← Terug

Uitbraak door norovirus genogroep I op de camping

GGD West-Brabant kreeg in de zomer van 2018 te maken met een uitbraak van infectieziekten op een camping. De uitbraak werd veroorzaakt door norovirus genogroep I (GI). Er meldden zich meer dan 390 zieke campinggasten en - medewerkers. In een context van een vakantiecamping met plaats voor meer dan 3000 gasten in het hoogseizoen, had deze uitbraak een specifieke aanpak nodig. 

Situatiebeschrijving

Eind juli 2018 meldden zich aan de receptie van de camping 30 gasten met klachten van diarree, braken en/of koorts. Een dag later nam de campingmanager contact op met de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD, om inmiddels 40 zieken te melden. Nog dezelfde dag ging een deskundige infectiepreventie van de GGD naar de camping om een beeld te krijgen van de situatie. Zij had ook testkits voor fecesdiagnostiek meegenomen om uit te delen aan de zieken.De gemeenschappelijke ruimten op de camping bestonden uit een restaurant, verschillende sanitaire blokken, een recreatiezaal, 2 zwembaden en een zwemplas met een kunstmatig strand.

Uit de eerste gesprekken van de deskundige infectieziektebestrijding kon er geen gemeenschappelijk genuttigde maaltijd of gezamenlijk restaurantbezoek aangewezen worden als mogelijke bron van besmetting. De patiënten verbleven verspreid over de camping. Wel waren er veel minder zieken onder de gasten in bungalows en die eigen sanitair hadden. Op basis van de symptomen en het grote aantal zieken in korte tijd, besloot de GGD om uit te gaan van norovirus als oorzaak van de uitbraak.

Daags na de melding bij de GGD was er een crisisoverleg op de camping. Hierbij waren aanwezig 2 deskundigen infectieziektebestrijding en een arts van de GGD, de schoonmakers van de camping, de campingmanager en een afgevaardigde van de gemeente. Tijdens het overleg werden hygiënemaatregelen besproken en verder het organiseren van een patiëntregistratiesysteem en de communicatiestrategie.Het overleg resulteerde in onder andere de volgende acties:

  • hoogrisico-oppervlakten (zoals handcontactpunten, gemeenschappelijke toiletten, kraantjes en plekken bevuild met ontlasting of braaksel,) werden driemaal daags  gereinigd én gedesinfecteerd met een oplossing van 1000 ppm chloor
  • informatie over de uitbraak werd opgehangen bij alle sanitaire voorzieningen en bij de receptie. Bij deze informatie stond ook een instructie over handenwassen.
  • alle aanwezige en nog te arriveren gasten ontvingen een e-mail met dezelfde informatie.
  • de campingmedewerkers werden geattendeerd op de bestrijdingsmaatregelen beschreven in de LCI-richtlijn Norovirus - daarbij in het bijzonder de maatregelen voor groepsaccommodaties, en op de maatregelen in de Hygiënerichtlijn voor kampeergelegenheden, jachthavens en groepsaccomodaties van de LCHV

Na het crisisoverleg werden de bestaande schoonmaakprocedures op de camping geëvalueerd door de deskundigen infectieziektebestrijding. Het personeel kreeg hierna direct mondeling adviezen om bepaalde zaken te verbeteren. Deze adviezen zijn schriftelijk gestuurd naar de campingeigenaar. Er waren vooral knelpunten op het gebied van hoe om te gaan met schoonmaakmaterialen, voorzieningen om handen te wassen en de juiste manier om schoon te maken en desinfecteren.

In de 2 dagen na het crisisoverleg bleef het aantal nieuwe zieken stabiel (figuur 1). Daarna daalde het aantal tot 7 aan het einde van de eerste week.Ondertussen bleken 4 van de 5 bij het lokale laboratorium ingeleverde fecesmonsters positief voor norovirus GI. Vanwege de associatie tussen norovirus GI en transmissie via oppervlaktewater (1,5), adviseerde de GGD op dag 9 van de uitbraak, om bij de zwemplas een bord te plaatsen met de mededeling dat zwemmen wordt afgeraden voor mensen die klachten hebben van braken of diarree.

Figuur 1. Aantal patiënten met waarschijnlijke, verdachte of bewezen norovirusinfectie

Waarschijnlijke casus: campinggast/medewerker met klachten van buikpijn en/of nausea ontstaan op/na D0 zonder positieve PCR op norovirus

Verdachte casus: campinggast/medewerker met braken en/of diarree ontstaan op/na D0 zonder positieve PCR op norovirus

Bewezen casus: campinggast/medewerker met gastro-enteritisklachten en positieve PCR op norovirus

Na het aanvankelijk gunstige verloop van de uitbraak, steeg het aantal zieken tot 95 op dag 14 van de uitbraak. Tijdens een follow-upbezoek van de GGD, bleek dat er nu weliswaar overal voorzieningen waren met zeep waar mensen hun handen konden wassen, maar dat andere hygiëneadviezen nog niet volledig correct werden opgevolgd. De GGD heeft dit tijdens dit bezoek bijgestuurd.Aan het begin van week 3 daalde het aantal nieuwe zieken en de laatste meldde zich op dag 25. In totaal waren in een periode van 3,5 week 393 campinggasten ziek geworden.

Afgelopen voorjaar, 8 maanden na de uitbraak werden, ter voorbereiding op het komende campingseizoen, de hygiënemaatregelen nog een keer geëvalueerd door de deskundigen infectieziektebestrijding en de campingeigenaar. Dit resulteerde in het besluit om al het vaste (schoonmaak) personeel te laten scholen door een professioneel schoonmaakbedrijf in samenwerking met de GGD. Verder heeft de campingeigenaar vaste zeepdispensers met zeep geplaatst in de sanitaire ruimtes.

Brononderzoek

De GGD vroeg een aantal van de eerste zieken naar eventuele bronnen van besmetting na. Hieruit kwam geen duidelijke aanwijzing voor een aan besmet voedsel gerelateerde uitbraak naar voren. Er was sprake van een substantieel groter aantal zieken onder de campinggasten die geen eigen sanitair hadden. Omdat er in het begin niet genoeg handwasfaciliteiten waren en de schoonmaakprocedures voor de gemeenschappelijke sanitaire blokken niet correct waren, werden deze factoren als waarschijnlijke transmissiebron gezien.

Daarnaast konden wij een mogelijke rol van de zwemplas in verspreiding van het virus niet uitsluiten. De sterke stijging van het aantal ziektegevallen op dag 13 en 14 volgde 24 tot 48 uur na een hittegolf. Er was toen zeer intensief gebruik van de zwemplas gemaakt. Het gegeven dat deze piek 1 incubatieperiode na verhoogde blootstelling aan het recreatiewater optrad, zou kunnen wijzen op een rol in de transmissie. Uit een systematische review van artikelen blijkt dat noroviridae uit genogroep I sterker geassocieerd zijn met uitbraken waarbij transmissie via water plaats vindt, dan de meer frequent voorkomende noroviridae van genogroep II. (2) Dit komt vermoedelijk door de grotere stabiliteit van norovirus GI in water. (2) Recente aan recreatiewater gerelateerde norovirusuitbraken zijn beschreven. (3,4,5) Maar omdat het zwemwater niet werd onderzocht, kon niet worden vastgesteld of het een rol had gespeeld bij de (secundaire) transmissie. Ook bleek, na overleg met de beheerder van de camping, dat het niet haalbaar was om uitgebreide gestandaardiseerde vragenlijsten af te nemen onder de campinggasten. Er kon dus ook geen epidemiologische link met de zwemplas worden aangetoond.

Conclusie: aanbevelingen voor de praktijk

Campings worden, zeker tijdens het hoogseizoen, gekenmerkt door veel gasten op een kleine oppervlakte met een beperkt aantal gemeenschappelijke sanitaire ruimtes. De hygiënische omstandigheden zijn vaak niet optimaal. In het hoogseizoen wordt de schoonmaak gedeeltelijk uitgevoerd door personeel (waaronder uitzendkrachten) dat daarvoor beperkt geschoold is. Hierdoor kan juist op momenten van grote drukte de schoonmaak in het gedrang komen - heeft geen prioriteit meer - en niet meer op de juiste manier worden gedaan. De kans op een infectieziekte-uitbraak is dan verhoogd en de bestrijdingsmaatregelen vergen een bijzondere aanpak.

Snelle respons en strikte opvolging

De camping had geen richtlijnen voor het bestrijden van een infectieziekte-uitbraak en binnen de campingleiding was ook geen deskundige verantwoordelijke aangesteld. Het was dan ook belangrijk voor de GGD om snel een inschatting te maken van de situatie en het campingpersoneel erop te wijzen dat strikte opvolging van de geadviseerde maatregelen essentieel is.

Geïntegreerd brononderzoek

De GGD was niet eerder met een norovirusuitbraak van deze omvang geconfronteerd. Ondanks beheersmaatregelen nam het aantal zieken in de uitbraak na 1 week toe. Dit kon wijzen op een transmissieroute die onvoldoende was onderkend en misschien met aanvullend brononderzoek bevestigd had kunnen worden. Vanaf het begin van een uitbraak moet er, naast een snelle implementatie van beheersmaatregelen ook voldoende aandacht zijn voorgedegen brononderzoek. Bij grote uitbraken kan eventueel een EPIET'er - deelnemer aan het European Programme for Intervention Epidemiology Training - vanuit het RIVM ondersteuning bieden.

Rol van recreatiewater

Als er op een locatie met natuurzwemwater een infectieziekte-uitbraak is door norovirus, moet ook het zwemwater worden meegenomen in het brononderzoek. Recreanten moeten het nadrukkelijke advies krijgen om niet in het water te gaan als zij diarree hebben. Een langduriger advies om niet direct het water in te gaan kan ook voor mensen die zijn hersteld zinvol zijn.  Dit komt omdat zij nog enige tijd daarna virus uitscheiden.(5)  De rol van recreatiewater in de verspreiding van norovirus kan worden vastgesteld met laboratoriumonderzoek waarbij deze virussen kunnen worden opgespoord en getypeerd.

Het aantonen van norovirus in oppervlaktewater vraagt specialistische kennis. De test wordt dan ook alleen uitgevoerd in gespecialiseerde laboratoria zoals die van het RIVM en het Erasmus MC Rotterdam.

We geven bovenstaande aanbevelingen uit onze praktijk graag mee bij de naderende start van het kampeerseizoen.

We bedanken Ciska Schets, Barbara Schimmer en Ingrid Friesema van het RIVM en Angelique Theuws en Annabel Breeman van de GGD West-Brabant voor het meelezen en hun waardevolle opmerkingen bij dit stuk.

Auteurs

N. van der Moeren (1), C.F.H. Raven (2,3)1. GGD West-Brabant, Breda (nu werkzaam bij Amphia Ziekenhuis, Breda)2. GGD West-Brabant, Breda3. Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

Correspondentie

s.raven@ggdwestbrabant.nl

Literatuur

  1. The epidemiology of published norovirus outbreaks: a systematic review of risk factors associated with attack rate and genogroup, Matthews et al., Epidemiol Infect. 2012 Jul,  140(7): 1161–1172.
  2. Norovirus outbreaks: a systematic review of commonly implicated transmission routes and vehicles, Bitler et al., Epidemiol Infect. 2013 Aug, 141(8):1563-71.
  3. Norovirus Outbreak among Primary Schoolchildren Who Had Played in a Recreational Water Fountain, Hoebe et al., J Infect Dis. 2004 Feb , 189(4):699-705
  4. Increase in outbreaks of gastroenteritis linked to bathing water in Finland in summer 2014, Kauppinen et al., Euro Surveill. 2017 Feb, 22(8)
  5. Norovirus Outbreak Associated with Swimming in a Recreational Lake Not Influenced by External Human Fecal Sources in The Netherlands, August 2012, Schets et al., Int. J. Environ. Res. Public Health 2018 Nov, 15:2550

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019