruik: benznidazol en nifortimox.  Beide antiparasitaire middelen zijn in Nederland niet geregistreerd en alleen verkrijgbaar via de WHO of de Braziliaanse overheid. (2) In de acute fase van de infectie en bij pasgeboren congenitaal geïnfecteerde kinderen (zie onder) heeft deze therapie een effectiviteit tot 100%. Medicamenteuze behandeling van patiënten met chronische Chagas is minder effectief met een effectiviteit variërend van 60% – 93% bij kinderen jonger dan 14 jaar, tot 2 – 40% bij volwassenen. (1) 

Onderzoek naar de ziekte van Chagas bij zwangere vrouwen en pasgeboren baby’s

De belangrijkste reden voor het uitvoeren van screening op Chagas bij zwangere vrouwen in landen waar de ziekte endemisch is, is het voorkómen van een chronische infectie bij het kind. De onomkeerbare cardiale en/of gastro-intestinale afwijkingen op latere leeftijd geven veel ziektelast over een lange periode. Daarnaast is behandeling effectiever naarmate de leeftijd op het moment van infectie, lager is. (1) Ook geeft behandeling op lagere leeftijd minder bijwerkingen dan behandeling op hogere leeftijd. (4) Als een zwangere vrouw gediagnosticeerd wordt met de ziekte van Chagas, is het advies om onderzoek te doen bij eventuele andere kinderen in het gezin, waardoor ook voor hen vroegtijdige en veelal effectieve behandeling mogelijk wordt.

Wanneer bij een zwangere vrouw serologisch wordt vastgesteld dat zij de ziekte van Chagas heeft, moet bij het kind na de geboorte onderzocht worden of er verticale transmissie van de parasiet heeft plaatsgevonden. Een recent voorstel voor diagnostische follow-up na de geboorte (4) bestaat uit het testen van het bloed van het kind 1 maand na de geboorte met microscopie en PCR op T. cruzi. Na 9 en eventueel 12 maanden, wordt serologisch onderzoek op Chagas uitgevoerd. Als na 9 en/of 12 maanden geen antistoffen tegen T. cruzi meer gevonden worden, heeft het kind zeker geen congenitale Chagas. In het eerste levensjaar kunnen nog maternale antistoffen in het bloed aanwezig zijn. Als microscopie, PCR en/of serologisch onderzoek positief zijn, is er sprake van een congenitale infectie. In dit geval wordt dan ook meteen gestart met behandeling. In sommige gevallen is dit dus na 12 maanden, als zeker is dat maternale antistoffen verdwenen zijn.    

Screeningsprogramma’s naar de ziekte van Chagas bij zwangere vrouwen in Latijns-Amerika en Europa

In Latijns-Amerikaanse landen waar de ziekte endemisch voorkomt, wordt door de overheid screening naar de ziekte van Chagas aangeboden aan alle zwangere vrouwen.In sommige Europese landen, zoals Italië, Spanje en Zwitserland waar veel immigranten uit Latijns-Amerika komen, zijn sinds de jaren ’90 van de vorige eeuw voor zwangere vrouwen uit risicogebieden ook screeningsprogramma’s naar de ziekte van Chagas gestart. (4, 7) In Spanje werden in screeningsprogramma’s bij zwangere vrouwen van Latijns-Amerikaanse origine, seroprevalenties voor de ziekte van Chagas gevonden variërend van 3% tot 16% (3), en een verticale transmissie naar het kind van 7%. (4) De hoogste prevalenties werden gevonden bij zwangere vrouwen van Boliviaanse origine. (7) In de Europese landen waar screening plaats vindt, is het programma vaak niet landelijk dekkend en wordt het uitgevoerd in enkele grote centra.

Antwoord op de vraag van de verloskundige

De verloskundige is door de GGD geadviseerd om het bloed van de zwangere vrouw serologisch te laten testen op T. cruzi-antistoffen. In Brazilië is de seroprevalentie gemiddeld 0,03% (8), maar in sommige delen van het land, en afhankelijk van leeftijd is dit hoger. Aangezien de kans op transmissie naar het kind bij seropositiviteit van de moeder ongeveer 5% is, is de kans op besmetting in dit geval klein. Gezien het potentiële gevaar voor het kind adviseerde de GGD desondanks aan de verloskundige om de moeder te laten testen op specifieke antistoffen voor de ziekte van Chagas. De zwangere vrouw was negatief voor T.Cruzi-antistoffen.

De diagnostische interventie is relatief eenvoudig, goedkoop, schept meer duidelijkheid (en geruststelling) naar de zwangere vrouw en er is een handelingsperspectief bij dragerschap. Verloskundigen worden daarom geadviseerd om bij zwangere vrouwen die geboren en/of meerdere jaren gewoond hebben in Latijns Amerika, de ziekte van Chagas te benoemen. Mogelijk heeft de zwangere vrouw zelf al ervan gehoord of vragen erover. De GGD is bereikbaar voor advies. Afhankelijk van het land van herkomst of het specifieke gebied en ongerustheid bij de zwangere vrouw, kan het advies zijn om screening voor de ziekte van Chagas in te zetten.

Een LCI-richtlijn (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding/RIVM) over deze ziekte bestaat vooralsnog niet. Gezien de grotere migratiestromen in Europa vanuit Latijns-Amerika in de afgelopen decennia, wordt kennis over dit ziektebeeld wel relevanter en zijn voornamelijk heldere criteria over screeningsbeleid bij zwangere vrouwen, wenselijk.

In Nederland is het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van patiënten met de ziekte van Chagas. Voor diagnostiek wordt naar dit laboratorium verwezen.

Auteurs

A.D. Hintaran1, J. Pattipeilohy1, E.Fanoy1,4, T. Kortbeek2, T. van Gool3

  1. GGD regio Utrecht
  2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
  3. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  4. GGD Rotterdam-Rijnmond

Correspondentie

phintaran@ggdru.nl

Literatuur

  1.  Perez-Molina JA, Molina I. Chagas disease. Lancet (London, England). 2017.
  2.  Bart A, Hodiamont CJ, Grobusch MP, van den Brink RB, Smout AJ, van Gool T. [Chagas disease in the Netherlands: an estimate of the number of patients]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3170.
  3.  Antinori S, Galimberti L, Bianco R, Grande R, Galli M, Corbellino M. Chagas disease in Europe: A review for the internist in the globalized world. European journal of internal medicine. 2017.
  4.  Abras A, Munoz C, Ballart C, Berenguer P, Llovet T, Herrero M, et al. Towards a New Strategy for Diagnosis of Congenital Trypanosoma cruzi Infection. Journal of clinical microbiology. 2017;55(5):1396-407.
  5.  Gourbiere S, Dorn P, Tripet F, Dumonteil E. Genetics and evolution of triatomines: from phylogeny to vector control. Heredity. 2012;108(3):190-202.
  6.  Rozendaal JA. Chapter 3 Triatomine bugs.  Vector control: methods for use by individuals and communities: WHO Library Cataloguing in Publication Data; 1997.
  7.  Soriano-Arandes A, Angheben A, Serre-Delcor N, Trevino-Maruri B, Gomez IPJ, Jackson Y. Control and management of congenital Chagas disease in Europe and other non-endemic countries: current policies and practices. Tropical medicine & international health : TM & IH. 2016;21(5):590-6.
  8.  Chagas disease in Latin America: an epidemiological update based on 2010 estimates. Releve epidemiologique hebdomadaire. 2015;90(6):33-43.
  9.  Perez-Molina JA, Perez AM, Norman FF, Monge-Maillo B, Lopez-Velez R. Old and new challenges in Chagas disease. The Lancet Infectious diseases. 2015;15(11):1347-56.
  10.  Jannin J, Salvatella R. Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Américas. Montevideo, Uruguay. : Organización Panemericana de la Salud 2006  Contract No.: OPS/HDM/CD/425-06.
  11.  Bart A, Hodiamont C, Grobusch M, Brink Rvd, Smout A, Gool Tv. De ziekte van Chagas in Nederland: een schatting van het aantal patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(A3170).
  12.  Fabbro DL, Danesi E, Olivera V, Codebo MO, Denner S, Heredia C, et al. Trypanocide treatment of women infected with Trypanosoma cruzi and its effect on preventing congenital Chagas. PLoS neglected tropical diseases. 2014;8(11):e3312.

 

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 4, april 2018