Legionella in een afvalwaterzuivering, geen schone zaak
Vanaf de herfst van 2016 tot de winter van 2017-2018 waren er 2 clusters van patiënten met legionellose in een gemeente in het werkgebied van GGD Hart voor Brabant. In totaal waren hierbij 14 patiënten betrokken. Zoals vaker bij legionellose-uitbraken was het vinden van de veroorzaker complex. Het relatief incidentele karakter van de meldingen en de periodes zonder patiënten zorgde voor een uitdagende zoektocht naar de besmettingsbron. ‘Is de bron er nog, is hij uitgeschakeld, gereinigd of gaat het om een mobiele bron?’ Deze vragen hielden de GGD bezig. Vasthoudendheid en goede samenwerking met het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM en de omgevingsdienst waren hierbij de sleutel tot het vinden van een voor Nederland ongebruikelijke bron van besmetting, namelijk een biologische afvalwaterzuivering op het industrieterrein.
Twee clusters van legionellapatiënten
Begin november 2016 ontving de GGD Hart voor Brabant de eerste melding over een bewoner met een legionellapneumonie uit de betreffende gemeente. De patiënt was de eerste van een cluster van 6 patiënten. Vier van de 6 patiënten woonden in dezelfde gemeente en 2 patiënten werkten op het industrieterrein van deze gemeente. De eerst ziektedag van de patiënten was tussen 28 oktober en 11 december 2016. Bij navraag bleek geen van de patiënten een recente reishistorie te hebben en ze konden niet gekoppeld worden vanwege bezoek aan eenzelfde locatie. Op verdenking van een geografisch cluster werden de artsen-microbiologen en de huisartsen in de regio gevraagd om alert te zijn op legionellose bij patiënten en sputum af te nemen voor onderzoek.
Op 14 december werden 5 koeltorens en 1 fontein in de gemeente bemonsterd, waarbij geen Legionella werd aangetroffen. Omdat er niet meer meldingen van patiënten binnenkwamen, veronderstelde de GGD dat er sprake was geweest van een tijdelijke bron.
Bij 2 van de 6 patiënten werd Legionella aangetoond in sputum. In februari 2017 meldde het Streeklaboratorium Haarlem dat bij typering van deze kweken hetzelfde type Legionella (ST1646) was aangetoond. Bij 2 andere patiënten werd de typering met PCR op serum uitgevoerd. Hoewel de resultaten van deze typeringen onvolledig waren, bleek het niet te gaan om ST1646 en ook verschilden ze van elkaar.
Sinds 2013 was het legionellatype ST1646 maar af en toe gevonden bij patiënten in de regio van GGD Brabant-Zuidoost, en besmettingsbronnen waren nooit gevonden. De laatste melding dateerde van september 2016. GGD Hart voor Brabant besloot dan ook het onderzoek naar de oorzaak van de besmettingen te richten op mobiele bronnen zoals mobiele koeltorens en (publieke) schoonmaakwerkzaamheden zoals straat- en gevelreiniging. Samen met GGD Brabant-Zuidoost is gekeken of daar een gemeenschappelijke factor aan te wijzen was maar de benodigde informatie was moeilijk en beperkt te verkrijgen en leverde geen aanknopingspunten op. In april 2017 werd het onderzoek stilgelegd omdat er geen nieuwe opties voor andere mogelijke bronnen waren en geen nieuwe patiënten waren gemeld.
Half juli 2017 kreeg de GGD Hart voor Brabant weer een melding uit de gemeente. Omdat juli normaal een piekmaand is voor legionellameldingen, werd niet direct een verband gelegd met het eerdere cluster. In de tweede helft van augustus volgde echter een tweede melding. Ook bleek dat een andere patiënt met legionellose uit een nabijgelegen plaats, de genoemde gemeente had bezocht binnen de incubatietijd. Uiteindelijk werd een tweede cluster aangetoond van 8 patiënten met een eerste ziektedag tussen 10 juli en 3 november 2017. Ook hier kon anamnestisch geen besmettingsbron worden aangetoond. Het enige wat de patiënten gemeenschappelijk hadden was verblijf of bezoek aan de gemeente gedurende de incubatietijd. In september 2017 werden de koeltorens en de fontein in de gemeente nogmaals bemonsterd, en ook een kleine koeltoren en een bedrijfssproei-installatie die de vorige keer niet waren onderzocht. Er werd weer geen Legionella aangetroffen. Ook hernieuwd onderzoek naar potentiele mobiele bronnen leverde niets op. Ondertussen bleven er meldingen over patiënten binnenkomen.
Na overleg tussen het RIVM, de omgevingsdienst en GGD Brabant-Zuidoost werd besloten om in de GGD-regio ook minder gebruikelijke locaties zoals een rivier (als mogelijke verspreider, niet als aerosolbron), een bedrijfsafvalwaterzuivering op het industrieterrein en een rioolwaterzuivering, te bemonsteren. Dit bleek een goede beslissing te zijn want er werden hoge concentraties Legionella aangetroffen in de bedrijfsafvalwaterzuivering. De testuitslagen van de overige locaties waren allemaal negatief. Typering van de aangetroffen legionellastam toonde hetzelfde type Legionella (ST1646) aan als bij 5 van de 14 patiënten. De bedrijfsafvalwaterzuivering was hiermee vermoedelijk de bron van besmetting en dit werd onderschreven door de plek waar het bedrijf was gelegen: de meeste patiënten woonden namelijk benedenwinds van het bedrijf, uitgaande van de meest voorkomende, zuidwestelijke, windrichting. (1)De biologische afvalwaterzuivering bestaat uit 3 grote bassins met een hoogte van 7 meter. In 2 van deze bassins word het water belucht. Voor het reinigingsproces wordt gebruik gemaakt van bacteriën. De temperatuur bij dit proces (circa 30 – 36 ̊C) in combinatie met het voedingsrijke afvalwater en de beluchting, draagt bij aan een geschikt groeiklimaat voor de legionellabacterie. Bij de laatste stap in het zuiveringsproces wordt het water door een membraanfilter gescheiden van het slib.Na het aantonen van het legionellarisico adviseerde de GGD om de 2 bassins waarin het water belucht werd, af te dekken. Verder werd het membraanfilter hersteld, omdat in het gereinigde afvalwater ook Legionella was aangetoond. Hierna was het water legionellavrij.
In overleg met de gemeente en omgevingsdienst werd besloten om, conform de Wet Milieubeheer, maatregelen te nemen om herhaling van de situatie te voorkomen. Hierop zal de omgevingsdienst toezicht houden. Het afvalwaterzuiveringsbedrijf kreeg de opdracht om zelf met een voorstel te komen. Er zal onder andere een vaste overkapping van 1 van de bassins komen en de lucht boven de bassins zal voortdurend worden afgezogen en gereinigd.
Conclusie
De legionella-uitbraak is om meerdere redenen bijzonder en heeft ons team maandenlang bezig gehouden. Het niet-explosieve verloop van de meldingen, gecombineerd met een periode zonder nieuwe patiënten, maakte het lastig om te bepalen waar de bron gezocht moest worden. Ook was het opmerkelijk dat bij typering een zeldzaam type Legionella werd aangetoond, waarvoor nog niet eerder een bron werd vastgesteld. In samenwerking met het CIb/RIVM kon een lijst met alternatieve, minder voor de hand liggende mogelijke besmettingsbronnen worden opgesteld om te bemonsteren. Hierbij is de input vanuit de omgevingsdienst van grote waarde geweest, omdat zij de bedrijven op het industrieterrein kenden en wisten hoe en waar met water gewerkt werd.Deze uitbraak leert ons dat bij geografische clusters van legionellabesmettingen (biologische) afvalwaterzuiveringen een besmettingsbron kunnen zijn. Het is dan ook goed dat dit type bron in de laatste update van de richtlijn Legionella van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) vermeld wordt. In 2016 waren bij het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) 209 biologische afvalwaterzuiveringen bekend. Er is meer informatie en onderzoek nodig om na te kunnen gaan of en wanneer deze afvalwaterzuiveringen een risico (kunnen) vormen voor het verspreiden van Legionella. Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft eind 2018 alle omgevingsdiensten gevraagd om de specifieke kenmerken van deze installaties te inventariseren. Het RIVM werd gevraagd om verder onderzoek te verrichten naar de risicofactoren. (2) Voor de GGD is het goed om te weten dat bij het aantonen van risico op verspreiding van Legionella, de omgevingsdiensten passende maatregelen mogen voorschrijven.
Auteur
C.A. Beulens
Correspondentie
Literatuur
- Loenenbach AD, Beulens C, Euser SM, et al. Two Community Clusters of Legionnaires’ Disease Directly Linked to a Biologic Wastewater Treatment Plant, the Netherlands. Emerging Infectious Diseases. 2018;24(10):1914-1918
- Van Nieuwenhuizen Wijbenga C. Verspreiding van legionella-bacterie door afvalwaterzuiveringen [Kamerbrief]. Geraadpleegd van https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2018Z...
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 1, februari 2019