Het gebruik van antibiotica binnen de Haagse verpleeghuiszorg: een bittere pil of niet…….?

Overmatig antibioticumgebruik en internationaal personenverkeer werken resistentievorming in de hand. Een daarbij komende complicerende factor is het feit dat er de voorbije halve eeuw nauwelijks nog nieuwe antibiotica aan het therapeutisch arsenaal zijn toegevoegd. Het ontwikkelen van nieuwe generaties antibiotica zal in het ontstane tekort moeten gaan voorzien, maar dit is een kostbaar en langdurig proces, dat voor het keren van de toenemende resistentievorming eigenlijk nu al niet meer volstaat. (3)

Een maatregel die wel op korte termijn effect moet sorteren, is het promoten van antibiotic stewardship:  het geheel van onderzoeken, afspraken en interventies dat tot een zo optimaal mogelijk antibioticumgebruik moeten leiden. Met een suboptimaal of onjuist antibioticumgebruik bedoelt men doorgaans een omstreden indicatie voor het inzetten van een antibiotische behandeling, een inadequate voorschrijfduur of een dubieuze keuze voor het toegepaste antibioticum zelf. De ministeriële doelstellingen, die in juni 2015 zijn geformuleerd, zijn zonder meer ambitieus te noemen: het streven is om in het kader van antibiotic stewardship het aantal verkeerd voorgeschreven antibiotica binnen 5 jaar tijd met 50 % terug te dringen. Binnen diezelfde periode moet ook het aantal vermijdbare en aan zorg gerelateerde infecties tot de helft zijn teruggebracht. (4) 

De beoogde stewards zijn niet alleen de voorschrijvende artsen, maar ook andere zorgprofessionals die bij het tegengaan van verspreiding van resistente micro-organismen een taak in het werkveld hebben. Zij krijgen ondersteuning van 10 Regionale Zorgnetwerken Antibioticaresistentie (ABR), die middels coördinatie, advisering en onderzoek mede invulling aan dit streven moeten geven. (5)  Het geografisch bereik van deze teams komt overeen met het verzorgingsgebied van het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ). Het besluit om de schaalgrootte van de Regionale Zorgnetwerken ABR te koppelen aan die van de regionale samenwerkingsverbanden voor de acute zorg is een rationele keuze geweest, aangezien het gros van de verwijzingen en overplaatsingen zich binnen de grenzen van dit verzorgingsgebied afspeelt. Het Regionale Zorgnetwerk ABR Holland West (figuur 1) omvat de GGD-en Haaglanden en Hollands Midden. Het heeft een specialist ouderengeneeskunde in de kerngroep die als liaison voor zijn beroepsgroep optreedt. Alle verpleeghuizen die aan dit onderzoek hebben deelgenomen maken deel van dit regionetwerk uit.

Antibiotica in verpleeghuizen figuur 1 500px.jpg

Figuur 1. De 10 regionale zorgnetwerken antibioticaresistentie (6)

Onderzoeksmethode

Het door ons verrichte onderzoek is kwalitatief van opzet, waarbij we voor de interviews met de specialisten ouderengeneeskunde gebruik hebben gemaakt van een semigestructureerde vragenlijst. We hebben toestemming gekregen om de vragenlijst, die door Laura van Buul werd opgesteld voor haar promotieonderzoek, in onze eigen vragenlijst op te nemen. Van Buul heeft in 2015 onderzoek gedaan naar het voorschrijven van antibiotica aan ouderen in verpleeghuizen. De vraagstelling komt dus overeen maar het werkveld, waarop het promotieonderzoek zich heeft gericht was veel breder  omdat Van Buul ook verzorgingshuizen heeft betrokken en artsen en verpleegkundigen heeft ondervraagd. (7)  

Onze vragenlijst focust op de praktische omgang met het voorschrijven van antibiotica en op het beleid binnen de eigen verpleeghuisinstelling. De semi-gestructureerdheid van de lijst en de face-to-face-interviews boden ons gelegenheid om nader in te gaan op meer subjectieve aspecten, zoals de persoonlijke betrokkenheid bij resistentieproblematiek en de manier waarop de respondent de samenwerking met anderen op dit gebied waardeert. De grootte van de studiepopulatie hing af van het moment van informatieverzadiging.  De interviews zijn gehouden door een arts en een onderzoeker. De specialisten ouderengeneeskunde zijn in hun eigen werkomgeving geïnterviewd en hebben toestemming gegeven om de gesprekken op te nemen. Om een goed inzicht te krijgen in de subjectieve aspecten, hebben we bewust geprobeerd om tijdens de gesprekken een sfeer van vertrouwelijkheid te creëren. Wij hebben ons bij onze vraagstelling niet door een normatief of belerend kader hebben laten leiden.

Resultaten

Wij hebben in de tweede helft van 2016 10 verpleeghuizen bezocht. Bij 5 verpleeghuizen werden de specialist ouderengeneeskunde en de zaalarts ondervraagd. De laatsten waren op dat moment nog basisarts of specialist ouderengeneeskunde in opleiding. Alle verpleeghuizen hebben zowel somatische als psychogeriatrische afdelingen, 1 verpleeghuis heeft ook de beschikking over een revalidatie-unit. Acht huizen maken onderdeel uit van een koepel, de andere 2 zijn particuliere huizen, die zich bij de inschrijving op sociaal specifiekere doelgroepen hebben gericht. Bij de keuze voor de verpleeghuizen hebben wij rekening gehouden met het aantal bedden en met de geografische verdeling binnen de regio Haaglanden. De belangrijkste bevindingen staan hieronder in 8 onderwerpen weergegeven; citaten zijn enkel dan aangehaald, wanneer ze een breder gedragen opvatting representeren. Wij hebben bemerkt dat er na 15 interviews een verzadiging in de informatie-inwinning op trad.

Urgentiegevoel

Bij de specialisten ouderengeneeskunde is het besef terdege aanwezig dat antibioticumresistentie een toenemend gezondheidsprobleem is en dat verpleeghuizen hierbij een belangrijke rol spelen. De bereidwilligheid om aan dit onderzoek deel te nemen was dan ook groot. Daar staat dan wel tegenover dat het probleem doorgaans niet als bijzonder urgent wordt ervaren: ‘resistente bacteriën zijn niet altijd ziekmakend en er is tot op heden nog altijd wel een antibioticum dat werkt’. Mogelijk is dit gevoel voor een deel gebaseerd op het feit dat er tot op dat moment in geen van de ondervraagde verpleeghuizen een grote uitbraak was geweest veroorzaakt door resistente bacteriën. De beruchte carbapenemaseproducerende enterobacteriaceae (CPE) , die praktisch voor ieder antibioticum ongevoelig is geworden, heeft zich nog niet in deze regio aangediend. 

De respondenten zijn terughoudend zijn met het voorschrijven van antibiotica. Zij zijn ook van mening dat Nederland vooroploopt, wanneer het gaat om de aanpak van en aandacht voor resistentieproblematiek. Sommige respondenten geven aan dat de huidige situatie acceptabel is en dat doorgaan op dezelfde voet niet per sé onverantwoord is. Zij vragen zich af of het afdwingen van al te veel of al te rigoureuze beleidsveranderingen wel zoveel meerwaarde heeft.

Op de vraag of het een goed idee zou zijn om opgenomen patiënten te screenen op resistente micro-organismen, reageert 1 respondent positief. De meeste andere respondenten schrikken hiervoor terug, vooral omdat zo’n opsporingsactie de ‘doos van Pandora’ zou kunnen openen die zich daarna niet meer zo gemakkelijk laat sluiten.

Enkele respondenten hechten eraan te wijzen op de verbeteringen, die in de afgelopen jaren op het gebied van de bestrijding van antibioticaresistentie al zijn bereikt. Zo is men - al dan niet gedwongen - kritischer geworden op het handhaven van hygiënestandaarden en het gebruik van breedspectrumantibiotica. Alle respondenten beschouwen de antibiotische behandeling van een klachtenvrije patiënt met bacteriën in de urine, tegenwoordig als een ‘kunstfout’.

Voorschrijfgedrag

Het besluit om een bepaald antibioticum voor te schrijven is het sluitstuk van een afwegingsproces. Dit gaat in principe aan elk behandelbesluit vooraf en is niet voorbehouden aan de verpleeghuiszorg. Wel benoemen de respondenten enkele sectorspecifieke factoren die binnen het verpleeghuis zwaarder wegen dan elders:

• De patiënt en zijn familie hebben een grotere invloed op het behandelplan dan in een ziekenhuis gebruikelijk is, ook al worden behandelplannen doorgaans al voordat de patiënt in het verpleeghuis komt, tijdens de intakegesprekken besproken. Gelet op de medische problematiek is curatie lang niet altijd doel op zich maar wordt er vaak voor een palliatieve behandeling gekozen. (8)
• De verzorgenden spelen een prominente rol in de besluitvorming omdat zij als ‘ogen en oren’ van de behandelaar vaak de eersten zijn om veranderingen in gedrag en conditie van patiënten op te merken en te rapporteren.
• Niet alle verpleeghuizen beschikken over voldoende diagnostische hulpmiddelen. Dit bemoeilijkt het maken van een risico-inschatting en de uiteindelijke antibioticumkeuze. Specialisten ouderengeneeskunde werken doorgaans zelfstandig en maken meestal zelf de afweging om al dan niet een behandeling in te zetten. Zij geven aan dat ze zich houden aan de protocollen van de Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso) of aan de instellingsgebonden formularia die hiervan zijn afgeleid.

Urineweginfecties

Urineweginfecties zijn de meest voorkomende infectieziekten binnen de verpleeghuiszorg. (9) Uit het promotieonderzoek van Van Buul bleek dat bij 32% van de verpleeghuispatiënten met een urineweginfectie er sprake was van een dubieuze antibioticumkeuze. (10) Dit percentage is aanmerkelijk hoger dan bij luchtweg- of huidinfecties (respectievelijk 13 en 6 %). De diagnostiek en medicamenteuze behandeling van urineweginfecties kregen in de interviews dan ook onze bijzondere aandacht. 

Alle respondenten hebben ruime ervaring met de behandeling van urineweginfecties vanwege de hoge incidentie. Dit betekent echter niet dat het een aandoening is die gemakkelijk te diagnosticeren of te behandelen is. De Verenso-richtlijn Urineweginfecties biedt de behandelaar een aanzienlijke mate van handelingsvrijheid omdat de symptomatologie juist bij deze patiëntengroep vaak moeilijk te beoordelen is en de nodige subjectieve interpretatie toelaat. Die handelingsvrijheid uit zich onder meer in de keuze uit verschillende vervolgdiagnostiek en de keuze uit verschillende antibiotica. De urinekweek is nog altijd de gouden standaard maar wordt door de respondenten wisselend toegepast. Als nadeel van de urinekweek worden onder andere de relatief hoge kosten en de niet direct beschikbare uitslag genoemd. Daarnaast is er voor een betrouwbare bepaling bij voorkeur vers geloosde urine nodig en dit is bij deze patiënten vaak alleen met een katheterisatie of een blaaspunctie te verkrijgen is. Deze praktische bezwaren werpen drempels op die van verpleeghuis tot verpleeghuis en van behandelaar tot behandelaar verschillen.

Het verbaast mij dat er nog steeds collega's zijn die geen dipslide inzetten, maar die gewoon altijd kweken of juist nooit. Dan ik denk van: ‘joh, je bent ook nog eens een dief van je eigen portemonnee (specialist ouderengeneeskunde)

Niet-medische determinanten

De meeste artsen beschouwen hun somatische en psychogeriatrische afdelingen niet in de eerste plaats als klinische behandelcentra maar vooral als een leef- en woonomgeving waarin ernstig beperkte patiënten hun laatste levensperiode doorbrengen. Sociaal en fysiek beperkende maatregelen zoals langdurige verzorging door verpleegkundigen in beschermende kleding of afzondering van medepatiënten door contactisolatie, staan op gespannen voet met het gevoel van huiselijkheid dat men in deze laatste levensfase nastreeft. In die zin weegt het belang van de individuele patiënt bij de meeste respondenten vooralsnog zwaarder dan het veelal onbekende risico op horizontale transmissie naar contactpersonen binnen en buiten het verpleeghuis.

De meeste respondenten vinden in het management van hun eigen verpleeghuis geen vanzelfsprekende bondgenoot bij het terugdringen van antibioticumresistentie en het bevorderen van infectieziektepreventie. Screening, uitbraakbestrijding en geïsoleerde verpleging zijn volgens het management niet alleen belastend voor de patiënt maar ook nog eens kostbaar en arbeidsintensief.

Ook voor de verpleegkundigen heeft de verzorging van een patiënt met een besmetting door een resistente bacterie aanzienlijke consequenties. Extra hygiënemaatregelen trekken een zware wissel op de toch al schaarse zorgcapaciteit en kunnen de zorgcontinuïteit op een afdeling gemakkelijk verstoren. De inbreuk die deze maatregelen maken op de huiselijke sfeer is al eerder benoemd. De meeste artsen zijn terughoudend om al te snel of al te uitgebreid een contactonderzoek op te zetten.

Volgens sommige respondenten moet het tekort aan financiële ruimte en de personele krapte eerst structureel opgelost worden voordat de focus effectief naar andere aandachtsgebieden kan worden verlegd. Verbeterprojecten, zoals een strikter hygiënebeleid of oefening in infectieziektepreventie, verliezen hierdoor aan aandacht en prioritering. Het tekort aan financiële ruimte roept nogal eens een gevoel op van moedeloosheid en wordt vooral door de meer ervaren artsen als een belemmerende factor gezien. Eén van hen verzucht zelfs dat de immunologische weerbaarheid van ouderen dramatisch zou verbeteren wanneer er maar voldoende personeel zou zijn waardoor zijn nog mobiele patiënten dagelijks een rondje om het huis kunnen lopen.

Verzorgend personeel

De respondenten geven in de regel hoog op over de inzet en betrokkenheid van het verzorgend personeel. Toch merkt een aantal van hen op dat de buitenwereld nogal eens de neiging heeft om het verpleegkundig niveau binnen een verpleeghuisinstelling te overschatten. Goed gekwalificeerd personeel is moeilijk te werven en vast te houden. Wanneer er al hbo-verpleegkundigen in dienst zijn, dan stromen die doorgaans snel naar de meer beleidsmatige functies door. De directe zorg aan bed komt daarmee in handen van verzorgenden met een mbo-opleiding en dit stelt grenzen aan wat erop preventief, diagnostisch en communicatief gebied van hen mag worden verwacht. Bijscholing en structurele oefening in hygiënisch werken zijn voorwaarden om de kwaliteit van zorg naar een hoger plan te tillen. Maar ook dan blijft het basale opleidingsniveau van verzorgenden onverminderd een punt van zorg. 

Het klinkt misschien gek maar in verpleeghuisland is een groot deel van de zorg zorgniveau 2. Niveau 2, dan moet je je een monteur voorstellen, die in de autogarage de banden onder de auto mag zetten, maar niet aan de motor mag komen. Bij ons moeten ze in één keer wel heel veel kunnen in dat verpleeghuis. Dat is niks ten nadele maar het is misschien net iets te veel (specialist ouderengeneeskunde in opleiding)

Regionaal niveau opererend zorgnetwerk

Een meerderheid van de respondenten geeft aan dat ze de komst en sturing van een Regionaal Zorgnetwerk ABR  zeker zouden accepteren. Sommigen geven zelfs aan dat ze dit van hogerhand ook min of meer verwachten. Zo bestaat er een algemene bereidheid om zich aan regionaal beleid te confirmeren wanneer een specifieke ontwikkeling op resistentiegebied hiertoe zou nopen. Bijvoorbeeld, als de microbioloog op basis van een lokaal resistentiepatroon zou aanraden om bij een infectieziekte over te schakelen op een ander antibioticum dan het antibioticum van eerste keus, dan zijn de artsen zonder meer bereid om aan dit advies gehoor te geven. De belangrijkste voorwaarde is wel dat die wijziging helder wordt gecommuniceerd en ook door de gehele zorgregio wordt gedragen én nageleefd.

Intercollegiale toetsing

Wat tijdens de interviews opviel was dat binnen verpleeghuizen een aanspreekcultuur veelal ontbreekt. Dit fenomeen doet zich met name voor tijdens avond- en weekenddiensten wanneer artsen voor elkaar waarnemen, maar het gebeurt zeker ook binnen het eigen verpleeghuis. Enkele respondenten geven aan soms bedenkingen te hebben bij het antibiotische behandelbeleid van hun collega’s. Toch zijn ze eerder geneigd om een al opgestarte therapie voort te zetten dan om die bij hun collega ter discussie te stellen. 

 Je respecteert ook wel heel erg de keuze van je collega’s. Ik zie ook wel eens Ciproxin voorbij komen, waarvan ik denk: moet dat nu echt? Maar dan ga ik dat toch ook weer niet direct bevragen (specialist ouderengeneeskunde)

Ook tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen ontbreekt een aanspreekcultuur. Dit is het geval als patiënten na verblijf in het ziekenhuis (terug)komen in het verpleeghuis. Wellicht speelt de hiërarchie tussen ziekenhuizen en verpleeghuisinstellingen hierbij een rol. Illustratief hiervoor is de toelichting van een van de respondenten die zijn klinische loopbaan in de verpleeghuiszorg afsluit. Hij schrikt er niet voor terug om in te grijpen in de medicatielijst die zijn patiënten uit het ziekenhuis mee krijgen, ook niet wanneer het om de antibiotische onderhoudsbehandeling van urineweginfecties gaat.

Interventiebeleid

In het tweede deel van haar proefschrift heeft Van Buul een interventieprogramma opgesteld waarvan de onderdelen in onderstaande tabel zijn weergegeven. (7)  Het interventieprogramma is door Van Buul bij 5 verpleeghuizen en 2 verzorgingshuizen geïmplementeerd en na een half jaar geëvalueerd. Het bleek dat het voorschrijfgedrag ten aanzien van antibiotica bij geen van de deelnemende verpleeghuizen significant was veranderd of verbeterd.

Tabel 1. Interventieprogramma uit het proefschrift van L. van Buul

Wij hebben met de respondenten de interventies doorgenomen en hen daarna expliciet gevraagd, waarom zij denken dat die niet tot de beoogde resultaten hebben geleid. Nagenoeg alle respondenten vinden het door Van Buul opgestelde interventieprogramma zinvol. De meerwaarde van het verbeteren van de communicatie met de verpleegkundigen wordt door sommigen in twijfel getrokken omdat die ruimschoots voldoet. De respondenten kunnen geen andere interventies bedenken die van toegevoegde waarde zouden kunnen zijn. Eén respondent is van mening, dat de evaluatietijd van een half jaar te kort was om uitspraken te doen: het vraagt meer tijd om ingesleten patronen bij te stellen en het welslagen van een interventieprogramma hangt vooral ook af van het herhalen van de boodschap.

Conclusies

De respondenten zijn zich bewust van de ABR-problematiek en de cruciale positie die verpleeghuizen hebben binnen de zorgketen. Er is sprake van een algemene bereidheid om zich aan regionale afspraken te confirmeren. Het urgentiebesef is niet bijzonder hoog: ABR is niet minder belangrijk, maar zeker ook niet belangrijker dan de vele andere problemen waarmee zij in hun praktijk geconfronteerd worden.  Zij herkennen zich niet in het beeld dat er in hun manier van voorschrijven of werken dramatische veranderingen nodig zijn om de trend van toenemende antibioticaresistentie te keren.

De ook binnen de regio veelgehoorde noodkreet om meer financiële armslag is inmiddels politiek gehonoreerd. De regering heeft toegezegd om in de komende kabinetsperiode 2 miljard extra in de intramurale ouderenzorg te investeren. Het tekort aan goed geschoold personeel zou in de nabije toekomst nog wel eens een nijpender probleem kunnen worden dan het tekort aan financiële middelen zelf. Het gaat bij het effectief tegengaan van antibioticaresistentie immers niet uitsluitend om voldoende handen aan bed maar net zo goed om voldoende gekwalificeerde handen aan bed. Aanvullende scholing en vooral repeterende oefening in hygiënisch werken zullen de te verwachten lacunes in kennis en vaardigheid op dit gebied moeten opvullen.

Het aanleren en toepassen van een adequater voorschrijfgedrag is een proces dat tijd kost. Ons onderzoek toont aan dat er binnen de verpleeghuiszorg meerdere medische, logistieke en zelfs morele factoren zijn, die een snelle en soepele aanpassing van voorschrijfgedrag in de weg staan. Deze bezwaren zijn over het algemeen legitiem en een deel van de problematiek speelt zich ook af in verpleeghuizen. Het is daarom noodzakelijk om sturing en begeleiding te bieden.

Aanbevelingen.

Specialisten ouderengeneeskunde werken relatief zelfstandig en sommige respondenten beschouwen dit ook als een van de charmes van het vak. Door verschillen in schaalgrootte en organisatiestructuur zijn strengere uniforme controlesystemen, zoals die binnen ziekenhuizen worden gehanteerd, niet zonder meer toe te passen in verpleeghuizen.

Een praktisch alternatief is om ten minste 1 keer per jaar een farmacotherapeutisch overleg te agenderen dat uitsluitend in het teken van antibioticumgebruik en antibioticumresistentie komt te staan. De regionale microbioloog en de toeleverende apotheker zouden aan een dergelijk overleg een actieve bijdrage moeten leveren. Inventarisatie van regionale kweekresultaten geeft inzicht in lokale verwekkers en een overzicht van plaatselijke kengetallen maakt een vergelijking mogelijk van het antibioticumgebruik tussen afzonderlijke verpleeghuizen. Het doel van deze regionale surveillance van antibioticaresistentie is dat door een kritische beschouwing de uitschieters in het gebruik zullen afvlakken en de kengetallen op de middellange termijn in zowel kwalitatief als kwantitatief opzicht naar elkaar zullen toegroeien.

Het is van het grootste belang om de diagnosemiddelen bij vooral urineweginfecties te uniformeren en duidelijk aan te geven wanneer ze moeten worden ingezet. Op dit moment is het inzetten van de middelen nog relatief willekeurig.

De Verenso-protocollen zijn veelal afgeleid van de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Sommige respondenten zouden deze nog nadrukkelijker op de specifieke karakteristieken van de hun patiëntenpopulatie toegespitst willen zien. Omdat de verzorgenden een grote invloed hebben op het besluitvormingsproces bij de behandeling van urineweginfecties, is het advies om ook hun aandeel hierin protocollair vast te leggen.

Het bijeenbrengen van alle betrokken disciplines binnen een regionaal zorgnetwerk antibioticaresistentie biedt een unieke gelegenheid voor het onderhouden van korte lijnen en het opzetten van vraaggericht onderzoek. Goede onderlinge afstemming moet er dan toe leiden dat best practices breed worden gedeeld en dat de resultaten van lokale projecten ook bijdragen aan landelijke beleidsafspraken en consensusvorming.

Antibiotic stewardship is meer dan uitsluitend een ‘academische exercitie’.  Het nastreven van stewardship heeft immers betrekking op vrijwel iedere werknemer die binnen de zorgsector werkzaam is. Zo zijn het promoten van handhygiëne en het maken van een (cultuur)omslag naar ‘schoner’ werken de hoekstenen van dit beleid. Dit laatste gaat zeker ook op voor de verpleeghuiszorg omdat incontinentieproblematiek hier nadrukkelijk aan de orde is. Bovendien zijn zowel de prevalentie van resistente micro-organismen alsook de risico’s op intramurale transmissie er nog grotendeels onbekend.

Een laatste aanbeveling is om ook het niet-medisch management veel nadrukkelijker bij dit proces te betrekken dan tot dusverre gebeurt. De problematiek en de nadelige gevolgen van antibioticaresistentie ‘blijven’ nu nog teveel op de werkvloer en worden door het management vooral als een onwelkome kostenpost beschouwd. Ook bij het management moet het besef doordringen ­dat de bestrijding van antibioticaresistentie niet alleen een zaak is binnen verpleeghuizen maar ook het algemene publiek aangaat.

Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door financiële steun vanuit het programmabudget van het project Regionale Ondersteuning van het RIVM Centrum Infectieziektebestrijding

Auteurs

C.G. Dirksen 1, R. van Veldhuizen 2, R. Brugmans 1

1. GGD Haaglanden
2. Radboud Universiteit, Nijmegen

Correspondentie

Riany.Brugmans@ggdhaaglanden.nl

Literatuur

1. Van Buul LW, van der Steen JT, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG et al.. Antibiotic use and resistance in long-term facilities. Journal of the American Medical Directors Association 2012 Jul. 31: 13 (6): 568:e1-13
2. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. The Lancet Infectious Diseases 2013 Dec 31:13 (12): 1057-98
3. Gill EE, Franco OL, Hancock RE Antibiotic adjuvants: diverse strategies for controlling drug resistant pathogens. Chemical Biology & Drug Design. 2015 Jan 1: 85(1): 56-78.
4. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kamerbrief van 24 juni 2015 betreffende de aanpak van antibioticaresistentie (https://rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/antib... in-de- gezondheidszorg)
5. Brugmans R, van der Zouwe N. Zorgnetwerk Antibioticaresistentie Holland West’ van start. Epidemiologisch Bulletin 2017 nummer 3: 21-25
6. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Factsheet Regionale zorgnetwerken, (https://www.actiz.nl/stream/factsheet-zorgnetwerken-abr-16-mei-2017.pdf)
7. Van Buul LW. How to impact antibiotic prescribing? A contribution to antibiotic stewardship in long-term care(Proefschrift VU Amsterdam, mei 2015
8. Hendriks SA. Understanding the clinical course of dementia. A search to optimize palliative care for nursing home residents. Proefschrift V U Amsterdam, april 2017
9. Went P, Achterweg W, Brugging R, van Veelen J e.a.  Verenso-protocol, richtlijn Urineweginfecties mei 2006
10. Van Buul LW, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis RG et al. Antibiotic prescribing in Dutch nursing homes: how appropriate is it? Journal of the American Medical Directors Association 2015 Mar1: 16 (3): 229-37
11. https://www.zorgvoorbeter.nl/hygiene/inspectie-gezondheidszorg  Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ),  Zorg voor Beter, kennisplein voor verpleging, verzorging, zorg thuis en eerste lijn, oktober  2017
12. Van Buul LW, Sikkens JJ, Van Agtmael M. A et al. Participatory action research in antimicrobial stewardship: a  novel approach to improving antimicrobial prescribing in hospitals and long- term facilities Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2014 July, Vol. 69 I 7 p1734-41

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 6, juni 2018