Gepromoveerd
Nieuwe vaccinatiestrategie voor bescherming van ouderen tegen infecties
Goedwerkende vaccinaties kunnen infectieziekten zoals longontsteking of gordelroos voorkomen. Maar op oudere leeftijd zijn deze vaccinaties vaak minder effectief. Het afweersysteem verzwakt namelijk met het ouder worden. Op dit moment is niet duidelijk op welke leeftijd het omslagpunt is van een goedwerkend afweersysteem naar een verzwakt afweersysteem. Om dat vast te kunnen stellen zijn zogenoemde markers nodig die de (naderende) kwetsbaarheid van het afweersysteem aangeven. Deze markers kunnen dan ingezet worden om ouderen tijdig te vaccineren en langdurig te beschermen. Marieke van der Heiden heeft onderzoek gedaan naar deze ‘biomarkers’ bij mensen van middelbare leeftijd. Zij promoveerde op 10 januari 2018 bij de Rijksuniversiteit Groningen.
Titel proefschrift: Towards strengthening memory immunity in the ageing population.
Promotor: prof. Dr. A.M.H. Boots
Copromotoren: A. Buisman, G. Berbers
Geboortecentra in Nederland bevallen goed
Marit Hitzert heeft onderzoek gedaan naar de toegevoegde waarde van geboortecentra. Zij promoveerde 31 januari bij het Erasmus Medisch Centrum. Het proefschrift is onderdeel van het Geboortecentrum Onderzoek, een nationaal project uitgevoerd binnen een uniek, breed samenwerkingsverband binnen de geboortezorg. Het onderzoek is voortgekomen uit een gerichte vraag van het Ministerie van VWS om inzicht te krijgen in de effecten van geboortecentra en de implementatievoorwaarden voor goede kwaliteit van zorg.
Geboortecentra zijn 'in'
Geboortecentra zijn ‘in’. Dit komt doordat het aantal vrouwen dat thuis wil bevallen afneemt. Bovendien zouden geboortecentra dé plek zijn voor integrale geboortezorg. Vrouwen met een gezonde zwangerschap kunnen in een geboortecentrum in een meer huiselijke omgeving bevallen onder begeleiding van de verloskundige. Wanneer nodig is het ziekenhuis dichtbij.
Het proefschrift laat onder andere zien dat de zwangerschapsuitkomsten en de kosten overeenkomen voor vrouwen die in een geboortecentrum willen bevallen en vrouwen die poliklinisch willen bevallen. De vrouwen waarderen bevallen in een geboortecentrum en de extra faciliteiten ook even positief als poliklinisch bevallen. Bij vrouwen die thuis wilden bevallen zijn de zwangerschapsuitkomsten en de waardering beter en de kosten lager. De geboortecentra in Nederland zijn onderling zeer verschillend. Er zijn geen specifieke kenmerken gevonden die maken dat de organisatie of inrichting van een bepaald geboortecentrum beter is dan van een ander. Een hogere mate van integratie leidt in geboortecentra niet tot betere zwangerschapsuitkomsten en lagere kosten.
Titel proefschrift: Birth Centre Care: opening the black box
Promotoren: Prof. dr. E.A.P. Steegers; Prof. dr. H.A. Akkermans
Copromotoren: Dr. M.E. van den Akker-van Marle; Dr. J.P. de Graaf
HPV-vaccinatie biedt langdurige en uitgebreide bescherming
De HPV-vaccinatie biedt langdurige en uitgebreide bescherming tegen meerdere typen HPV-infecties, de belangrijkste veroorzakers van baarmoederhalskanker. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van Robine Donken. Zij promoveerde op 26 maart 2018 aan de VU Medisch Centrum te Amsterdam.
In haar proefschrift beschrijft zij onder meer de effectiviteit van en immuunrespons op het vaccin tot ruim zeven jaar na invoering van het HPV-vaccinatie.
Onderzoeksresultaten
Vanwege de lange periode tussen een HPV-infectie en het ontstaan van baarmoederhalskanker, is in deze onderzoeken gekeken naar het voorkomen van aanhoudende HPV-infecties. Dit is een door de WHO erkend tussentijds eindpunt in de evaluatie van HPV-vaccins. Een nagenoeg volledige bescherming (98%) tegen de typen 16/18, werd gevonden tot zes jaar na vaccinatie bij jonge vrouwen die drie vaccinaties hebben gehad. Ook bleken deze jonge vrouwen beschermd tegen HPV 31/33/45, typen die niet in het vaccin zijn opgenomen. Dit noemt men kruisbescherming. Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor het afnemen van de bescherming over de tijd.
In de eerste groep meisjes die gevaccineerd zijn met twee-doses zijn tot 24 maanden na vaccinatie hoge antistofconcentraties en een goede kwaliteit van de antistoffen tegen HPV 16 en 18 gevonden. In de studies is ook geen bewijs gevonden dat gevaccineerde meisjes riskanter seksueel gedrag vertonen. Tijdens de invoering van de vaccinaties werden zorgen hierover geuit. Ook nu nog komt het voor dat ouders om deze reden liever niet hebben dat hun dochter zich laat vaccineren.
Baarmoederhalskanker
Baarmoederhalskanker komt door een langdurige besmetting met het humaan papillomavirus (HPV). Jaarlijks wordt bij meer dan 750 vrouwen baarmoederhalskanker vastgesteld en overlijden 200 vrouwen aan de ziekte. Vrouwen tussen de 30 en 60 jaar krijgen een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Door middel van een uitstrijkje wordt dan vastgesteld of sprake is van een HPV-besmetting en of afwijkende cellen worden aangetroffen. In Nederland krijgen meisjes sinds 2009 HPV-vaccinaties aangeboden ter voorkoming van baarmoederhalskanker. Het in Nederland gebruikte vaccin beschermt tegen de HPV-virussen, typen 16 en 18, die 70% van alle baarmoederhalskanker veroorzaken. Oorspronkelijk kregen meisjes drie vaccinaties verspreid over zes maanden, vanaf 2014 zijn dat er twee.
Titel proefschrift: Monitoring the HPV vaccination program in The Netherlands
Promotor: prof.dr. C.J.L.M. Meijer
Copromotor: dr. H.E. de Melker
De afweer tegen kinkhoest bij extra prik tieners en jong volwassenen
Kinkhoest is een zeer besmettelijke ziekte die ernstig kan verlopen. Kinkhoest komt helaas weer steeds vaker voor, ook bij tieners en jong volwassenen. Om hen beter te beschermen, kan het zinvol zijn een extra vaccinatie te geven. Saskia van der Lee onderzocht voor haar proefschrift wat de afweerreactie is tegen kinkhoest na een herhalingsprik bij tieners en jong volwassenen.
Kinkhoest is onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma. Meer dan 95 procent van de baby’s wordt gevaccineerd tegen kinkhoest vanaf de leeftijd van 2 maanden. Toch neemt het aantal kinkhoestmeldingen in Nederland sinds 1996 langzaam toe, in alle leeftijdsgroepen. Ouders, broers en zussen kunnen de bacterie overbrengen op pasgeboren baby’s die nog niet zijn ingeënt. Tijdens een grote kinkhoestuitbraak in 2012 waren er meer dan 13.000 meldingen en overleden er 3 pasgeboren baby’s.
Herhalingsprikken
Om kinkhoest terug te dringen worden in meerdere landen herhalingsvaccinaties aanbevolen voor tieners, jong volwassenen en zwangere vrouwen. Vaccinatie van zwangere vrouwen beschermt niet alleen de moeder, maar ook de pasgeboren baby door overdracht van antistoffen. Het is niet bekend hoe lang deze herhalingsvaccinaties bescherming bieden. Saskia van der Lee onderzocht voor haar proefschrift wat de afweerreactie is na een herhalingsprik. Dat deed ze bij twee groepen: kinderen van 9 jaar en jong volwassenen.
Onderzoeksresultaten
Uit de resultaten blijkt dat een extra vaccinatie op 9-jarige leeftijd de afweer tegen kinkhoest voor slechts een beperkte periode verhoogt. Bij jong volwassenen en jonge ouders lijkt een extra vaccinatie wel een langdurige bescherming te geven voor tenminste 2 jaar. Ook is gebleken dat het vaccin dat vóór 2005 aan baby’s werd gegeven (het ‘whole-cell’ kinkhoestvaccin) een langere beschermduur tegen kinkhoest biedt dan het huidige vaccin (het ‘acellulair’ kinkhoestvaccin). Het whole-cell vaccin is in 2005 vervangen door het huidige vaccin omdat een acellulair vaccin minder bijwerkingen heeft.
Toekomst
Op langere termijn zullen nieuwe vaccins ontwikkeld moeten worden die een betere en langdurigere bescherming bieden tegen kinkhoest. Op dit moment is het inenten van zwangere vrouwen de beste optie om de meest kwetsbare groep – pasgeboren baby’s – de eerste levensmaanden te beschermen tegen kinkhoest.
Saskia van der Lee promoveerde op 5 april aan de Universiteit van Utrecht.
Titel proefschrift: Persistence of pertussis immunity in children and adults; Influence of priming vaccination
Promotor: E.A.M. Sanders
Copromotoren: A.M. Buisman, G.A.M. Berbers
Nederlandse Q-koortsepidemie in 'One Health'-context
Op 17 april 2018 promoveerde Barbara Schimmer aan de Universiteit Utrecht met het proefschrift ‘De Q-koortsepidemie in Nederland in een ‘One Health’-context’. Het proefschrift bevat epidemiologische studies die zijn uitgevoerd tijdens de Q-koortsepidemie van 2007-2010. In die periode zijn ongeveer 4.000 patiënten gemeld met acute Q-koorts veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii. In de studies zijn verschillende uitbraken en doelgroepen onderzocht en is onderzoek gedaan naar de bron van de infecties.
De Q-koortsepidemie bestond uit meerdere seizoensgebonden uitbraken
Naast kennis over risicofactoren bij het oplopen van een infectie met de Q-koortsbacterie bij mens en dier leveren deze studies ook kennis over preventiemaatregelen op. Zo zou een Q-koortsvaccinatie serieus overwogen moeten worden bij beroepsgroepen die een hoog risico hebben om een C. burnetii-infectie tijdens hun werkzame leven op te lopen.
De Q-koortsepidemie bestond uit meerdere seizoensgebonden uitbraken. Uiteindelijk zijn er meer dan 4000 patiënten met acute Q-koorts gemeld, vooral in de provincies Noord-Brabant, Gelderland en Limburg. Uit de studies bleek dat met name melkgeitenbedrijven, waarvan een deel kampte met abortusstormen in hun veestapel, de veterinaire bron waren van deze Q-koorts epidemie.
Onderzoek bij verschillende veehouderijtakken
Schimmer heeft binnen 4 veehouderijtakken in Nederland onderzoek bij mens en dier gedaan: melkgeiten-, melkschapen- , vlees/fokschaap-, en melkrunderbedrijven. Vlak voor de epidemie had slechts 2,4% van de Nederlandse bevolking antistoffen tegen Q-koorts. De seroprevalentie van C. burnetii-antistoffen was vergelijkbaar hoog voor houders van melkgeiten, melkschapen, melkrundvee en bij landbouwhuisdierenartsen, respectievelijk 69%, 67%, 72% en 65%. Een wat lager percentage, 51%, werd gevonden bij houders van vlees- en fokschapen. Op bedrijfsniveau bleek 43% van de melkgeitenbedrijven, 79% van de melkschapenbedrijven en 31% van de vlees/fokschaapbedrijven minimaal 1 seropositief dier te houden. Risicofactoren waren doorgaans redelijk vergelijkbaar voor de veehouders en dieren binnen 1 veehouderijtak. Voor alle 4 sectoren bleek het risico op besmetting groter te zijn bij bedrijven met een grotere veestapel en een bedrijfslocatie in Noord-Brabant en Limburg.
Veterinaire beroepsgroep loopt groter risico
Dierenartsen, medewerkers die betrokken zijn bij ruimingen, melkveehouders, studenten diergeneeskunde blijken een hoog risico te lopen om tijdens hun werkzame leven een infectie met de Q-koortsbacterie op te lopen. Ondanks het gebruik van persoonlijke beschermende maatregelen hebben ruimers toch acute Q-koorts opgelopen. Voor deze beroepsgroepen zou de Q-koortsvaccinatie als preventieve strategie serieus overwogen moeten worden.
Samenwerking
De studies in dit proefschrift zijn uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), vaak in samenwerking met onderzoekers werkzaam bij andere organisaties, zoals de GGD Hart van Brabant en GGD Brabant Zuidoost, Academische Werkplaats AMPHI, Jeroen Bosch Ziekenhuis, de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) en het Institute for Risk Assesment Sciences (IRAS) van de Universiteit Utrecht.
Titel proefschrift: Dutch Q fever epidemic in a ‘One Health’ context: outbreaks, seroprevalence and occupational risks.
Promotor: Prof.dr. R.A. Coutinho
Copromotoren: Dr. Y.T.H.P. van Duijnhoven, Dr. W. van der Hoek
De interactie tussen de kinkhoestbacterie en ons afweersysteem
Op 3 mei 2018 promoveerde Elise Hovingh aan de Universiteit Utrecht met een proefschrift over kinkhoest. Ze onderzocht de wisselwerking tussen de kinkhoestbacterie en ons afweersysteem. Kinkhoest is een zeer besmettelijke ziekte. Ondanks vaccinatie komt de ziekte de laatste jaren weer steeds vaker voor. In de toekomst zullen nieuwe vaccins ontwikkeld moeten worden. Meer inzicht in de werking van de bacterie die kinkhoest veroorzaakt is hierbij belangrijk.
Kinkhoestvaccinatie maakt al sinds 1957 deel uit van het Rijksvaccinatieprogramma. Daardoor is het aantal mensen met kinkhoest drastisch afgenomen. Meer dan 95 procent van de baby’s wordt gevaccineerd tegen kinkhoest vanaf de leeftijd van 2 maanden. Toch neemt in de afgelopen jaren het aantal kinkhoestmeldingen toe, in alle leeftijdsgroepen. Tijdens een grote kinkhoestuitbraak in 2012 waren er meer dan 13.000 meldingen en overleden er enkele pasgeboren baby’s. Ook in andere landen is een toename te zien van kinkhoest.
Waarom een toename?
Er zijn verschillende redenen mogelijk voor de toename van het aantal mensen met kinkhoest. Een van de belangrijkste reden is dat het huidige vaccin geen levenslange bescherming biedt, waardoor ook volwassenen besmet raken. Zij kunnen de ziekte overdragen naar baby’s die nog niet zijn ingeënt. Een andere reden is dat de kinkhoestbacterie genetisch verandert, wat ook invloed kan hebben op de werking van het vaccin.
Kinkhoestbacterie en ons afweersysteem
Elise Hovingh deed promotieonderzoek naar hoe ons afweersysteem reageert op de kinkhoestbacterie. De focus lag op de mate en manier waarop de bacterie ons afweersysteem omzeilt. Daarnaast onderzocht zij hoe de effectiviteit van kinkhoestvaccins het beste kan worden geëvalueerd. Het onderzoek kan een bijdrage leveren aan de ontwikkeling en evaluatie van nieuwe vaccins die een betere en langdurigere bescherming bieden tegen kinkhoest.
Titel proefschrift: Unraveling the interactions between Bordetella pertussis and the innate immune system.
Promotor: Prof.dr. J.A.G. van Strijp, UMC Utrecht
Copromotoren: Dr. E. Pinelli-Ortiz (RIVM), Dr. I. Jongerius (UMC Utrecht)
Optimale surveillance van vaccinatieprogramma’s
Er moet een centraal vaccinatieregister komen waarin alle vaccinaties van alle inwoners uit Nederland worden geregistreerd. Dat is één van de aanbevelingen van Nicoline van der Maas, die 12 juni 2018 promoveerde aan de Universiteit Utrecht met een proefschrift over de surveillance van vaccinatieprogramma’s in Nederland.
Nederlanse surveillancesystemen
Volgens Van der Maas mogen we in Nederland trots zijn op de huidige surveillancesystemen van de verschillende vaccinatieprogramma’s. “De surveillance levert kwalitatief zeer goede data op”, aldus de arts-epidemioloog die sinds 2003 bij het RIVM werkt. Maar om dit ook in de toekomst te garanderen, is het belangrijk dat surveillancesystemen zich eenvoudig en snel kunnen aanpassen aan de veranderende eisen en wensen. Bijvoorbeeld door de gegevens van vaccinatie te mogen koppelen aan medische gegevens om de effectiviteit en veiligheid te beoordelen. Dit zou vast moeten komen te liggen in de wet, met waarborgen voor de privacy.
Het belang van goede surveillance
Voor de bestrijding van ernstige infectieziekten noemt Van der Maas een landelijk dekkend en up-to-date surveillanceprogramma ‘uitermate belangrijk’. Het geeft inzicht in de verspreiding van infectieziekten, welke groepen het meeste risico lopen en maakt uitbraken van infectieziekten op regionaal, nationaal en internationaal niveau tijdig zichtbaar. Surveillance maakt het mogelijk bestrijdingsmaatregelen (zoals vaccinatie) te evalueren en verdiepend wetenschappelijk onderzoek te starten. De informatie wordt ook gebruikt bij ontwikkeling van beleid om infecties optimaal te bestrijden en richtlijnontwikkeling voor vaccinatie van speciale patiëntengroepen.
Van meten tot weten
Van der Maas laat in een aantal onderzoeken zien hoe waardevol data uit surveillancesystemen is. Zo kan zij op basis van gegevens concluderen dat:
- De aanpassingen in het vaccinatieschema van kinkhoest een positief effect hadden op het voorkomen van kinkhoest bij kinderen, maar niet op de groep die het meeste risico loopt, namelijk de zuigelingen die nog te jong zijn voor vaccinatie.
- Een tijdelijk vervroegd schema van de BMR-vaccinatie ten tijde van een mazelenepidemie in de Biblebelt veilig en 70% effectief was.
- De griepvaccinatie gegeven aan zwangere vrouwen veilig was voor moeder en kind.
- De Nederlandse bevolking goed beschermd is tegen polio, behalve de groepen die zich vanwege hun geloof niet laten vaccineren.
Titel proefschrift: Vaccine-preventable diseases: evaluation of vaccination programmes and optimisation of surveillance
Promotor: prof.dr. E.A.M. Sanders
Copromotoren: dr. H.E. de Melker, dr. W. van der Hoek
Kwaliteit zorg in uitbraakbestrijding, vanuit het perspectief van first responders
Infectieziekte-uitbraken uit het verleden laten zien dat een snelle en juiste bestrijding belangrijk is. Uitbraken kunnen zich snel verspreiden en eenvoudig landsgrenzen passeren. Als met de juiste maatregelen een lokale uitbraak tot staan kan worden gebracht, is daarmee een epidemie of zelfs pandemie te voorkomen. Hierin speelt voorbereiding een belangrijke rol en met name de voorbereiding van de ‘first responders’. Deze stelling verdedigde Evelien Belfroid tijdens haar promotie op 5 juli 2018 aan de Radboudumc.
Een belangrijk aandachtspunt in de voorbereiding en uitvoering van bestrijdingsmaatregelen bij een uitbraak, is de ondersteuning van zorgmedewerkers
Goede voorbereiding op uitbraken
De uitvoering van bestrijdingsmaatregelen wordt meestal door verschillende organisaties en personen uitgevoerd. Dat kan gaan om een ziekenhuis, GGD, huisarts of ambulancedienst. Ook wel ‘first responders’ genoemd. Adequate lokale voorbereiding van deze regionale organisaties is daarbij essentieel om tot goede bestrijding van een uitbraak te komen. Tot nu toe is er weinig wetenschappelijk kennis voorhanden als leidraad voor regionale zorginstellingen bij het vormgeven van goede voorbereiding en bestrijding bij uitbraken. In dit proefschrift zijn de eerste stappen gezet om een definitie te krijgen van “goede” generieke voorbereiding en bestrijding voor de ‘first responders’.
Aandacht voor zorgmedewerkers
Een belangrijk aandachtspunt in de voorbereiding en uitvoering van bestrijdingsmaatregelen bij een uitbraak, is de ondersteuning van zorgmedewerkers. Er is in de literatuur over uitbraken weinig informatie te vinden over de gewenste ondersteuning van zorgmedewerkers. Terwijl zij het risico lopen zelf ziek te worden en dit door te geven aan hun directe omgeving. Een werkomgeving die voldoet aan de behoeften van het individu en zorgt voor de ondersteuning van het team is cruciaal.
Titel proefschrift: Defining quality in outbreak management: a perspective from the first responders.
Promotor: Prof. dr. M.E.J.L. Hulscher
Copromotoren: Dr. A. Timen (RIVM), Dr. A.M.P. Huis, Dr. J.E. van Steenbergen (RIVM)
Vaccinaties voorkomen duizenden sterfgevallen
Vaccineren helpt, concludeert RUG-promovendus Maarten van Wijhe in zijn proefschrift The public health impact of vaccination programmes in the Netherlands. Van Wijhe onderzocht Rijksvaccinatieprogramma’s gericht op zeven ziektes, en concludeert dat tussen de 6.000 en 12.000 sterfgevallen voorkomen zijn onder kinderen en jongvolwassenen geboren tussen 1953 en 1992. Maarten van Wijhe promoveerde op 14 september 2018 aan de Rijksuniversiteit Groningen.
Grote hoeveelheid Nederlandse gegevens
Van Wijhe verzamelde een grote hoeveelheid Nederlandse gegevens over sterfte, ziektegevallen en overheidsuitgaven tot het begin van de 20e eeuw. Met statistische analyses bestudeerde hij vervolgens ‘wat er gebeurd zou zijn als we geen vaccinatieprogramma’s hadden gehad’. Door deze vraag te beantwoorden en te vergelijken met de echte situatie, heeft hij kunnen bepalen hoeveel vaccinatieprogramma’s hebben geholpen. In zijn onderzoek heeft hij zich voornamelijk gericht op de 20e eeuw en op vaccinaties voor difterie, kinkhoest, tetanus, polio, mazelen, bof en rubella (rodehond).
Afname sterftecijfer
Het sterftecijfer door infectieziekten die voorkomen hadden kunnen worden door vaccinaties, nam al af voordat de Rijksvaccinatieprogramma’s van start gingen. Maar de programma’s hebben wel bijgedragen aan het voorkomen van kindersterfte. Onder geborenen tussen 1953 en 1992 zijn volgens Van Wijhe 6.000 tot 12.000 sterfgevallen voorkomen. Ook het aantal gemelde ziektegevallen is sterk verminderd door vaccinatieprogramma’s: bv. 50% voor rubella tot 90% voor polio. De overheidsuitgaven aan deze programma’s zijn gestegen van € 5 miljoen in 1957 tot € 93 miljoen in 2014. Dit kwam voornamelijk door nieuwe en duurdere vaccins. Deze uitgaven zijn nog steeds maar een klein deel van de totale gezondheidszorguitgaven.
Vaccinatieprogramma’s monitoren
In zijn proefschrift concludeert Van Wijhe dat vaccinatieprogramma’s veel levens hebben gered en leed hebben voorkomen. Toch moeten we, volgens de promovendus, beseffen dat de effectiviteit van vaccinaties, met name op sterfte, niet een vast gegeven is. Het monitoren van de effectiviteit van vaccinatieprogramma’s en het benadrukken van hun bijdrage aan de publieke gezondheid blijft van essentieel belang.
Titel proefschrift: The public health impact of vaccination programmes in the Netherlands. A historical analysis of mortality, morbidity, and costs.
Promotor: prof.dr. M.J. Postma
Copromotor: prof.dr. J. Wallinga