Vaccinatieprogramma in Nederland: de impact op de publieke gezondheid
Een historische analyse van sterfte, ziekte, en kosten
De afgelopen eeuw is het aantal ziekte- en sterfgevallen aan infectieziekten drastisch afgenomen. Dit komt mede door verbeteringen in voeding, sanitaire voorzieningen, medische zorg, de ontwikkeling van antibiotica en vaccinatieprogramma's. Vaccinaties worden gezien als een van de belangrijkste initiatieven in de publieke gezondheid. In Nederland startte het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) officieel in 1957 met de poliovaccinaties, maar al sinds 1953 waren er massavaccinaties tegen difterie, en later ook kinkhoest en tetanus. Dit promotieonderzoek is opgezet om meer inzicht te krijgen in hoeveel vaccinatieprogramma's hebben bijgedragen aan het voorkomen van sterfte en ziekte in Nederland in de afgelopen eeuw. En hoeveel dit heeft gekost. Het onderzoek is voornamelijk gericht op vaccinatieprogramma's onder kinderen tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio, bof, mazelen, en rodehond.
Historische gegevens
Tijdens het onderzoek stelden we onszelf steeds de vraag ‘Wat zou er zijn gebeurd als er geen vaccinatieprogramma was geweest?’. Om deze vraag te beantwoorden moesten we rekening houden met verschillende trends die speelden voor de invoering van een vaccinatieprogramma. Dit vereiste een aanzienlijke hoeveelheid gegevens over sterftegevallen, geregistreerde ziekte en demografie van zowel de periode vóór als ná invoering.Voor elk onderzoek is daarom steeds gezocht naar lange tijdsreeksen van deze gegevens vanaf het begin van de 20e eeuw tot heden. Een deel van deze gegevens kwam van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Een ander deel hebben we verkregen uit de digitale en papieren archieven van het RIVM, de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ) en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en hun voorgangers. We hebben een set aan databases samengesteld over• de jaarlijkse sterfgevallen van 1902-2012 uitgesplitst naar doodsoorzaak en leeftijdsgroep;• geboortes en bevolkingsopbouw voor dezelfde periode;• alle officieel gemelde ziektegevallen van meldingsplichtige infectieziekten van 1902-2015 per week of maand;• de landelijke vaccinatiegraad per geboortecohort vanaf 1953;• de overheidsuitgaven aan vaccinaties sinds 1951.
Sterftelast voorkomen
Allereerst hebben we onderzocht in welke mate vaccinatieprogramma’s hebben bijgedragen aan het reduceren van sterfte onder kinderen en jongvolwassenen tot 20 jaar in Nederland. Dit hebben we gedaan met een overlevingsanalyse ( competing risk survival analysis). Voor elk geboortecohort van 1903 tot 1992 hebben we een schatting gemaakt van het aantal verloren levensjaren door vroegtijdig sterven aan difterie, kinkhoest, tetanus, polio, bof, mazelen, en rodehond. Het blijkt dat de algemene sterftelast exponentieel afnam in de 20e eeuw—ook voor dat vaccinatie werd geïmplementeerd. Echter, het aandeel - het percentage van de totale ziektelast - veroorzaakt door difterie, kinkhoest, tetanus en polio (DKTP) bleef relatief constant. Vanaf het moment dat de DKTP-vaccinaties routinematig werden ingevoerd, daalde de ziektelast tot nabij nul. Aan bof en rode hond stierven te weinig mensen om wezenlijke conclusies te trekken. Mazelen was een uitzondering. Het aantal mensen dat dat stierf aan deze ziekte daalde sneller dan de algemene sterftelast. Ook al vóór de start van de mazelenvaccinaties in 1976. Dit komt waarschijnlijk doordat sterfte na mazelen veelal komt door secundaire bacteriële infecties. Deze infecties zijn mogelijk meer beïnvloed door andere factoren dan vaccinatie. We hebben ook gekeken naar ziekten waartegen niet wordt gevaccineerd in Nederland en waarbij dus geen effecten van vaccinatie te verwachten zijn. Daarvoor gebruikten we de sterfte aan diarree, dysenterie en enteritis, en waterpokken. Geen van deze vertoonde eenzelfde patroon als de ziekte waartegen wordt gevaccineerd.Om een alternatief scenario te creëren waarin vaccinaties nog niet werden gegeven, hebben we de trends in de periode dat er nog niet gevaccineerd werd, geëxtrapoleerd. Hierbij hebben we expliciet rekening gehouden met de al dalende sterfte onder kinderen en jongvolwassenen Door de gegevens van dit alternatieve scenario te vergelijken met de werkelijke situatie konden we een schatting maken van de mate waarin vaccinaties een rol hebben gespeeld bij de sterftelast. Namelijk binnen de groep mensen geboren tussen 1953-1992, zijn dankzij de DKTP- en mazelenvaccinaties, 6.000-12.000 sterfgevallen voorkomen.
Directe en indirecte effecten
Uit verdere analyse van de sterftelast bleek dat indirecte effecten een belangrijke rol spelen. Indirecte effecten van vaccinatie ontstaan wanneer de circulatie van een pathogeen wordt verminderd door de beschermende groepsimmuniteit in de bevolking (herd immunity).Hierdoor wordt het risico op infectie bij ongevaccineerde mensen minder en kunnen ook zij profiteren van vaccinaties. Directe effecten hebben alleen betrekking op gevaccineerde individuen. Met behulp van een meer wiskundig model en simulaties waarbij ook de vaccinatiegraad werd meegewogen, konden we de totale effectiviteit op de sterftelast (zoals hierboven) opdelen in een directe en indirecte component. Hieruit bleek dat 14.9% van de sterftelast die werd voorkomen door difterievaccinatie, het gevolg was van groepsimmuniteit. Voor kinkhoest was dit 32.1%. Voor polio of tetanus was de groepsimmuniteit niet meetbaar. Voor tetanus was dit te verwachten omdat het geen van mens-op-mens overdraagbare ziekte is. Daarentegen, was de uitslag voor polio onverwacht. Maar mogelijk zijn deze effecten niet goed zichtbaar vanwege het relatief geringe aantal sterfgevallen door polio.
Ziekte voorkomen
Vervolgens hebben we onderzoek gedaan naar de impact van vaccinatieprogramma's op het aantal gemelde ziektegevallen. Alleen over difterie, polio, bof en rode hond waren voldoende cijfers beschikbaar uit de pre-vaccinatieperiode. Kinkhoest en mazelen waren in die periode niet meldingsplichtig en over tetanus waren gegevens van slechts enkele jaren beschikbaar.Ook hier hebben we een alternatief scenario gecreëerd, rekening houdend met seizoenpatronen, meerjaarlijkse cycli en algemene langetermijntrends. Het blijkt dat vaccinatieprogramma's zeer succesvol zijn geweest in het voorkomen van ziekten: in de eerste jaren hebben vaccinaties tegen difterie, polio, bof en rodehond (voor 11-jarige meisjes) respectievelijk 18.900 (95% credible interval: 12000 – 28600) , 5.000 (2200 – 13500), 1.800 (1000 – 3200) en 1.3700 (1400 – 38300) ziektegevallen voorkomen.
Gemaakte kosten
Tenslotte hebben we gekeken naar de overheidskosten van vaccinatieprogramma’s. Uit verschillende jaarrapportages blijkt dat kosten geleidelijk zijn toegenomen van € 5 miljoen in 1957 (omgerekend naar kosten in 2016) naar € 94 miljoen in 2014. Per persoon was dit € 5,54 en per geboorte € 533. Vooral de laatste 3 decennia zijn de kosten sterk gestegen door het gebruik van duurdere vaccins, zoals tegen pneumokokken. In verhouding tot de totale kosten voor de gezondheidszorg zijn de kosten van het RVP minimaal—in 2014 was dit slechts 0.10%.
Conclusies
In Nederland hebben de vaccinatieprogramma's substantieel bijgedragen aan het (verder) reduceren van de ziekte- en sterftelast door infectieziekten, tegen minimale overheidskosten. Het belang van het continu evalueren van zowel oude als nieuwe vaccinatieprogrammas wordt extra benadrukt door de recente daling van de vaccinatiegraad. De resultaten van dit proefschrift suggereren dat het voorkómen van sterfgevallen een steeds kleinere rol zal spelen in beslissingen over bestaande en nieuwe vaccinatieprogramma's. Hoewel elk sterfgeval belangrijk is, zal meer nadruk komen te liggen op het voorkomen van ziekte en ziekenhuisopnamen en gevolgen van vaccinatie op de lange termijn.
Auteur
M. van Wijhe, Department of Science and Environment, Roskilde University, Denmark
Correspondentie
The public health impact of vaccination programmes in the Netherlands. A historical analysis of mortality, morbidity, and costs
Datum promotie: 14 september 2018
Universiteit: Rijksuniversiteit Groningen, Nederland
Promotores: Prof. Dr. M.J. Postma|, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen, Nederland
Het promotieonderzoek van Maarten van Wijhe werd financieel ondersteund door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en sport (VWS). Deze proefschriftbespreking wordt tevens gepubliceerd in het tijdschrift voor Infectieziekten, dat naar dit artikel dient te verwijzen. Maarten van Wijhe heeft geen belangenverstrengeling.
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, themanummer Vaccinaties, nummer 3, april 2019