Vermindering van fouten bij vaccinbereiding; een kwestie van techniek of vakmanschap?

In september 2017 is door de minister besloten om twee cohorten (peuters van 14 maanden en 14-jarige jongeren) te vaccineren met het menACWY-vaccin. Voor het organiseren van de groepsvaccinaties menACWY in oktober 2018 hebben we ons draaiboek gevolgd, waardoor wij in staat waren om binnen een kort tijdsbestek 4.055 jongeren te vaccineren (figuur 1). De vaccinatiecampagne verliep voorspoedig tot bleek dat er iets mis was gegaan tijdens een van de vaccinatiemiddagen en wij geconfronteerd werden met 2 problemen met betrekking tot:

1. het MEN ACWY-vaccin: er werden 2 flesjes met gevriesdroogd component gevonden zonder de bijbehorende spuiten met oplosvloeistoffen. Al snel was duidelijk dat 2 pubers geïnjecteerd waren met vloeistof zonder vaccin. 
2. de traceerbaarheid: in de daaropvolgende dagen is geprobeerd om de individuele pubers die mogelijk geen vaccinatie hadden gehad, te traceren. Dit bleek onmogelijk.

Na overleg met het RIVM werd besloten om deze 515 pubers opnieuw een menACWY-vaccinatie aan te bieden. Driekwart van deze groep heeft gehoor gegeven aan de nieuwe oproep in november 2018.

figuur 1 Vaccinbereiding 600x352.jpg

Figuur 1. Plattegrond vaccinatielocatie

Analyse; wat ging er mis?

Na een uitgebreide analyse met alle betrokkenen en met behulp van informatie die wij na een werkbezoek bij een andere JGZ-organisatie hadden verzameld kwamen wij tot de volgende conclusie. Ons huidige groepsvaccinatiemodel functioneerde goed omdat de vaccins tegen HPV, difterie, tetanus, polio (DTP)- en tegen bof, mazelen, rodehond (BMR) technische toepassingen hebben (toevoegen veiligheidsnaald of verandering vaccinkleur na reconstitutie) die professionals erop attenderen als iets fout is gegaan.Risicovolle handelingen, zoals het voorbereiden van vaccin, zouden primair geborgd moeten zijn door technisch systemische toepassingen en zo min mogelijk afhankelijk moeten zijn van menselijk denken of handelen. Bij het MEN ACWY-vaccin ontbreekt dit technisch aspect. De consequentie daarvan is dat de wijze waarop het proces intern is georganiseerd (inrichting vaccinatielocatie) en het menselijk handelen van de professional de mate bepalen waarin fouten kunnen optreden. Bij de toepassing van ons huidig model bij de menACWY-vaccinatiecampagne ging het op dit vlak mis.

1. Onze inrichting van het groepsvaccinatieproces bood onvoldoende vangnet in geval van het ontbreken van een technisch systemische toepassing bij het menACWY-vaccin:

• Medewerkers die het vaccin klaarmaakten (optrekkers) zaten op een plek bij elkaar. Het vaccin werd verdeeld over alle prikkers die in zogenaamde vaccinatielijnen de individuele kinderen vaccineerden. Hierdoor (was er geen directe lijn tussen degene die het vaccin gereed gemaakt had (optrekker) en de prikker.
• Het menACWY-vaccin bevat een gevriesdroogd component en een oplosvloeistof die na reconstitutie niet veranderen van kleur. Nadat de fout was gemaakt kreeg de prikker geen signaal omdat alleen de gereconstitueerde spuiten naar de priklijn gingen. De prikker moest er bovendien op vertrouwen dat de collega het vaccin goed had klaargemaakt. Er was geen controle door toepassing van het twee-ogen-principe.

2. Door de huidige inrichting van de locatie en mogelijkheden van het digitaal dossier konden de kinderen die geen geconstitueerd vaccin hadden gekregen niet worden getraceerd:

• Het was niet te achterhalen door wie en op welk tijdstip een kind was gevaccineerd (oproeptijd is geen voldoende waarborg).
• Sinds 2018 registreert JGZ Zuid-Holland West de vaccinatie digitaal in het Digitaal Dossier JGZ door het inscannen van de entkaarten. Het tijdstip van inscannen tijdens de groepsvaccinaties wordt niet door het systeem vastgelegd.
• De aanpak van de geconstateerde fout verliep tijdens de vaccinatiemiddag onvoldoende gestructureerd. Meerdere personen gingen vanuit hun eigen functie aan de slag zonder een duidelijke aansturing.

Doorgevoerde verbeteringen

Door de ontbrekende herkenbaarheid van het geconstitueerd menACWY-vaccin is stevig ingezet op het ondersteunen van het menselijk handelen:

• Er wordt nu gevaccineerd in visueel zichtbare vaccinatielijnen waarin alle functies (administratie, optrekker, prikker) zijn gegroepeerd. Elk kind start aan het begin van een lijn waar eerst de administratieve handelingen ten aanzien van de vaccinatie worden gedaan. Vervolgens wordt doorgelopen naar het deel waar de optrekker en prikker zitten. Door de toevoeging van 1 optrekker per vaccinatielijn is een directe verbinding gecreëerd tussen het gereedmaken van het vaccin en de prikker. Bovendien verhoogt deze opstelling de garantie op concentratiebehoud bij de optrekker.
• Het vaccin wordt afzonderlijk klaargemaakt en vervolgens worden alle materialen in een bekken gelegd (lege flesje en gevulde spuit).
• Introductie optrekker- en prikkerindeling van de tafel; het vaccin is pas gereed voor gebruik nadat het bekken is neergezet in het prikkerdomein.
• De prikker controleert de inhoud van het bekken en vergewist zich van het goed gereedmaken van het vaccin (twee-ogen-principe).
• Workshops ter verbetering van het kennisniveau en het risicobewustzijn worden georganiseerd.
• Een calamiteitenkaart beschrijft wat te doen bij constatering van een fout. Door de nieuwe inrichting kan het vaccineren per lijn zo nodig worden gestopt. Dit zorgt voor rust bij een geconstateerde fout waardoor op een verantwoorde manier de vervolgstappen kunnen worden bepaald.

In de inrichting en processen zijn aanpassingen doorgevoerd ter verhoging van de traceerbaarheid:

• Invoering van vaccinatielijnen waarbij administratie, optrekker, prikker en scanner achter elkaar zijn gesitueerd.
• Betere traceerbaarheid van het kind; stempelen entkaarten met het nummer van de priklijn en het tijdstip van ontvangst (tijdsblok per kwartier). Per half uur worden de entkaarten ingescand.

Conclusie en adviezen

De recente fout tijdens de menACWY-groepsvaccinatie heeft ons belangrijke lessen geleerd. Introductie van een nieuwe gelijksoortige taak (bijvoorbeeld een nieuwe vaccinatie opnemen in een bestaand goedlopend model voor groepsvaccinatie) mag nooit een automatisme worden. Check eerst op mogelijke afwijkingen en beoordeel dan pas of het bestaande proces kan worden gevolgd. De interne evaluatie heeft ons meer inzichten gegeven in de risicovolle momenten in onze huidige werkwijze tijdens groepsvaccinaties. De kern van de verbeteringen draait om traceerbaarheid, bewustwording en het reduceren van risico’s.Deze oplossingen liggen allemaal op het domein van het menselijk functioneren en vallen binnen de invloedsfeer van de eigen organisatie. De techniek zou ons echter een grote dienst kunnen bewijzen en ondersteunen in het reduceren van fouten:

• Digitale vernieuwingen, denk bijvoorbeeld aan het Digitaal Dossier JGZ, zouden bij het ontwerpproces de gebruiker en de ondersteuning van het uitvoeringsproces als startpunt moeten nemen. Het moment van registreren bij groepsvaccinaties zou dan wel te achterhalen zijn.
• Bij het ontwikkelen van vaccins moet de gebruiker een prominentere rol krijgen. Technische toepassingen zoals wijziging van vaccinkleur na reconstitutie, zou een vanzelfsprekende vereiste moeten zijn voorafgaande aan de introductie van een vaccin op de markt.

Het gereedmaken van het vaccin is een medische handeling die van de professional kennis van zaken en bewustwording van de risico’s vraagt. Technische toepassingen kunnen de professional hierbij ondersteunen waardoor menselijke fouten bij vaccinbereiding minder voorkomen.

Auteurs

B. M. E. Prevos, R.J. Boumans, Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West

Corespondentie

B.Prevos@jgzzhw.nl

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, themanummer Vaccinaties, nummer 3, april 2019