Moedermelk, donormelk en infectieziekterisico

De infectierisico’s voor pasgeboren baby’s die donormoedermelk krijgen zijn verwaarloosbaar klein. Er zijn tot op heden geen meldingen geweest van baby’s die op deze manier een virale of bacteriële infectie opliepen. (1)  Dit geldt echter alleen voor donormoedermelk van officiële moedermelkbanken.  Als donormoedermelk altruïstisch of commercieel ongecontroleerd wordt aangeboden, kunnen er risico’s zijn voor de pasgeborene die die donormelk krijgt. Niet- gecontroleerd betekent dat de herkomst van de moedermelk onbekend is of dat screening van de donor en de pasteurisatie van de moedermelk niet volgens protocol is gebeurd. Vooral de meer kwetsbare pasgeboren baby’s, zoals baby’s die te vroeg geboren zijn, hebben een verhoogde kans op infecties omdat hun afweersysteem nog niet optimaal werkt. (2) Eventuele blootstelling aan ziekteverwekkers via donormoedermelk moet dan ook bij hen zeker worden voorkomen.

In onder andere de Verenigde Staten zijn er daarom strikte criteria voor het doneren van moedermelk, vanwege de kans dat infectieziekten - en ook medicijnen, kruidenproducten, alcohol of drugs - worden overgedragen via moedermelk. Die criteria zijn gelijk aan die voor het doneren van bloed. (1) Vrouwen die positief testen op hiv, HTLV1 of 2-infecties, hepatitis B, hepatitis C, syfilis, of tuberculose, mogen geen moedermelk doneren.

Afgezien van de vereiste screening op bovenstaande infectieziekten van moeders die donormelk willen afstaan na de bevalling, worden in Nederland bijna alle vrouwen al tijdens hun zwangerschap gescreend op hivinfectie, hepatitis B en syfilis, via de Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE). Dit is een landelijk bevolkingsonderzoek dat bij voorkeur wordt uitgevoerd vóór week 13 van de zwangerschap. Zwangere vrouwen krijgen dit onderzoek tijdens de eerste afspraak met de verloskundige aangeboden. Vrouwen bij wie hiv wordt aangetoond worden meteen behandeld en in Nederland krijgen zij ook het advies om geen borstvoeding te geven. In Nederland is de kans dat een vrouw die moedermelk doneert een hivinfectie heeft, dus zeer klein.

In onderstaand overzicht staan de infectierisico’s van moedermelk en daarmee ook van donormoedermelk. Pasteurisatie van donormoedermelk inactiveert hiv, HTLV en ook CMV. Maar te vaak of te lang verhitten van moedermelk doet afbreuk aan de kwaliteit van de anti-infectieuze - en voedingseigenschappen in de melk. (1)  

Het is handzaam om onderscheid te maken in

1. infectie van de baby tijdens borstvoeding met bacteriën of virussen die bij de moeder aanwezig zijn;
2. bacteriële besmetting van moedermelk nadat moedermelk is gekolfd.

1. Infectie door moedermelk tijdens borstvoeding

Bacteriële infecties

Bij een aantal ernstige bacteriële infectieziekten bij vrouwen moet tijdelijk (24-96 uur) borstvoeding worden gestaakt om besmetting van de baby te voorkomen: infecties met Brucella, groep B- streptokokken, pneumokokken, meningokokken, Staphylococcus aureus en Haemophilus influenzae b. De borstvoeding kan worden hervat, nadat de moeder behandeld is met antibiotica en de bacteriën uit de bloedbaan en de moedermelk zijn verdwenen. (3)  Bij andere bacteriële infecties, zoals borstabcessen die vaak worden veroorzaakt door Staphylococcus aureus, is het advies om juist door te gaan met borstvoeding.

Tuberculose

Tuberculosebacteriën worden niet via borstvoeding overgedragen. Antibiotica kunnen in moedermelk worden aangetoond, maar een aantal antibioticumklassen zijn veilig om te gebruiken tijdens borstvoeding. Door pasteurisatie van moedermelk worden tuberculosebacteriën gedood.

Syfilis

Syfilis wordt veroorzaakt door de bacterie Treponema pallidum. In 2017 werden 1.228 infecties vastgesteld. (11)  In Nederland krijgen vooral mannen die seks hebben met mannen (MSM) syfilis: 95% van alle patiënten met syfilis zijn MSM.  De syfilisbacterie wordt niet overgedragen via moedermelk, maar via de placenta tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling. (4)

Virale infecties

CMV

Ongeveer de helft van de volwassenen is ooit geïnfecteerd met CMV. (5) Dit virus blijft levenslang aanwezig in lymfocyten. Onder andere tijdens borstvoeding reactiveert CMV bij praktische iedere moeder en wordt dan in de moedermelk uitgescheiden. Vooral baby’s die geboren worden na een zwangerschap van < 32 weken kunnen na infectie met CMV ernstig ziek worden met een sepsisachtig beeld en een kans op longafwijkingen (bronchopulmonale dysplasie). (6)  Bij op tijd geboren baby’s met een normaal geboortegewicht is de kans op een ernstige CMV-infectie zeer klein. (7)

Gelekoortsvirus

In de literatuur is beschreven dat overdracht via moedermelk van gelekoortsvaccinvirus mogelijk is. (8) Bij de andere levend verzwakte vaccins is dit risico nooit gemeld.

Hepatitis B

Hepatitis B kan chronisch verlopen en uiteindelijke cirrose of leverkanker veroorzaken. Ook kunnen patiënten met hepatitis B anderen besmetten via seks, bloedcontact of tijdens de bevalling. Er zijn in Nederland ongeveer 40.000 patiënten met chronische hepatitis B. (9) Omdat niet iedereen weet of hij of zij geïnfecteerd is met hepatitis B-virus (HBV), worden zwangere vrouwen erop gescreend via PSIE. Zwangere vrouwen worden gescreend op hepatitis B omdat vooral tijdens de bevalling de kans op besmetting van de baby heel groot is. Deze baby’s worden daarom direct na de bevalling actief en passief geïmmuniseerd. Alhoewel HBV kan worden aangetoond in moedermelk (10), is overdracht via moedermelk niet aangetoond. (11) 

Hepatitis C

Vrouwen die donormoedermelk afstaan, worden vaak gescreend op hepatitis C maar dat is eigenlijk niet nodig. Overdracht van HCV via moedermelk is niet aangetoond en moedermelk bevat substanties die HCV inactiveren. (12)

Herpesvirussen

Vrouwen met een huidinfectie van de borst, veroorzaakt door bijvoorbeeld het herpessimplexvirus of waterpokkenvirus (Varicella), worden geadviseerd om te stoppen met de borstvoeding totdat de besmettelijke wondjes/blaasjes geheeld zijn. Ook al zouden herpesvirussen in de moedermelk aanwezig zijn, het is niet aannemelijk dat de baby via de moedermelk besmet raakt. (1)

Hiv- en HTLV- infecties

Zwangere vrouwen met een HTLV1- of 2-infectie of een hivinfectie krijgen het advies om geen borstvoeding te geven. (3) HTLV en hiv zijn retrovirussen die zich inbouwen in menselijk DNA, waardoor de ziekten die deze virussen veroorzaken chronisch worden.  Mensen die een hivinfectie hebben en niet behandeld worden, overlijden hier vrijwel altijd aan. HTLV infectie geeft andere symptomen: bij 2-4% van de patiënten met een HTLV1-infectie ontstaat in de loop van tientallen jaren Adult T-cell leukemia lymphoma, wat een slechte prognose heeft; en patiënten met HTLV1- of 2-infecties kunnen na jaren myelopathie krijgen, wat ernstige neurologische en motorische beperkingen tot gevolg kan hebben.

De overdracht van HTLV1 en 2 en hiv1 via moedermelk is onomstotelijk vastgesteld. Over transmissie via moedermelk van hiv2 is niet veel bekend, maar hierbij worden de richtlijnen zoals bij hiv1 aangehouden. Ongeveer 14% van de baby’s van moeders met een onbehandelde hivinfectie worden via borstvoeding geïnfecteerd. (13)  Als de moeder wel behandeld wordt, is die kans veel kleiner. (14) De kans op een HTLV1-infectie is vergelijkbaar of hoger. (15) De prevalentie van HTLV-infecties in Nederland is onbekend, maar zal zeer laag zijn bij in Nederland geboren moeders, omdat HTLV1 vooral in de Cariben, Japan, Sub-Sahara Afrika en het Midden-Oosten voorkomt. (16) Het aantal mensen wereldwijd  met een HTLV-infectie wordt geschat op 10 miljoen.

2. Bacteriële contaminatie van moedermelk na uitscheiding

Moedermelk is niet steriel want het kan bacteriën bevatten die op de huid van de moeder zitten. (17) Hierbij loopt een pasgeboren baby meestal geen risico. Dit komt door de aanwezigheid van bacteriedodende substanties in de moedermelk en door het afweersysteem van de baby. Echter, als besmette moedermelk wordt opgeslagen na onvoldoende behandeling c.q. pasteurisatie, is uitgroei van die bacteriën mogelijk. Dit kan ook gebeuren tijdens de opslag of transport, bijvoorbeeld omdat de melk onvoldoende is ingevroren. Vooral te vroeg geboren baby’s met hun onvoldoende ontwikkelde afweersysteem moeten beschermd worden tegen elke potentiele besmetting. Het drinken van besmette donormoedermelk kan bij hen leiden tot een gastro-intestinale infectie met eventueel secundaire bacteriemie, afhankelijk van de bacteriesoort. (18)

Conclusie

Alleen voor hiv, HTLV en CMV is transmissie via moedermelk aangetoond. In Nederland is de kans dat hiv en HTLV in donormoedermelk zitten, heel klein, omdat HTLV bij in Nederland geboren vrouwen bijna niet voorkomt en er een standaard hivscreening plaatsvindt bij zwangere vrouwen.  Niettemin is het absoluut noodzakelijk dat pasgeborene baby’s hiv- en HTLV-vrije moedermelk krijgen vanwege de ernstige gevolgen van eventuele infectie.   De kans dat CMV wordt overgedragen via moedermelk is groter dan bij HTLV en hiv. Dit kan vooral kwetsbare, te vroeg geboren baby’s symptomatische CMV-infecties veroorzaken.

Donormoedermelk waarvan de herkomst onduidelijk is, is in theorie niet uit Nederland afkomstig. Daarbij kan de prevalentie van hiv en HTLV-I en II en de gebruikelijke screening voor hiv infectie (plus behandeling bij positieve uitkomst) niet gelijk zijn met die in Nederland. Naast donorscreening is vooral pasteurisatie van belang om virussen (hiv, HTLV-I en II, CMV) te inactiveren en bacteriën te doden. Als er onvoldoende zicht is op de kwaliteit van het pasteurisatieproces van donormoedermelk, worden risico’s hoger voor te vroeg geboren baby’s.  Dan kan herhaaldelijk pasteuriseren van ‘onbekende’ donormoedermelk de risico’s verminderen. Hierdoor wordt het voordeel van moedermelk boven melkpoeder wel kleiner omdat het aantal waardevolle cytokines en groeifactoren afneemt door verhitting.

Kortom, in Nederland zijn de virale infectierisico’s zelfs van ‘onbekende’ donormoedermelk gering en kunnen door pasteurisatie verder gereduceerd worden. Maar omdat bij uitstek de groep pasgeborenen gezondheidswinst kan hebben van (donor)moedermelk en juist zij beschermd moeten worden tegen infectie door virussen of bacteriën, is screening van moeders en gestandaardiseerde verwerking van moedermelk noodzakelijk. Het ongecontroleerde aanbod via andere kanalen, zoals het internet is niet acceptabel.

Baby’s op een crèche die per ongeluk niet hun eigen flesje moedermelk krijgen lopen geen risico.  De kans op virussen in moedermelk is nihil door screening van de moeder tijdens de zwangerschap en bij zuigelingen – geboren na een normale zwangerschapsduur - vormt CMV in moedermelk geen risico. De kans dat bacteriën in moedermelk uitgroeien is aanwezig, maar omdat moedermelk ook antimicrobiële substanties bevat, is consumptie van ongepasteuriseerde, afgekolfde moedermelk na gekoelde opslag bij 4 graden Celsius tot 72 uur in glas of hard plastic, nog veilig. Dat is ook het advies van het Voedingscentrum (http://www.voedingscentrum.nl).

Auteur

A. Vollaard, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilhoven

Correspondentie

albert.vollaard@rivm.n

Literatuur

1. Landers, Pediatr Clin N Am,  60 (2013) 247–260) (Canadian Paediatric Society;Maternal Infectious Diseases, Antimicrobial Therapy or Immunizations: Very Few Contraindications to Breastfeeding; Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006 Sep-Oct; 17(5): 270–272
2. J.M. Melville, T. J. M. Moss, The immune consequences of preterm birth, Front Neurosci. 2013; 7: 79
3. Lawrence RM, Circumstances when breastfeeding is contraindicated. Pediatr Clin North Am. 2013
4. Genç M, Ledger WJ, Syphilis in pregnancy, Sexually Transmitted Infections 2000;76:73-79)
5. Korndewal MJ, Mollema L, Tcherniaeva I, van der Klis F, Kroes AC, Oudesluys-Murphy AM, Vossen AC, de Melker HE. Cytomegalovirus infection in the Netherlands: seroprevalence, risk factors, and implications. J Clin Virol. 2015 Feb;63:53-8
6. Hamprecht K, Goelz R, Postnatal Cytomegalovirus Infection Through Human Milk in Preterm Infants: Transmission, Clinical Presentation, and Prevention. Clin Perinatol. 2017 Mar;44(1):121-130
7. Schleiss MR, Role of breast milk in acquisition of cytomegalovirus infection: recent advances. Curr Opin Pediatr. 2006 Feb;18(1):48-52
8. Susan Kuhn, Loreto Twele-Montecinos, Judy MacDonald, Patricia Webster and Barbara Law. Case report: probable transmission of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. Canadian Medical Association Journal, 2011
9. Hahne SJ, de Melker HE, Kretzschmar M, et al. Prevalence of hepatitis B‐virus infection in The Netherlands in 1996 and. 2007. Epidemiol Infect. 2012;140:1469-80
10. de Oliveira PR, Yamamoto AY, de Souza CB, de Araújo NM, de Andrade Gomes S, Heck AR, de Castro Figueiredo JF, Mussi-Pinhata MM, Hepatitis B viral markers in banked human milk before and after Holder pasteurization. J Clin Virol. 2009 Aug;45(4):281-4
11. Beasley RP, Stevens CE, Shiao IS, Meng HC (1975) Evidence against breast-feeding as a mechanism for vertical transmission of hepatitis B. Lancet 2: 740–741
12. Pfaender S, Heyden J, Friesland M, Ciesek S, Ejaz A, Steinmann J, Steinmann J, Malarski A, Stoiber H, Tsiavaliaris G, Bader W, Jahreis G, Pietschmann T, Steinmann E. Inactivation of hepatitis C virus infectivity by human breast milk. J Infect Dis. 2013 Dec 15;208(12):1943-52
13. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992 Sep 5;340(8819):585-8
14. White, Cochrane review, 2014
15. Hirata M, Hayashi J, Noguchi A, Nakashima K, Kajiyama W, Kashiwagi S, Sawada T SO. The effects of breastfeeding and presence of antibody to p40tax protein of human T cell lymphotropic virus type-I on mother to child transmission. Int J Epidemiol. 1992
16. Gessain A, Cassar O. Epidemiological Aspects and World Distribution of HTLV-1 Infection. Front Microbiol. 2012 Nov 15;3:388
17. Almutawif Y, Hartmann B, Lloyd M, Erber W, Geddes D. A retrospective audit of bacterial culture results of donated human milk in Perth, Western Australia. Early Hum Dev. 2017 Feb;105:1-6
18. Nakamura K, Kaneko M, Abe Y, Yamamoto N, Mori H, Yoshida A, Ohashi K, Miura S, Yang TT, Momoi N, Kanemitsu K. J Hosp Infect. Outbreak of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli transmitted through breast milk sharing in a neonatal intensive care unit. 2016 Jan;92(1):42-6

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 2, maart 2019