Grote boodschap op het werk

Om verspreiding van hepatitis A-virus te voorkomen, zouden strenge hygiënemaatregelen rondom toiletgebruik gehanteerd moeten worden. In de LCI-richtlijn (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding)  Hepatitis A staat dat als bij iemand hepatitis A wordt vastgesteld, dan krijgen alleen zijn/haar gezinsleden en mogelijke contacten op een kindercentrum, instelling voor verstandelijk gehandicapten en op school het advies om zich te laten vaccineren. Aan zijn/haar collega’s wordt dit advies niet standaard gegeven, maar vaccinaties kunnen wel via de werkgever geregeld worden in kader van de werkveiligheid. (1). De motivatie van de LCI voor dit advies aan werknemers is dat volwassenen goed in staat zijn om hygiënemaatregelen op te volgen en de contacten minder intensief zijn. Het transmissierisico wordt daarom verwaarloosbaar geacht. Met deze casus waarbij 3 patiënten betrokken waren, illustreren wij dat dit risico wel bestaat.

Casus

Patiënt 1

De eerste melding van hepatitis A had betrekking op patiënt X, een man van 56 jaar die ziek was geworden op 8 mei. De patiënt was mogelijk besmet in Duitsland waar hij  sushi had gegeten en gebruik had gemaakt van een openbaar toilet. Patiënt X werkt als kok bij een zorginstelling en had 1 week voordat hij ziek werd, gepoept op het personeelstoilet. De partner van patiënt X kreeg het advies van de GGD om zich te laten vaccineren.

Patiënt 2

De tweede melding ging over patiënt Y, een man van 60 jaar die ziek was geworden op 5 juni. Patiënt Y werkt als kok bij dezelfde zorginstelling als patiënt X. Daarnaast brengt hij eten naar een andere locatie van de zorginstelling. Hij was tussen 7 en 13 mei voor het laatst in contact geweest met patiënt X. Patiënt Y maakt gebruik van hetzelfde personeelstoilet als patiënt X, maar had daar niet gepoept. Ook op de andere locatie was hij niet naar het toilet geweest. De GGD adviseerde ook de partner van patiënt Y om zich te laten vaccineren.

Vermoedelijk was patiënt Y besmet door patiënt X via het toiletbezoek omdat er voor hem geen andere besmettingsbron kon worden aangewezen. Dit vermoeden werd ondersteund door het feit dat de eerste ziektedag van patiënt Y binnen het tijdsbestek viel waarin een secundaire besmetting te verwachten is (Figuur 1). Ook bleek dat beide patiënten besmet waren door hetzelfde genotype IA, dat sinds mei 2108 rondwaart in Europa (2). Vanwege de epidemiologische link gerelateerd aan werk, besloot de GGD om contact op te nemen met de zorginstelling om met maatregelen verdere transmissie te voorkomen.

Echter, voordat de GGD contact opnam, werd al gebeld door de teamleider facilitaire dienst met de vraag of de andere werknemers beschermd moeten worden met vaccinatie. Er werkten 10 tot 12 werknemers in de keuken die het eten bereiden voor 60 inwonende - en 80 externe clienten.  Vanwege de kleine besmettingskans adviseerde de GGD om het keukenpersoneel niet te vaccineren. Wel kan een werkgever zelf besluiten om zijn werknemers te laten vaccineren in kader van het veilig kunnen uitoefenen van werkzaamheden in de keuken ter voorkoming van transmissie naar zowel cliënten als werknemers. (1) De teamleider besloot daarop de vaccinatie op kosten van de werkgever aan te bieden.De GGD gaf wel het advies om de hygiënemaatregelen, die al gelden bij de werkzaamheden in de keuken, extra onder de aandacht van de werknemers te brengen. En samen met de specialist ouderengeneeskunde besloot de GGD om gedurende de periode waarin een tertiaire besmetting te verwachten is (zie figuur 1), de bewoners te monitoren op symptomen van hepatitis A.

Patiënt 3

Op 30 juli meldde de teamleider  een derde werknemer met hepatitis A. Deze patiënt Z, 29 jaar oud,  werkt als gastvrouw op de locatie waar patiënt Y eten naar toe brengt. Omdat patiënt Z niet bij de GGD was gemeld door een laboratorium of behandelaar werd haar door de GGD gevraagd toestemming te geven om haar gegevens op te vragen bij de behandelaar en het laboratorium. De laboratoriumuitslag liet een doorgemaakte hepatitis A-serologie zien (positieve IgG en negatieve IgM). De huisarts vertelde dat de patiënt niet eerder gevaccineerd was tegen hepatitis A. Wel had zij tijdens een reis in Indonesië last gehad van diarree. Zij was nu onder behandeling van de huisarts vanwege aanhoudende vermoeidheid. De hepatitis A van patiënt Z was dus niet gerelateerd aan die van patiënten X en Y.

Figuur 1. Tijdslijn hepatitis A. BS, besmettelijke periode; EZD, eerste ziektedag (klik hier voor vergroting)

Conclusie

De transmissierisico van hepatitis A onder werknemers is in het algemeen verwaarloosbaar klein maar niet nul. Uit onze casus blijkt dat binnen een beroepsgroep die gewend is om hygiënisch te werken - koks - besmetting toch heeft plaatsgevonden. Omdat in deze casus geen bewoners ziek zijn geworden liep de meest waarschijnlijke transmissieroute niet via het voedsel maar via het toilet. De GGD heeftbij de hygiënemaatregelen alleen de nadruk gelegd op het belang van handen wassen maar is niet dieper ingegaan op de juiste manier ervan: bijvoorbeeld het dichtdraaien van de kraan met een papieren doek.

In Nederland is hepatitis A-vaccinatie verplicht voor werknemers die handelingen verrichten waarbij zij direct of indirect in contact komen met feces. (3) Mensen die in de voedselbereiding werken zijn risicovormers en zij worden geadviseerd om zich te laten vaccineren tegen hepatitis A. In deze casus waren de bewoners van de zorginstelling echter niet ziek geworden en was er blijkbaar geen indirecte transmissie via voedsel geweest.  Hierbij moet wel gezegd worden dat de gemiddelde leeftijd van de bewoners hoog was en dat veel mensen geboren voor of tijdens de Tweede Wereldoorlog hepatitis A hebben doorgemaakt (75%). (4)

De hier besproken casus is niet uitzonderlijk; in de literatuur is beschreven dat werknemers in de voedselbereiding ook risicolopers zijn via besmet voedsel of keukenpersoneel. (5, 6). Maar uit een Amerikaanse studie met predictiemodellen, blijkt dat het standaard vaccineren van deze groep mensen niet kosteneffectief is. Dit is wel het geval als er tijdens een uitbraak gevaccineerd wordt. (7) De Amerikaanse situatie is echter niet zonder meer van toepassing voor Nederland. De afweging om werknemers te vaccineren dient de werkgever, en eventueel de bedrijfsarts, te maken. Bij deze afweging moeten medische factoren (duur en ernst van de ziekte nemen toe met de leeftijd) en financiële factoren (vaccinkosten, arbeidskrachtverlies) meegenomen worden.

De LCI-richtlijn Hepatitis A (1) geeft aan dat rond een werknemer met hepatitis A de andere werknemers niet hoeven te worden gevaccineerd. Uitgangspunt is dat volwassenen goed in staat zijn om de hygiënemaatregelen op te volgen. Maar in de praktijk blijkt dat de uitvoering niet optimaal is.  In deze casus heeft er wel transmissie plaatsgevonden bij mensen die in de voedselbereiding werken en kennis hebben van hygiënehandhaving. Een uitgebreider advies van de GGD over de hygiëne, had de transmissie mogelijk kunnen voorkomen.

Zoals gezegd zijn mensen die in de voedselbereiding werken zowel risicovormers als risicolopers. Standaard vaccineren van deze mensen is niet nodig. Maar het is te overwegen om bij een werknemer met hepatitis A die gepoept heeft op het toilet van het werk wél de collega’s te vaccineren die gebruik hebben gemaakt van hetzelfde toilet.

Leerpunten:

  • Het geven van goede instructies bij het handen wassen is heel belangrijk om transmissie van (asymptomatisch) hepatitis A te voorkomen, vooral bij toiletgebruik.
  • Als een patiënt met hepatitis A die in de voedselbereiding werkt, tijdens de besmettelijke fase op het toilet van zijn werk heeft gepoept, dan moet de GGD het vaccineren van zijn collega’s die gebruikt hebben gemaakt van hetzelfde toilet, in overweging nemen.

 

Auteur

M. Wong, GGD Fryslân

Correspondentie

m.wong@ggdfryslan.nl

Literatuur

  1. LCI-richtlijn Hepatitis A, https://lci.rivm.nl/richtlijnen/hepatitis-a
  2. Rapid risk assessment: Multi-country outbreak of hepatitis A virus genotype IA infections affecting EU countries in 2018. ECDC 2018; May 21.
  3. VIZIA kwikkaart vaccin Hepatitis A, https://www.kiza.beroepsziekten.nl/node/2170
  4. Verhoef L, Boot HJ, Koopmans M, Mollema L, Van Der Klis F, Reimerink J, Van Pelt W. Changing risk profile of hepatitis A in The Netherlands: a comparison of seroprevalence in 1995-1996 and 2006-2007. Epidemiol Infect 2011; 139: 1172-80.
  5. Köster D, Hofmann F, Berthold H. Hepatitis A Immunity in Food-Handling Occupations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 304-5.
  6. Lerman Y, Chodik G, Aloni H, Ribak J, Ashkenazi S. Occupations at increased risk of hepatitis A: a 2-year nationwide historical prospective study. Am J Epidemiol 1999; 150: 312-20.
  7. Meltzer MI, Shapiro CN, Mast EE, Arcari C. The economics of vaccinating restaurant workers against hepatitis A. Vaccine 2001; 19(15-16): 2138-45.restaurant workers against hepatitis A. Vaccine 2001; 19(15-16): 2138-45.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 1, februari 2019