Een patiënt met rabiës in public health perspectief

Casus

De patiënt was een man van 53 die in april 2013 voor een niet-gouvernementele organisatie (NGO) naar Port-au-Prince, Haïti was gereisd. Hij was niet gevaccineerd tegen rabiës. Op 3 mei werd hij in zijn rechterhand gebeten door een hond. Dit gebeurde op een compound waar hij op dat moment was om van een aantal mensen afscheid te nemen. Deze mensen zijn waarschijnlijk de eigenaren van de hond geweest. De hond lag aangelijnd en toen de man de hond wilde aaien werd hij gebeten. De man had de wond zelf goed schoongemaakt, maar geen medische hulp gezocht; hij heeft dan ook geen rabiësvaccinatie gehad. 47 dagen na de beet - de man was inmiddels weer in Nederland - kreeg hij koorts, hoofdpijn en stijfheid van zijn rechterhand en onderarm. Hij verbleef aanvankelijk in bed en hield rust, maar 2 dagen later meldde hij zich toch bij de huisartsenpost met slikklachten, sensibiliteitsstoornissen in romp en schouders en hydrofobie (watervrees). Door de combinatie van zijn klachten en het feit dat hij door een hond was gebeten in Haïti, dacht de huisarts aan rabiës. De man werd eerst opgenomen in een ziekenhuis in Utrecht maar vanwege de sterke verdenking op rabiës vervolgens overgebracht naar een academisch ziekenhuis buiten de regio van GGD Utrecht. Daar werd verdere diagnostiek gedaan en werd hij behandeld volgens een gemodificeerd schema van het Milwaukee protocol. (9) Ondertussen was ook de GGD Utrecht op de hoogte gebracht en konden zij starten met bron- en contactonderzoek. Een aantal dagen later werd de diagnose rabiës bevestigd door het aantonen van het virus in een huidbiopt uit de nek van de patiënt, in liquor en in speeksel. De man overleed 26 dagen na het ontstaan van zijn klachten.

Tabel 1. Schematische weergave kenmerken van de 8 omschreven patiënten met rabiës in Nederland sinds 1962 (1-7)

* Type I = Aanraken, voeren, likken op intacte huid. Type II = Knabbelen aan de intacte huid met als gevolg kleine krassen of ontvellingen zonder bloeden. Type III =  Eén of meer transdermale beten of krassen, lik op beschadigde huid, verontreiniging slijmvliesmembraan met speeksel.(8)** Human Diploid Cell Strain***Behandelschema dat onder andere bestaat uit therapeutische coma en antivirale medicatie.(9)

Bron- en contactonderzoek

Het was al snel duidelijk hoe de patiënt waarschijnlijk was besmet omdat hij had verteld te zijn gebeten door een hond. De hond moest zo snel mogelijk opgespoord worden om vast te stellen of hij rabiës had en of er nog meer mensen besmet waren. Het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM nam hiervoor contact op met het National Focal Point (NFP) van de World Health Organization (WHO) in Haïti. Ook zond het CIb/RIVM een bericht uit via het Early Warning and Repons System (EWRS) om het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en de WHO op de hoogte te stellen. Uit een later bericht bleek dat de hond op 7 mei was overleden. Het ging om een pup die eind februari was geboren. Alle mensen in Port au Prince die contact hebben gehad met de hond zijn volgens het bericht geïnformeerd en geadviseerd om naar een arts te gaan. 2 mensen zouden preventief behandeld zijn; daar zijn echter nooit de bewijsstukken van gezien. Voor zover bekend zijn er geen andere mensen besmet geraakt.

Na onderzoek onder de directe contacten van de patiënt kwamen 3 gezinsleden en 1 ander familielid in aanmerking voor postexpositieprofylaxe (PEP). Het besmettingsrisico van het personeel in het ziekenhuis in Utrecht, waar de patiënt in eerste instantie was opgenomen, was erg klein. Alle veiligheidsvoorschriften waren goed nageleefd. Toch adviseerde de GGD, in overleg met het CIb/RIVM om de contacten wel nauwkeurig in kaart te brengen en bij daadwerkelijk risicocontact PEP toe te dienen. Verder adviseerde het CIb/RIVM om ook alle andere mensen die contact hadden gehad met de patiënt te informeren. De medisch microbioloog in het ziekenhuis heeft in samenwerking met de bedrijfsarts een risico-inschatting gemaakt aan de hand van een vragenlijst van het Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Deze vragen hebben onder andere betrekking op de mate van fysiek contact met een patiënt en het gebruik van beschermende maatregelen daarbij.(10) Uiteindelijk werd 1 van de personeelsleden gevaccineerd zonder toediening van menselijk antirabiës immunoglobuline (MARIG).

Discussie

Rabiës is een meldingsplichtige ziekte uit groep B1. De meldplicht geldt voor alle artsen en hoofden van laboratoria. Bij het vermoeden of vaststellen van de diagnose of het aantonen van het rabiësvirus door het laboratorium moet dit binnen 24 uur (dus ook in het weekend) gemeld worden aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD in de regio. Die kan op zijn beurt overleggen met het CIb/RIVM. Zo wordt alle expertise op het gebied van rabiës gebundeld voor een adequate bestrijding. De GGD voert vervolgens een uitvoerig bron- en contactonderzoek uit om eventueel besmette mensen te immuniseren. De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) kan de bron van besmetting  door het laboratorium van Wageningen Bioveterinary Research in Lelystad laten onderzoeken op rabiësvirus.(8)

Situatie Haïti

Sinds 1983 worden in Latijns-Amerika en de Cariben gestructureerde acties uitgevoerd om de transmissie van rabiës door honden terug te dringen. De landen worden hierbij ondersteund door de Pan American Health Organization (PAHO/WHO). Dit heeft ervoor gezorgd dat de incidentie met 90% is teruggelopen. Tussen 2010 en 2013 werden 111 patiënten met rabiës uit dit deel van de wereld gerapporteerd. In 40 gevallen was er sprake van transmissie door een hond. Het grootste aantal hiervan werden op Haïti gemeld (16/40). Mogelijk is dit mede een gevolg van de aardbeving die dit land in 2010 trof waardoor een belangrijk deel van de (medische) infrastructuur werd beschadigd. Dit werd verergerd doordat er ook nog een cholera-epidemie uitbrak waarbij alle financiële middelen en medische hulp die nog beschikbaar waren daarvoor ingezet werden, ten koste van andere onderdelen van de gezondheidszorg.(11)

Belang van preventiemaatregelen

Pre-expositieprofylaxe (PrEP) is een belangrijke maatregel om het risico op rabiës te reduceren. Een eerder voltooid PrEP-schema vereenvoudigt postexpositieprofylaxe (PEP) aanzienlijk (er is dan geen MARIG geïndiceerd). In de richtlijnen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) wordt echter niet bij alle reizigers naar rabiës endemische landen PrEP geadviseerd. Het hangt bijvoorbeeld ook af van de duur van de reis en geplande activiteiten.(12) Het is in ieder geval erg belangrijk altijd zo snel mogelijk na blootstelling aan een mogelijk rabide dier te starten met PEP. Rabiës is niet meer te behandelen als de patiënt eenmaal klinische verschijnselen vertoond. De man in deze casus was voor zijn reis niet gevaccineerd tegen rabiës en kreeg na de beet ook geen PEP. Hij had er niet aan gedacht dat hij rabiës kon oplopen en de wond genas ook snel.

Samenwerking en communicatie

Een casus als deze vereist een uiterst goed georganiseerde samenwerking met een duidelijke rolverdeling tussen betrokken partijen. Na het cluster van de 4 rabiëspatiënten in 1962 in Nederland werd het belang van een goede samenwerking al beschreven. Destijds ging het met name om de samenwerking tussen veterinaire en humane sector vanwege de besmette dieren in Nederland.(1) Tegenwoordig komen dieren met rabiës nog zelden voor  en gaat het meer om een goede samenwerking tussen curatieve en preventieve sector. De betrokken partijen in deze casus waren het perifere ziekenhuis, het academisch ziekenhuis, de GGD en het CIb/RIVM. Op het gebied van de medische zorg rondom de patiënt zijn vooral de ziekenhuizen aan zet, maar wie het bron- en contactonderzoek uitvoert is niet zo duidelijk. Voor het onderzoek onder directe gezinscontacten is de GGD het eerste aanspreekpunt. Voor contacten op grote afstand, zoals in dit geval in Haïti, wordt het CIb/RIVM ingezet. Binnen het ziekenhuis is de bedrijfsarts verantwoordelijk voor het personeel.

Op verzoek van de GGD, in overleg met het CIb/RIVM, kregen de medewerkers die contact hadden gehad met de patiënt, een standaardvragenlijst (opgesteld door het CDC) om te beantwoorden.(10) Er zijn enkele kanttekeningen geplaatst bij deze vragenlijst. Bijvoorbeeld de eerste vraag die informeert naar fysiek contact met de patiënt. Deze is waarschijnlijk bedoeld als ‘filter’ om snel onderscheid te kunnen maken tussen mensen die wel en geen contact hebben gehad. Veel medewerkers beantwoordden deze vraag met ‘ja’. Daardoor ontstond veel ongerustheid terwijl er lang niet bij ieder fysiek contact sprake is van een risico. Verder was de vragenlijst in het Engels waardoor er een kans op verkeerd begrijpen is.

De rolverdeling op het gebied van communicatie moet duidelijk zijn. Ook de berichtgeving moet eenduidig en duidelijk zijn. De ziekenhuizen moeten hun personeel van juiste informatie voorzien. De GGD is verantwoordelijk voor het informeren van de gemeente en staat zo nodig de lokale pers te woord. De taak van CIb/RIVM ligt op het vlak van communicatie vooral op nationaal en internationaal niveau: het beantwoorden van vragen van de landelijke pers en het onderhouden van het contact met de WHO en het NFP van ander landen.Ook de communicatie naar de familie van een patiënt en, zoals in dit geval de werkgever, is belangrijk. Zij kunnen veel vragen krijgen en het is belangrijk hen hierin bij te staan. In dit geval heeft met name de familie de persaandacht als erg naar ervaren.

Conclusie en take home messages

• Samenwerking tussen curatieve en preventieve gezondheidszorg• Afspraken over wie waarover communiceert. Stel zo nodig een communicatieplan op.• De boodschap moet voor alle betrokkenen duidelijk én eenduidig zijn.• Begeleiding van het gezin van de patiënt en indien van toepassing zijn werkgever.

Auteurs

M. Dimmendaal 1, J.H.T.C. van den Kerkhof 2, A. Schreijer 3, A. Kockelmans 4, P.P.A.M. van Thiel 5, R. van Kessel 1

1. Afdeling Infectieziektebestrijding, GGD regio Utrecht, Zeist
2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
3. Consultant Infectious Disease Control, Utrecht
4. Bedrijfsarts, Blijwerkt, Woerden
5. Tropencentrum, afdeling Infectieziekten, Amsterdam UMC, locatie AMC

Correspondentie

MDimmendaal@ggdru.nl

Literatuur

1. Bekker BV. Medische aspecten van de recente rabiesuitbraak. Tijdschr Diergeneesk. 1963;Deel 88, aflevering 25:1971-8.
2. Ladee GA, Blomjous AAM, Silberman RM. Een geval van in Nederland geacquireerde rabies. Ned Tijdschr Geneeskunde 1962; 106:2222-4.
3. Schrijver HM, Veering MM, Vis MM. Een patiënt met rabiës in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskunde 1997;141(9).
4. van Thiel PPAM, van den Hoek JAR, Eftimov F, et al. Fatal case of human rabies (Duvenhage virus) from a bat in Kenya: the Netherlands, December 2007. Euro Surveill. 2008;13(2):pii=8007.
5. Goorhuis A. Rabies - Netherlands: ex Haiti, canine, human. ProMed-mail archive number 201306251791201. Published date: 2013-06-25.
6. Goorhuis A. Rabies – Netherlands ex India (Tamil Nadu), canine, human. ProMed-mail archive number 201408252721553. Published date: 2014-08-25.
7. van Thiel PPAM, de Bie RMA, Eftimov F, Tepaske R, Zaaijer HL, van Doornum GJJ, et al. Fatal Human Rabies due to Duvenhage Virus from a Bat in Kenya: Failure of Treatment with Coma-Induction, Ketamine, and Antiviral Drugs. PLOS Neglected Tropical Diseases. 2009;3(7):e428.
8. RIVM. LCI-richtlijn rabies  [ http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Ric...ës].
9. Medical College of Wisconsin. Milwaukee Protocol, version 6 (updated November 2018) 2018 [19-12-2018]. Available from: https://www.mcw.edu/-/media/MCW/Departments/Pediatrics/Infectious-Diseas....
10. Kan VL, Joyce P, Benator D, Agnes K, Gill J, Irmler M, et al. Risk Assessment for Healthcare Workers After a Sentinel Case of Rabies and Review of the Literature. Clinical Infectious Diseases. 2015;60(3):341-8.
11. Vigilato MA, Cosivi O, Knobl T, Clavijo A, Silva HM. Rabies update for Latin America and the Caribbean. Emerg Infect Dis. 2013;19(4):678-9.
12. LCR. Richtlijn rabies (pre-expositie)  [ https://www.mijnlcr.nl/MagicScripts/MGrqispi.dll?APPNAME=mijnLCR&PRGNAME... 38].

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 2, maart 2019