MRSA-dragerschap op een gecombineerde onderwijs/zorg/opvanglocatie

Casus

Bij een kind van 11 jaar (indexpatiënt) dat nog niet zindelijk is en in een rolstoel zit werd MRSA aangetoond in keel en perineum. Het kind volgt het speciaal onderwijs op een gecombineerde school/opvang/zorglocatie (hierna genoemd locatie) in onze GGD-regio. Zij woont in een andere GGD-regio. Een aantal maanden daarvoor was bij haar vader per toeval MRSA-dragerschap (Type 0747, Panton-Valentine leukocidine (PVL) negatief) vastgesteld. Het hele gezin (ouders en 3 kinderen) is daarna herhaaldelijk gescreend en bij zowel de ouders als de kinderen is afwisselend MRSA-dragerschap aangetoond. Het is onbekend hoelang de indexpatiënt al MRSA-drager was en zonder de juiste beschermende maatregelen was verzorgd.

De locatie staat in een wijk met een lage sociaaleconomische status (SES). Er zijn ongeveer 700 leerlingen. Hiervan krijgen 160 leerlingen extra zorg, therapie en/of onderwijs op maat; de meeste van hen hebben gedragsproblemen. De opzet van dit soort locaties is om alle kinderen met en zonder handicap met elkaar in contact te laten komen, bijvoorbeeld op het speelplein of bij het kookeiland voor het klaarmaken van de lunch. Op de locaties is standaard vast paramedisch personeel werkzaam (fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten), voor zowel leerlingen die speciaal onderwijs krijgen als voor kinderen op het zorgcentrum. Het indexpatiëntje krijgt zindelijkheidstraining, hulp bij verschoning en fysiotherapie. Zij wordt door vaste medewerkers verzorgd, die soms handschoenen aan hebben, afhankelijk van de medewerker en welke zorg gegeven wordt. De fysiotherapeut kleedt haar aan en uit bij sommige trainingen; in ieder geval voor en na het zwemmen in het zwembad van het gebouw. In haar klas zit 1 kind met een PEG-sonde. De andere kinderen in de klas hebben gedragsproblemen.Op het zorgcentrum van de locatie komen voornamelijk kinderen met een lichamelijke en/of verstandelijke handicap; zonder wonden of katheters. Er zijn echter wel 4 kinderen met een PEG-sonde en 4 kinderen met een meervoudige handicap. Deze 8 kinderen en het indexpatiëntje hebben een grotere kans op ziekenhuisopname.

Maatregelen door de GGD

De deskundige infectiepreventie van de GGD-regio waarin het indexpatiëntje woont, heeft de locatie bezocht om de basishygiëne- en schoonmaakadviezen te evalueren en ze daarna met extra aandacht te laten uitvoeren. Ook het schoonmaken van de snoezelruimte, het zwembad en het trainingsmateriaal voor fysiotherapie is gecontroleerd. In de toiletten en omkleedruimten zijn houders met handalcohol, vloeibare zeep en wegwerphanddoekjes geplaatst. Het personeel kreeg aanvullende adviezen over het schoonmaken van materialen. Denk hierbij aan het reinigen en desinfecteren van de omkleedkussens met speciale wegwerkdoekjes. Het gebruik van schorten en mondkapjes bij het omkleden en verschonen leek onder de omstandigheden nog een stap te ver. De vraag of er sprake was van een medische setting konden we toen nog niet beantwoorden. Het personeel kreeg daarom het advies om bij de verzorging van het indexpatiëntje een gekleurde extra lange blouse met lange mouwen aan te trekken, als alternatief voor een wit schort. Dat ziet er minder bedreigend uit en werkt daardoor ook minder stigmatiserend. Ook is de LCHV-hygiënerichtlijn voor basisscholen onder de aandacht gebracht. (1) Het water van het zwembad wordt met zoutelektrolyse schoongehouden. Hierbij wordt ter plaatse uit zout, water en stroom actief chloor geproduceerd. De deskundige infectiepreventie bevestigde dat deze methode volstaat.

Wie hebben risico gelopen?

Tien medewerkers (inclusief paramedici) hebben het indexpatiëntje onbeschermd verzorgd en zijn daardoor misschien besmet geraakt met MRSA. De leerling met de PEG-sonde uit de klas van het indexpatiëntje, is ook door 1 van deze 10 medewerkers verzorgd. Verder hebben de 8 kinderen op het zorgcentrum - met een PEG-sonde  of meervoudige handicap - indirect een risico op besmetting gelopen omdat ook zij door dezelfde medewerkers zijn verzorgd of dezelfde oefenmaterialen op dezelfde dag gebruikt hebben. Tenslotte zijn er kinderen die oefenmateriaal en speelgoed hebben gebruikt dat, na gebruik door het indexpatiëntje, niet direct volledig gereinigd en gedesinfecteerd zijn. Dit  gebeurde in het klaslokaal en in de therapieruimten.

Welke overwegingen hebben het beleid van de GGD bepaald?

Voordat wij maatregelen konden nemen, wilden we bepalen of we de locatie als een zorginstelling zouden beschouwen. In geval van een zorginstelling voeren we in dit soort situaties een search-and-destroy-beleid uit met alle bijbehorende hygiënemaatregelen conform de MRSA-richtlijn VVT (Thuiszorg-Verpleeghuis-Verzorgingshuis) van de WIP (Werkgroep InfectiePreventie). (2) Voor deze casus zou dit betekenen:

• een eerste ringonderzoek onder de medewerkers en bij een positieve bevinding ook een tweede ringonderzoek onder alle kinderen rondom deze medewerker (soms gevolgd door screening van gezinsleden van zowel kinderen als medewerkers);
• het gebruik van schort met lange mouw, handschoenen en mondkapje bij alle zorg- en verschoningshandelingen;
• reiniging en desinfectie van alle materialen direct nadat zij door het indexpatiëntje zijn gebruikt;
• het indexpatiëntje wordt door deze zorg in een uitzonderingpositie geplaatst.

Deze maatregelen gelden zolang er sprake is van MRSA binnen het gezin..

Argumenten om de locatie als zorginstelling te beschouwen waren:

• de zorghandelingen (aan- en uitkleden en verschonen) worden verricht door paramedici en verzorgend personeel;
• er zijn 9 kinderen met een meervoudige handicap of een PEG-sonde die mogelijk vaker in het ziekenhuis worden opgenomen. Omdat zij eventueel MRSA-drager zijn kan dat dan reden zijn om bij een opname, operatie of behandeling met antibiotica, de behandeling aan te passen.

Argumenten om de locatie niet als zorginstelling te beschouwen waren:

• de locatie is geen verblijfslocatie waar intensieve of langdurige zorg geleverd wordt;
• het verzorgend personeel is niet medisch geschoold, maar zijn onderwijsassistenten;
• de meeste leerlingen die het speciale onderwijs volgen op de school hebben gedragsproblemen en behoeven geen medische ondersteunding;
• de leerlingen die ander dan speciaal onderwijs volgen zijn voor het grootste deel gezond;
• er is geen direct contact tussen de eerder genoemde 9 kinderen en het indexpatiëntje.

Andere overwegingen die een rol hebben gespeeld bij het bepalen van het beleid waren:

• Is bekend hoe groot de overdracht van MRSA via speeksel is?
• Volgens kinderinfectiologen zijn de gevolgen van MRSA-dragerschap voor de 9 kinderen met een PEG-sonde of meervoudige handicap niet anders dan voor ‘gezonde’ kinderen. Pas bij een operatie of een behandeling met antibiotica is het belangrijk om te weten of het kind (misschien) MRSA-drager is. Dit betekent wel dat de ouders van een aantal kinderen geïnformeerd moeten worden over de kans op (tijdelijk) dragerschap, zodat zij dit in geval van een medische behandeling direct kunnen aangeven. De kinderinfectiologen zien geen nut in screening vooraf. Maakt het verschil of ze nu of later op indicatie worden gescreend op MRSA? De kinderen kunnen MRSA spontaan kwijtraken, maar kunnen ook een infectie krijgen. Wat weegt zwaarder? Hun ouders zijn al meer gewend aan ziekenhuizen en MRSA is voor hen minder onbekend en bedreigend. Dit bleek ook uit de reactie van de ouders toen zij door de school geïnformeerd werden over de kans op MRSA.
• Wat is de impact van screening (search and destroy) op de hele school? Hoeveel onrust gaat dit veroorzaken?
• Omdat het beleid van dit soort locaties is om kinderen met en zonder handicap met elkaar in contact te laten komen in 1 gebouw, betekent dit dat de faciliteiten en het personeel gedeeld worden door de kinderen. Het is onrealistisch om hier faciliteiten, , hygiënemaatregelen en gebruik van materialen en speelgoed te scheiden. Maar de consequentie is wel dat de locatie een grotere kans op verspreiding van infectieziekten moet accepteren en de locatie verantwoordelijk is voor een goed schoonmaak- en hygiënebeleid.
• De MRSA van het indexpatiëntje was niet multiresistente MRSA. De stam was gevoelig voor alle groepen antibiotische middelen behalve co-trimoxazol. Dit haalde veel onrust weg onder de directeur en betrokken medewerkers op de locatie.
• Meerdere deskundigen infectiepreventie bevestigen dat de contactmaatregelen op poliklinieken in ziekenhuizen rond iemand die MRSA-drager is, al versoepeld zijn. Alleen bij opnames en ingrepen worden beschermende maatregelen, zoals schorten en mondkapjes gebruikt. Dit beleid is conform de WIP-richtlijn MRSA ziekenhuizen. (3)
• Hoeveel impact zullen hygiënemaatregelen hebben op de leefbaarheid en positie van het indexpatiëntje? Is het wenselijk om het kind voor onbepaalde tijd in een uitzonderingspositie te plaatsen?
• Hoe groot zal de onrust zijn bij de ouders van de bijna 550 leerlingen die geen extra zorg nodig hebben? Uitleg over MRSA aan de ouders die veelal in de lage SES-wijk wonen, is moeilijk, ook op B1-niveau. Vooral als de medewerkers op de locatie in schorten lopen en kinderen gescreend worden.
• Over het algemeen geven uitgebreide screenings het signaal af dat er iets ernstigs aan de hand is in de omgeving. Hoe groot is het risico voor de volksgezondheid in dit geval, tenzij er iemand zit binnen het ringonderzoek die zelf in de zorg werkt? Weegt het risico van een mogelijke infectie bij 9 kinderen op tegen de onrust van het uitvoeren van een volledig search-and-destroybeleid?

Uiteindelijk hebben we in overleg met de medewerkers van de locatie besloten om de locatie niet als een zorginstelling te beschouwen. De medewerkers en kinderen zijn niet gescreend op MRSA. De focus is vooral gelegd op de basishygiëne en specifieke maatregelen rondom deze leerling, waarbij de leerling zo min mogelijk in een uitzonderingspositie werd geplaatst.

Vragen en dilemma’s tijdens de besluitvorming

Deze casus heeft veel vragen en dilemma’s opgeleverd waarvoor ook de richtlijnen geen oplossingen boden. De besluitvormingsperiode heeft 6 weken geduurd. Wij hebben informatie ingewonnen en gevraagd naar soortgelijke ervaringen bij andere GGD’en, regionaal arts-consulenten infectieziektebestrijding (RAC), RIVM, kinderinfectiologen, een arts-microbioloog. En we hebben literatuuronderzoek gedaan. Daarbij hebben we 1 artikel gevonden over een kind met MRSA dat nog op een medisch kinderdagverblijf aangenomen moest worden. (4)

De duur van de besluitvormingsperiode heeft de locatie ruimte gegeven om de mogelijke consequenties te laten bezinken. Ook bleek later dat er een arts verstandelijk gehandicapten verbonden was aan het zorgcentrum. Wij hebben haar ook betrokken bij het proces. Het kostte wat tijd om overleggen te plannen waarbij alle betrokkenen aanwezig konden zijn. We hebben voortdurend contact gehad met de medewerkers op de locatie en hebben hun vragen beantwoord of meegenomen in de besluitvorming. We hebben degenen die het indexpatiëntje verzorgden en haar leerkracht in een vroeg stadium geïnformeerd over de situatie. Op dat moment hadden we nog geen besluit genomen om wel of niet te screenen. Deze besluitvormingsperiode heeft niet geleid tot onrust op de locatie.

De communicatie over ons besluit

Samen met de communicatieadviseur van de locatie hebben wij alle ouders geïnformeerd. Om te voorkomen dat ouders elkaar via de app verkeerde informatie zouden doorgeven, hebben we gekozen voor volledige openheid.Alle ouders hebben een informatiebrief gekregen. De kernboodschap was dat er een leerling op de locatie is die de MRSA-bacterie bij zich draagt, maar dat hun kind geen risico loopt. De ouders van de 9 kinderen die mogelijke indirect besmet waren, zijn persoonlijk benaderd door de school. Zij hebben zowel schriftelijk en telefonisch informatie gekregen. Dit heeft zeer positief gewerkt. De kernboodschap aan hen was om bij bezoek aan een arts of ziekenhuis te melden dat hun kind mogelijk in aanraking is geweest met MRSA, waardoor er desgewenst actie op ondernomen kan worden. De 9 kinderen woonden niet in een zorginstelling. Er was geen onrust en hun ouders hadden geen vragen.In de brief van de school hebben we verwezen naar de vragen & antwoorden op de GGD-website over het MRSA-risico in zorginstellingen. We wilden de GGD als onafhankelijke informatiebron neerzetten voor mensen die geen risico of contact met MRSA hadden gehad.In totaal hebben we ongeveer 700 mensen geïnformeerd

De directeuren van de organisaties op de locatie waren aanwezig en bereikbaar voor vragen toen de informatie werd verspreid. De GGD was telefonisch bereikbaar. Zonodig - vanwege vragen of stijgende onrust - kon snel een voorlichtingsbijeenkomst gepland worden. Er zijn uiteindelijk een paar vragen bij de directeur van de locatie gekomen waarvan 1 inhoudelijk was en door de GGD is beantwoord.

Behandeling gezin van indexpatiëntje

De GGD in de regio waar het gezin woont heeft de behandeling van het gezin op zich genomen. Een deel van het gezin is behandeld en uiteindelijk testten ze allemaal 3 keer achter elkaar negatief voor MRSA. De aanvullende maatregelen rondom het indexpatiëntje zijn na de schoolvakantie opgeheven. De nacontrole zal via hun huisarts lopen.

 Discussiepunten en dilemma’s voor de GGD bij een leerling met MRSA op een gecombineerde school/zorg/opvanglocatie

• Hoe gaan de leerlingen in de doelgroep en hun ouders om met de boodschap dat zij mogelijk besmet zijn met MRSA en ze dit bij ziekenhuisbezoek moeten melden?
• Hoe groot is het risico van MRSA via indirecte verspreiding via materialen die met speeksel besmet zijn?
• Wat is de impact van maatregelen op de positie het indexpatiëntje?
• Hoelang moeten de maatregelen worden voortgezet?
• Wonen de leerlingen op de locatie in zorginstellingen waar een search-and-destroy- beleid geldt ten aanzien van MRSA, zoals een gehandicaptenzorginstelling? Dus wat zijn de gevolgen van het beleid op de locatie voor gerelateerde zorginstellingen?
• Worden de leerlingen in de zorginstelling alsnog gescreend?
• Wat is de impact van screening op MRSA op kinderen en hun ouders, die niet in een zorginstelling wonen? Hoe groot is hier het volksgezondheidsrisico?
• Welke behandelmogelijkheden zijn er voor de specifieke MRSA (resistentiebepaling) mocht er een infectie door ontstaan?
• Zijn er andere manieren dan search and destroy om  introductie van MRSA in een ziekenhuis beperken?
• Is de huidige online beschikbare informatie over MRSA voldoende voor mensen die niet met een zorginstelling te maken hebben en geen risico op MRSA-besmetting hebben gelopen?

Conclusie

Door deze casus zijn wij geconfronteerd met dilemma’s waar wij nog niet eerder mee te maken hadden. Enerzijds moesten we rekening houden met mogelijke risico’s op MRSA-dragerschap/infectie bij 9 kinderen, anderzijds had het inzetten van een search-and-destroy-beleid voor veel onrust kunnen zorgen. Niet alleen bij niet zorgorganisaties op de locatie maar ook in deze lage SES-wijk.

Het bijeenbrengen van meerdere vormen van kinderopvang, onderwijs en zorg in 1 gebouw, zal vaker gaan voorkomen. Gemeenten willen in de toekomst meer van deze wijkgerichte gebouwen opzetten. Het is aannemelijk dat er zich situaties gaan als deze gaan voordoen. Een bezoek aan het gebouw en het spreken van de betrokken zorgmedewerkers helpt om de specifieke aanvullende hygiënemaatregelen ook realiseerbaar te laten zijn.

Het beleid om kinderen met een handicap en/of een beperkte zorgvraag zoveel mogelijk samen met kinderen van een basisschool- en kinderdagverblijf in 1 gebouw in hun eigen wijk op te vangen, heeft naast een positief effect ook een risico. De verspreiding van infectieziekten zal moeilijker beperkt kunnen worden. Bewustwording en herhaalde aandacht voor basishygiëne onder personeel blijft dan ook het belangrijkst. Zoals de directeur zelf ook aangaf vergt het extra aandacht om te zorgen voor een goed hygiëne- en veiligheidsdraaiboek voor alle organisaties binnen het gebouw. Als er een infectie is kan dit tot onrust en weerstand bij ouders van ‘gezonde’ kinderen leiden, en kinderen met een medische handicap isoleren. Ook is het wenselijk om extra aandacht te hebben voor de andere zorginstellingen waarin sommige leerlingen mogelijk wonen. Wellicht hanteren die wel een search-and-destroy-beleid voor MRSA, waardoor de kinderen daar alsnog gescreend worden.

We hopen dat de beschrijving van deze casus kan bijdragen aan een snelle inschatting van risico’s in soortgelijke situaties en bijbehorende ethische discussies.

Auteurs

S. de Jong, S. Soethoudt, A. Meeske, GGD IJsselland

Correspondentie

sandra.de.jong@ggdijsselland.nl

Literatuur

1. LCHV Hygiënerichtlijn voor basisscholen
2. WIP-richtlijn MRSA [VWT - Thuiszorg - Verpleeghuis - Verzorgingshuis], Thuiszorg, 2012
3. WIP MRSA ziekenhuizen, 2017.
4. Lavooij P. Raad de A. Groot de R. Tjon-A-Tsien A.  Plaatsing van een kind met MRSA op een medisch kindercentrum. Infectieziektebulletin 2016: 27: 4: 127-130
5. LCI richtlijn Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA, nov 2018 (in voorjaar 2018 nog niet beschikbaar)
6. WIP MRSA verpleeghuizen, 2012

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019