Uitbraak van shigellose bij een studentenvereniging

Op vrijdag 31 maart 2017 kreeg de GGD Haaglanden 3 meldingen van positieve kweken voor Shigella. Het lukte niet om alle drie besmette patiënten meteen te bereiken. Op maandag 3 april kwam er een vierde melding binnen. Uit de bron- en contactonderzoeken bleek dat alle 4 patiënten lid waren van dezelfde studentenvereniging in Delft en op dezelfde dag ziek waren geworden. Later volgde de vijfde positieve kweekuitslag en kreeg de GGD nog 2 meldingen van een positieve PCR-uitslag (zonder positieve kweek) van Shigella. Alle besmettingen waren,gerelateerd aan dezelfde studentenvereniging. Op grond van de eerste 4 meldingen nam de GGD contact op met het bestuur van de studentenvereniging, de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) en het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).

De studentenvereniging heeft een eigen eetgelegenheid/restaurant, dat weliswaar openbaar is maar waar in de praktijk alleen leden eten. Er zijn 2 koks in dienst. In de voorafgaande weken waren er veel studenten met buikgriepachtige klachten geweest. De GGD vermoedde dat dit te maken had met het eten op de vereniging. Op 6 april werd een eerste bericht over dit cluster in het Signaleringsoverleg opgenomen.

Onderzoek

Op 10 april brachten de NVWA en de GGD een bezoek aan de studentenvereniging. Tijdens de inspectie van het restaurant werden door de NVWA tekortkomingen geconstateerd bij de voedselbereiding waarvoor een schriftelijke waarschuwing werd afgegeven. Er werden monsters van diverse producten genomen waarin geen pathogenen werden aangetroffen.

De GGD maakte samen met het verenigingsbestuur een inventarisatie op van de activiteiten en maaltijden op de vereniging in de week voorafgaand aan de eerste ziektedag van de eerste gemelde patiënten (op 31 maart). Eén van de koks had ook maag-darmklachten gehad. Bij hem was door de huisarts fecesonderzoek gedaan en de PCR-uitslag was positief voor Shigella/EIEC. Dit werd niet bevestigd door kweekonderzoek en werd daarom niet bij de GGD gemeld. De eerste ziektedag van de kok was 1 dag na die van de eerste 3 patiënten.

Vragenlijst

Omdat de besmettingsbron vermoedelijk in het gebouw van de vereniging was (geweest) werd besloten om aan alle leden een digitale vragenlijst te sturen. Op grond van de werkhypothese, dat de bron gezocht moest worden op de vereniging in de week van 10 tot 16 maart, werden de casusdefinities geformuleerd (Figuur 1). In overleg met de afdeling epidemiologie werd een vragenlijst opgesteld met vragen over persoonsgegevens, gezondheidsklachten, gezondheidsklachten bij personen in de omgeving, aanwezigheid op de studentenvereniging in de week van 10-16 maart en op de vereniging eten en drinken in deze week. Het was voor de GGD Haaglanden de eerste keer dat er bij een uitbraakonderzoek gewerkt is met een digitale vragenlijst (SurveyMonkey).

Figuur 1. Casusdefinities

Op 16 april, 2 weken na ontvangst van de eerste melding werd de vragenlijst verstuurd. Op 25 april stond in de nieuwsbrief van de studentenvereniging een reminder. Uit de teruggestuurde vragenlijsten bleek dat er nog steeds een aantal studenten met gastro-enteritis klachten waren. Er is contact met deze studenten opgenomen en gepoogd diagnostiek te laten verrichten. Helaas is dit door uiteenlopende redenen niet meer gelukt.

Informeren andere betrokken partijen

De huisartsen, de huisartsenpost en de artsen-microbiologen in Delft werden geïnformeerd en werden verzocht om nieuwe verdachte gevallen bij de GGD te melden. Ook de afdeling Communicatie van de Technische Universiteit werd geïnformeerd en dit resulteerde in een verhoogd hygiëneregime en het ophangen van informatie in de toiletten in de gebouwen. Er is geen persbericht uitgegaan en er is niet gereageerd op de sociale media.

Resultaten vragenlijsten

Er zijn 1971 vragenlijsten verstuurd. Hiervan zijn 510 teruggekomen, die ook bruikbaar waren voor de analyses (response 26%). Iets meer dan de helft van de respondenten was man (53,5%). 68% van de respondenten was in de week van 10 t/m 16 maart op de studentenvereniging geweest. Vrijwel alle respondenten hadden daar ook iets gegeten of gedronken en de meesten (85%) waren daar ook naar het toilet geweest. Onder de respondenten met klachten waren iets meer vrouwen dan mannen. Dit verschil was echter niet statistisch significant.

Eerste ziektedag

Van de 162 respondenten met diarree of maag-darmklachten vulden 90 de datum van de eerste ziektedag in. Die data liggen tussen vrijdag 10 maart en dinsdag 27 april. Het verloop van de eerste ziektedag laat 2 pieken zien. De eerste op 17 en 18 maart (waaronder de 7 patiënten bij wie de besmetting met laboratoriumonderzoek was aangetoond) en een tweede kleinere piek op 4 en 5 april (Figuur 2).

Shigellose epicurcve fig 1.jpg

Figuur 2. Epicurve van patiënten met gastro-enteritisklachten

Diarree

Van de 162 respondenten met gastro-enteritis klachten gaven 117 aan (23% van de respondenten) ook diarree te hebben gehad. 32 respondenten voldeden aan de primaire casusdefinitie en 28 aan de secundaire casusdefinitie. Helaas was dit bij de overgebleven 53 respondenten niet met zekerheid te bepalen, omdat ze niet meer wisten wanneer de klachten begonnen waren en/of wanneer ze op de studentenvereniging geweest waren. Tenslotte waren er nog 45 respondenten met maag-darmklachten zonder diarree.

Aanwezigheid op de vereniging

68% van de respondenten was in de week van 10 t/m 16 maart op de studentenvereniging geweest. De dinsdag en donderdag waren de meest bezochte dagen en woensdag was de rustigste dag. Opvallend was, dat juist onder de groep  respondenten die  woensdag 15 maart ook op de vereniging gegeten had, significant meer mensen waren die diarree kregen; 13 van hen werden ziek op 17 of 18 maart.Het onderzoek gaf verder inzicht in de dagelijkse gang van zaken op de studentenvereniging:

• het toilet van de keukenmedewerkers wordt soms door studenten gebruikt;
• barpersoneel (studenten) maken hergebruik van glazen zonder deze om te spoelen;
• studenten helpen met het uitdelen van de maaltijden.
• (in dit geval) studenten en stafmedewerkers bleven de vereniging bezoeken terwijl ze maag-darmklachten hadden

De GGD heeft rondom deze zaken een aantal adviezen aan de studentenvereniging gegeven om hier in het vervolg anders mee om te gaan.

Bespreking en conclusie

Het onderzoek had een aantal beperkingen:

• Er zat veel tijd tussen de eerste zieken en het versturen van de vragenlijst, waardoor er mogelijk sprake was van recall bias;.
• Door het anoniem invullen van de vragenlijst was het mogelijk voor respondenten om dit meer keren te doen. Mogelijk omdat het programma tijdens het invullen vastliep. Wij hebben een paar keer een vragenlijst ontvangen die voor een deel was ingevuld, gevolgd door een geheel ingevulde vragenlijst met gedeeltelijk precies dezelfde antwoorden. Wij hebben die gedeeltelijk ingevulde vragenlijsten verwijderd;
• Het was niet verplicht alle vragen te beantwoorden;
• Achteraf gezien was het gekozen tijdsinterval (10-17 maart) te beperkt.

De uitkomsten van het onderzoek laten echter zien dat er sprake is geweest van een ongewoon grote uitbraak. Er waren meer dan 150 patiënten met maag-darmklachten in een tijdsbestek van 2 maanden. Bij 7 patiënten is de ontlasting onderzocht en werd Shigella aangetoond. Er waren 2 pieken in het aantal patiënten: op 17 en 18 maart (de hoogste) en op 4 en 5 april.

Er blijken voor de peildatum van de enquête (10 maart) echter ook al studenten met klachten te zijn geweest. De eerste piek rond 17 en 18 maart werd waarschijnlijk mede veroorzaakt door het eten van voedsel op de vereniging op woensdag 15 maart. Een bron was daarom niet met zekerheid vast te stellen. Norovirus kon worden uitgesloten als oorzaak van de klachten, omdat slechts 14% van de respondenten aangaf ook last van braken te hebben gehad. In geval van een norovirusinfectie had dit rond de 70% moeten liggen. (1) Hoogstwaarschijnlijk is er sprake geweest van verschillende besmettingsroutes zoals via toiletgebruik, voedsel en/of de bar. Dit hebben we niet apart kunnen analyseren.

Voor de GGD Haaglanden zijn de volgende leerpunten uit deze uitbraak naar voren gekomen:

• Het is belangrijk om een digitale enquête zo snel mogelijk uit te laten gaan
• Door het gebruiken van niet-anonieme enquêtes kan de GGD indien nodig respondenten na het invullen van de vragenlijst benaderen. Het is dan mogelijk om werkhypothes bij te stellen. Voor deze casus betekent dit dat de GGD de respondenten zou hebben benaderd die al voor de peildatum van 10 maart klachten hadden.

Auteurs

M. de Boer, M. Petrignani, D. van der Zande, M. Berns, GGD Haaglanden

Correspondentie

dianne.vanderzande@denhaag.nl

Literatuur

1.  Kirby A.E. et al. (2016). Vomiting as a Symptom and Transmission Risk in Norovirus illness: Evidence from Human Challenge Studies. PLoS ONE 11(4): e0143759. doi:10.1371/journal.pone.0143759