← Terug

Waterpokken in Caribisch Nederland: een onschuldige kinderziekte?

gekleurde huizen

Gedurende het eerste half jaar van 2017 kregen naar schatting tenminste 250 mensen op Saba waterpokken. Saba is een eiland in het Caribisch gebied en is een bijzondere gemeente van Nederland. De uitbraak was qua omvang aanzienlijk, gezien het inwoneraantal van 1500 op het eiland. Op basis van informatie van de huisartsen, grote werkgevers op het eiland en scholen schatten we dat eenderde deel van de zieken volwassenen was. Hieronder waren 3 zwangere vrouwen. 2 patiënten werden met een varicellapneumonie overgevlogen naar St. Maarten. Waterpokken hebben een andere epidemiologie in de tropen en mede door logistieke uitdagingen zijn Nederlandse richtlijnen niet altijd bruikbaar in het Caribisch deel van Nederland.

Waterpokken in de tropen

De epidemiologie van waterpokken is in de tropen anders dan in gematigde klimaten: een groot deel van de volwassenen is seronegatief voor varicellazostervirus (VZV) en dus nog vatbaar voor besmetting. (1) De oorzaak van dit verschil is nog niet bekend, maar factoren als viruseigenschappen, het klimaat, verschillen in blootstelling en populatiedichtheid lijken een rol te spelen. (2) De totale ziektelast van waterpokken is ook hoger in de tropen dan in gematigde klimaten: het risico van zwangere vrouwen in de tropen om waterpokken te krijgen is dus groter, waarbij het congenitaalvaricellasyndroom een ernstige complicatie is van een tijdens de zwangerschap opgelopen infectie. Daarnaast neemt de kans op complicaties bij waterpokken (met name de moeilijk te behandelen varicellapneumonie) toe naarmate de zwangere vrouw ouder is. (3)

Alhoewel Aruba, Curaçao en St. Maarten, en de bijzondere gemeenten Bonaire, St. Eustatius en Saba onderdeel zijn van Nederland, zijn er geen cijfers bekend over de ziektelast van waterpokken of de VZV-serostatus op populatieniveau. Op Bonaire, St. Eustatius en Saba heeft recent wel een groot gezondheidsonderzoek plaatsgevonden waar PIENTER (bepaling van de seroprevalentie van onder andere VZV) onderdeel van uitmaakte; de resultaten worden later in 2018 verwacht.

 

Figuur 1. Epicurve van de uitbraak zoals geregistreerd in de wekelijkse huisartsenrapportage van infectieuze syndromen

Uitdagingen bij de uitbraak op Saba

Logistiek

De uitbraak op Saba veroorzaakte onrust omdat veel zwangere vrouwen en andere volwassenen anamnestisch geen waterpokken hadden doorgemaakt. Het achterhalen van een serostatus na blootstelling, zoals in Nederland gebruikelijk is alvorens te besluiten over postexpositieprofylaxe (PEP) met vaccinatie of het toedienen van varicellazosterimmunoglobulinen (VZIG), was geen optie omdat het 2 tot 3 weken duurt voordat serologie-uitslagen bekend zijn. In overleg met ons - de GGD - besloot de huisarts om zwangere vrouwen serologie aan te bieden

Een tweede logistieke moeilijkheid was het feit dat VZIG heel moeilijk verkrijgbaar is. Het lukte de apotheek na zeer veel moeite om 1 dosis te krijgen, maar toen was de uitbraak al duidelijk aan het afnemen en was de noodzaak voor PEP niet meer aanwezig.

Verschillende inzichten rond wering op scholen

De uitbraak gaf ook aanleiding tot boosheid onder de bevolking. De GGD besloot, omdat wering, volgens de richtlijn Waterpokken van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) niet noodzakelijk is voor de volksgezondheid, dat kinderen met waterpokken weer naar school konden zodra ze zich beter voelden. Dit was nieuw op Saba en ook in tegenspraak met de richtlijnen van bijvoorbeeld de Amerikaanse Centres for Disease Control and Prevention (CDC) en veel andere landen, die strikte wering adviseren tot de besmettelijke fase geheel voorbij is.

Het besluit was bedoeld om het werkverzuim van ouders laag te houden omdat uit studies is gebleken dat het weren van kinderen van scholen niet tot minder besmettingen leidt. (4) De uitbraak werd echter veel groter en het totale school- en werkverzuim steeg ook snel. Of het beleid om kinderen niet te weren van kinderen van school dan ook een rol speelde in de groei van de uitbraak is niet helder.  Andere factoren kunnen ook een rol hebben gespeeld. Er was bijvoorbeeld op school net een airconditioningsysteem aangelegd. Waar vroeger ramen en muren open waren en de wind vrij spel had, is het mogelijk dat blootstelling aan het waterpokkenvirus in een afgesloten ruimte, nu langer en groter is geweest. Het is echter ook zeker mogelijk dat de vatbaarheid van veel volwassenen en broertjes en zusjes in de thuissituatie de dynamiek van de uitbraak heeft beïnvloed en dat onder deze omstandigheden wering vanaf het begin wel had uitgemaakt. Bij volgende uitbraken in Caribisch Nederland verdient verslaglegging de aandacht, om weringsbesluiten beter te kunnen onderbouwen.

Discussie

Op Saba wordt het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma (RVP) gevolgd; hierin is geen waterpokkenvaccinatie opgenomen. In sommige omringende landen in de Amerika’s (onder andere de Verenigde Staten, Brazilië, Puerto Rico) wordt echter al geruime tijd standaard tegen waterpokken gevaccineerd. Het heeft daar tot een aanzienlijke daling van complicaties en totale ziektelast van waterpokken geleid, zonder dat de afname van circulerend virus tot een toename van gordelroos geleid lijkt te hebben. (4)

Veel Sabanen, die vaak zelf in Amerika hebben gewoond of gestudeerd of daar familie hebben, vroegen dan ook waarom alle onrust, bezorgde zwangeren, ziekteverzuim en behandelingen van volwassenen met ernstige waterpokken niet deels voorkomen had kunnen worden met een veilig vaccin. We moesten daarop het antwoord schuldig blijven. De Gezondheidsraad heeft in 2007 geoordeeld dat waterpokken in Nederland op dat moment geen urgent volksgezondheidsprobleem was en dat vaccinatie opnieuw zou moeten worden beoordeeld zodra nieuwe gegevens beschikbaar zijn. (6) Vanwege het effect van waterpokkenvaccinatie in andere landen en gezien de uitbraak op Saba is het goed dat de Gezondheidsraad de waterpokkenvaccinatie opnieuw op de agenda van 2019 heeft gezet.

Conclusies

De grote uitbraak van waterpokken op Saba illustreert dat besluiten en richtlijnen niet altijd voor heel Nederland goed toepasbaar zijn. In de tropische regio is er sprake van andere epidemiologie en andere logistieke omstandigheden.  

 

De auteurs zijn Alies van Lier (RIVM, Centrum Infectieziektebestrijding) zeer erkentelijk voor haar kritisch meelezen en aandragen van relevante literatuur.

Auteurs

K. Hulshof1, G. Koot1,2,

1. GGD Saba

2. Saba Healthcare Foundation

Correspondentie

koen.hulshof@sabagov.nl

Literatuur

  1. Maria L. Ávila-Agüero, Sandra Beltrán, José Brea del Castillo, et al. Varicella epidemiology in Latin America and the Caribbean. Expert Review of Vaccines, (2018) 17:2, 175-183.
  2. WHO’s SAGE Working Group on Varicella and Herpes Zoster Vaccine: Background paper on Varicella Vaccine 2014. http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_SAGE_varicella_background_paper_FINAL.pdf
  3. LCI Richtlijn Waterpokken: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/waterpokken-en-gordelroos
  4. MacDonald NE. School and daycare exclusion policies for chickenpox: A rational approach. Canadian pediatric society. Pediatric Child Health 1999;4(4)287-288. Reaffirmed Feb 2018.
  5. Hales CM, Harpaz R, Joesoef MR, Bialek SR (2013). Examination of links between herpes zoster incidence and childhood varicella vaccination. Annals of Internal Medicine. 159(11):739-45
  6. Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007. Publicatienr. 2007/02.