Gesignaleerd

Binnenlandse signalen

Griepepidemie na achttien weken ten einde

De langdurige griepepidemie in Nederland is officieel ten einde. De incidentie van influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) was 24 per 100.000 inwoners in week 17, 2018, en daarmee voor de tweede week onder de epidemische drempel van 51 patiënten met IAZ per 100.000 inwoners. De griepepidemie 18 weken heeft geduurd: van 11 december 2017 tot en met 15 april 2018 (Figuur 1). Wel wordt sporadisch nog steeds influenzavirus gedetecteerd. Aan het begin van de epidemie was influenzavirus type B (Yamagatalijn) dominant. Later in de epidemie werden vaker influenzavirustypen A(H3N2) en A(H1N1)pdm09 gedetecteerd.

Gesignaleerd fig 1.jpg

Figuur 1. Incidentie van IAZ en laboratoriumuitslagen van monsters van patiënten met IAZ, Nederland, week 40 2017 – week 17 2018 (Bron: Nivel/RIVM)

Verschillende media berichtten tijdens de epidemie over grote drukte in de ziekenhuizen. Omdat er veel patiënten met griep waren en een tekort aan personeel, moesten soms geplande operaties worden uitgesteld. Ook waren er tijdens de epidemie meer patiënten met een pneumonie en was de totale sterfte, vooral onder mensen van 65 jaar en ouder, verhoogd. De cumulatieve totale sterfte tijdens de epidemie was hoog met een oversterfte van ruim 9.000 personen.  Dit aantal was hoger dan in de 8 voorgaande seizoenen: van 2009/2010 tot en met 2016/2017 lag de oversterfte tussen 0 en 8.500 tijdens de griepepidemie. Het is bekend dat griep een rol kan spelen bij oversterfte, maar er kunnen ook andere factoren een rol spelen. (Bronnen: RIVM, Sterftemonitoring, Nivel, ErasmusMC, CBS)

Toename invasieve meningokokkenziekte door serogroep W (vervolg)

Sinds 2015 is er in Nederland een toename van het aantal patiënten met meningokokkenziekte veroorzaakt door serotype W. Van oktober 2015 tot en met mei 2018 werden er 198 patiënten gerapporteerd (9 in 2015, 50 in 2016, 80 in 2017 en 59 tot en met mei 2018). Vóór 2015 waren er gemiddeld 4 patiënten per jaar met meningokokkenziekte serogroep W (incidentie: 0,03 per 100.000 personen per jaar). De incidentie is gestegen naar 0,47 per 100.000 personen in 2017 (Figuur 2).

Gesignaleerd fig 2.jpg

Figuur 2. Aantal patiënten en incidentie per 100.000 personen van meningokokkenziekte serogroep W van 2004 tot en met mei 2018. Op basis van melddatum aan het Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis (AMC/RIVM) 

Er is recent veel media aandacht geweest voor deze toename. De ziekte komt het meest voor bij kinderen jonger dan 5 jaar, adolescenten, jongvolwassenen en mensen van 65 jaar of ouder. De patiënten wonen verspreid over Nederland. Er zijn geen gezinsleden of andere contactpersonen in de omgeving van een patiënt met meningokokkenziekte serogroep W, ziek geworden. Vanwege de toename van meningokokkenziekte serogroep W is vanaf 1 mei 2018 de MenC-vaccinatie op 14 maanden vervangen door een vaccinatie met het quadrivalente conjugaatmeningokokkenvaccin tegen groep A, C, W en Y. Per 1 oktober 2018 wordt deze vaccinatie ook aangeboden aan alle tieners die dit jaar tussen 1 mei en 31 december 14 jaar worden. Vaccineren van tieners is het meest effectief om verspreiding van meningokokken W tegen te gaan, omdat bij hen het dragerschap het hoogst is. Er is momenteel beperkt MenACWY-vaccin beschikbaar op de vrije markt. Vaccins voor het RVP worden apart ingekocht. Bronnen: RIVM, Eurosurveillance. 

Toename Eritrese minderjarige vluchtelingen met tuberculose

In 2018 werd tot en met 13 juni bij de eerste screening van asielzoekers door GGD Groningen opvallend veel tuberculose gevonden onder alleenstaande minderjarige vluchtelingen uit Eritrea: bij 16 (allen geboren in 2001-’03) en bij 1 elders in het land (totaal 17). In de eerste 5 maanden van dit jaar werd bij 13 van de 350 (3,7%)  AMV'ers uit Eritrea tuberculose vastgesteld. Dat is veel hoger dan in dezelfde periode in 2017 (0,9%), en ongekend hoog in de tuberculosebestrijding. Naast hun gemeenschappelijke land van herkomst, is hun reisroute naar Nederland een overeenkomstige factor: via Libië, waar ze vaak vele maanden en met honderden andere mensen in slechte omstandigheden in loodsen en dergelijke verbleven.Tot nu toe is bij 7 van de 17 Eritrese alleenstaande jongeren de pulmonale tuberculose met kweek bevestigd. De variable number of tandem repeats (VNTR) typering van deze 7 patiënten vallen in al bekende VNTR clusters in Nederland. Vier isolaten in een zeer groot VNTR cluster (>100 patiënten/isolaten). De andere, 2 isolaten en 1 isolaat, vallen in twee kleinere VNTR clusters. Er zijn dus meerdere bronnen geweest die de infecties veroorzaakt hebben.Na overleg met diverse deskundigen/organisaties is besloten om de Eritrese AMV'ers die dit jaar in Nederland zijn gekomen, op latente tuberculose-infectie te onderzoeken en preventief te behandelen indien geïnfecteerd. De GGD Groningen zal dit coördineren en afdelingen tuberculosebestrijding van GGD'en informeren over de personen die opgeroepen moeten worden. De GGD Groningen zal ook de opkomst en opbrengst van deze interventie evalueren, alsmede eventueel ervaren knelpunten in de uitvoering. Asielzoekers worden bij aankomst in Nederland opgevangen in het asielzoekerscentrum in Ter Apel. Daar worden zij op tuberculose gescreend door GGD Groningen. Na de binnenkomstscreening worden zij op andere plaatsen in Nederland ondergebracht Asielzoekers met tuberculose worden met tuberculosemedicatie behandeld. De landelijke tuberculosesurveillance laat een dalende trend zien van tuberculose onder asielzoekers (ongeacht leeftijd en land van herkomst), na een eerdere toename in 2015 en 2016. (Bronnen: GGD Groningen, RIVM)

Psittacosemeldingen mogelijk gerelateerd aan dezelfde dierenwinkel

In Orisis zijn 5 patiënten met psittacose gemeld die dezelfde grote dierenwinkel in Noord-Brabant hadden bezocht. De eerste ziektedag van de patiënten, tussen 50-75 jaar oud, was in de periode van 22 februari tot en met 22 april 2018. Alle 5 patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis waar met behulp van polymerase chain reaction (PCR) psittacose werd vastgesteld in keel, neus en/of sputum. Alle patiënten houden ook vogels thuis als hobby. Eén van hen had eind februari ook de vogelshow in Zwolle bezocht. (zie Infectieziekte Bulletin, nummer 4, 2018).  

De vogels zijn ook onderzocht. De duiven van 1 van de patiënten testten positief op Chlamydia psittaci (genotype B), terwijl bij deze patiënt zelf genotype A was geïsoleerd. De vogels van 2 andere patiënten testten positief op Chlamydia psittaci (genotype A). De vogels van de overgebleven 2 patiënten testten negatief.

De Nederlandse Voedsel- en warenautoriteit (NVWA) heeft de dierenwinkel bemonsterd en de helft van de (feces)monsters van de aanwezige vogels testten positief op Chlamydia psittaci (genotype A). De besmette vogels in de dierenwinkel zullen afgescheiden van andere vogels en bezoekers worden verzorgd, totdat de besmetting over is. (Bronnen: GGD Hart voor Brabant, GGD regio Dienst Gezondheid & Jeugd ZHZ, RIVM, NVWA)

Droge en/of gefermenteerde varkensworst geassocieerd met hepatitis E

Verschillende droge en/of gefermenteerde varkensworsten zijn geassocieerd met blootstelling aan het hepatitis E-virus (HEV). Dit is een van resultaten van een onderzoek door het RIVM en Sanguin naar de risicofactoren voor hepatitis E-virusseropositiviteit bij Nederlandse bloeddonoren. Deze bevinding komt overeen met de resultaten van de HEVIG-studie (Hepatitis E-Virus in de Gemeenschap) naar bronnen en risicofactoren voor acute hepatitis E in Nederland. Beide studies wijzen erop dat hepatitis E in Nederland voornamelijk opgelopen wordt door consumptie van droge en/of gefermenteerde worsten van rauw varkensvlees: cervelaat, salami, boerenmetworst, snijworst, fijnkost, salametti. In mindere mate wordt hepatitis E opgelopen door contact met fecaal verontreinigd water, bijvoorbeeld in een septische tank. De NVWA heeft 90 monsters van droge en/of gefermenteerde worst, gesneden als vleeswaren, onderzocht. Met een gevalideerde, nog niet geaccrediteerde methode, troffen zij in 14 monsters (15.6%) HEV RNA aan. Met deze nieuwe inzichten wordt het bestaande voedingsadvies van het Voedingscentrum, de NVWA en het RIVM aan kwetsbare groepen aangepast, met specifieke vermelding van deze vleesproducten. De bevindingen zijn ook in overeenstemming met het rapport van de vleeswarenindustrie Risico classificeren en beheersen HEV in vleeswaren. In dit rapport staat dat het risico op HEV-besmetting wordt veroorzaakt doordat in het eindproduct het middenrif van het varken wordt verwerkt, met mogelijk daaraan geringe stukken van de lever. Deze eindproducten worden niet voor consumptie verhit. Door niet langer het middenrif te gebruiken zou het risico van HEV in verminderd kunnen worden.

In bijna alle Europese landen is sprake van een stijging van van het aantal patiënten met hepatitis E en een stijging van het aantal met HEV besmette varkens.  Daarom zal ook in andere Europese landen aandacht gevraagd worden voor het terugdringen van het besmettingsrisico met HEV door consumptie van droge en/of gefermenteerde worsten van rauw varkensvlees. (Bronnen: RIVM, Sanquin, NVWA, Vereniging voor de Nederlandse Vleeswarenindustrie)

Buitenlandse signalen

Ebola-uitbraak in Democratische Republiek Congo

De Congolese minister van Volksgezondheid maakte op 8 mei bekend dat ebolavirus (sp. Zaire ebolavirus) was aangetoond in 2 patiënten waarvan het vermoeden was dat zij virale hemorragische koorts hadden. De patiënten wonen in het dorp Bikoro in de afgelegen provincie Equateur van de Democratische Republiek Congo (DRC). Op 12 juni waren er 59 patiënten bekend, waarvan 38 met een bevestigde ebolabesmetting. Voor zover bekend zijn er tot nu toe 28 mensen overleden (case fatality 47%), waaronder ook gezondheidswerkers. Meer dan 600 contacten worden gemonitord. De World Health Organization (WHO), Unicef en Artsen zonder Grenzen (AZG) bieden de Congolese overheid ondersteuning bij de bestrijding van het ebolavirus. De WHO oordeelde op 18 mei dat, op basis van de ingezette maatregelen, de volksgezondheidsadviezen en de beschikbaarheid en inzet van een vaccin, deze uitbraak niet als Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) wordt beschouwd. Exit screening, ook op luchthavens en havens aan de Congorivier, is van groot belang. Het instellen van een kostbare en arbeidsintensieve entry screening op internationale vliegvelden heeft momenteel geen meerwaarde voor de publieke gezondheid. Dit besluit zal worden herzien als blijkt dat er sprake is van internationale verspreiding of bij een significante uitbreiding van deze uitbraak. Import in Nederland gerelateerd aan deze ebola-uitbraak is uiterst onwaarschijnlijk, maar niet uitgesloten (bijvoorbeeld gezondheidswerkers die in contact zijn geweest met ebolapatiënten). Voor zover bekend zijn er op dit moment geen Nederlandse gezondheidswerkers in de DRC. Aanvullende informatie is te vinden in  de LCI-richtlijn Virale Hermorragische koorts - Filovirussen biedt meer informatie over het ebolavirus, transmissie, klinisch beeld, bestrijdingsmaatregelen en meldingsplicht. De WIP- richtlijnen Isolatie  en  Virale hemorragische koortsen bieden informatie over strikte isolatie en persoonlijke beschermingsmaatregelen in diverse settings. (Bronnen:  WHO, AZG)

Zeer resistente Neisseria gonorrhoeae-stam gevonden bij 2 Australische patiënten

Op 5 april 2018 meldden de Australische gezondheidsautoriteiten 2 Australische patiënten bij wie een zeer resistent (high-level resistence) Neisseria gonorrhoeae-stam was geïsoleerd zonder dat er tussen de patiënten een epidemiologische link was of dat er een duidelijke bron van besmetting kon worden aangetoond. Er zijn aanwijzingen dat 1 patiënt besmet was door een sekswerker in Zuidoost-Azië. De Neisseria gonorrhoeae-stam is resistent tegen penicilline, ciprofloxacine, ceftriaxon (MIC = 0,5 mg / L) en azithromycine MIC> 256 mg / L (resistentie op hoog niveau) en gevoelig voor gentamycine en spectinomycine. De stam lijkt fenotypisch op de Neisseria gonorrhoeae-stam die eerder werd geïsoleerd bij een heteroseksuele man uit Engeland. Ook die stam was zeer resistent voor de eerstelijnsmiddelen azitromycine en ceftriaxon en waarschijnlijk afkomstig uit Zuidoost-Azië. Verspreiding van resistente Neisseria gonorrhoeae-stammen kan de bestaande behandelingsmogelijkheden ondermijnen en de nationale en wereldwijde ziektelast van gonorroe verhogen. (Bronnen: Public Health England,  Australische Ministerie van volksgezondheid, ECDC-RT, EPIS-STI)

Patiënten met nosocomiale malaria in verschillende Europese landen

Van januari 2016 tot april 2018 zijn in totaal 6 patiënten met nosocomiale malaria gemeld in Duitsland, Griekenland, Italië en Spanje. 5 patiënten met Plasmodium falciparum en 1 patiënt met een dubbelinfectie met Plasmodium malariae en Plasmodium ovale. Bij alle patiënten is er waarschijnlijk sprake geweest van parenterale transmissie van bloed met Plasmodium spp van malariapatiënten die gelijktijdig met hen waren opgenomen op dezelfde afdeling. Transmissie door bloedtransfusie, beenmergtransplantie of orgaantransplantatie werd uitgesloten.Bij de patiënten in Duitsland, Italië en Spanje werd de transmissie van patiënt naar patiënt aangetoond met moleculaire typering van Plasmodium spp. isolaten. Entomologisch onderzoek in de omgeving van de betrokken ziekenhuizen liet geen malariacompetente muggenvectoren zien.

Nosocomiale malaria is vaak geassocieerd met Plasmodium falciparum, waarschijnlijk door de hogere mate van parasitemie vergeleken met andere Plasmodium spp. De patiënt in Spanje laat echter zien dat ook in ziekenhuizen transmissie van Plasmodium malariae en Plasmodium ovale mogelijk is. Het European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) heeft een risicobeoordeling gemaakt van malaria bestaande uit een uitgebreid literatuuronderzoek en onderwerpen voor epidemiologisch, entomologisch en moleculair onderzoek. Hoewel het risico voor verdere verspreiding door nosocomiale malaria als verwaarloosbaar wordt beschouwd, moeten preventiemaatregelen wel worden geïmplementeerd en nieuwe besmettingen worden gemeld. (Bronnen: ECDC RRA, ProMed)

Auteur

S. Raven, B. Schimmer, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

Stijn.Raven@rivm.nl

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 6, juni 2018