Laboratoriumsurveillance van soa: van toegevoegde waarde?

De Centra Seksuele Gezondheid (CSG) en de huisartsenpraktijken zijn de belangrijkste bronnen van informatie voor de surveillance van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) in Nederland. De gegevens van de CSG zijn volledig als het gaat om aangevraagde laboratoriumtesten en diagnoses. Maar omdat het testen van mensen in hoogrisicogroepen wordt geprioriteerd, ontbreekt inzicht in de algemene populatie.

Huisartsen voeren het overgrote deel van de soazorg uit. (2) 7% van de huisartsen in Nederland melden hun gegevens over soa in het registratiesysteem van het Nivel Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg. (3) Deze gegevens wordt gebruikt voor de soasurveillance.

De gegevens uit de soasurveillance worden jaarlijks gepubliceerd in het rapport Monitor Seksuele Gezondheid. Uit het rapport van 2016 bleek dat van de mensen die zich in 2015 hadden laten testen op soa:

• 47% (95%CI 40%-54%) was getest bij een huisarts;
• 27% (22%-33%) in een CSG;
• 14% (10%-21%) in een ziekenhuis;
• 5% had een zelf(afname)test gebruikt, waarvoor geen surveillance is.

Laboratoriumgegevens worden vooralsnog niet meegenomen in de soasurveillance, met uitzondering van de gegevens over chlamydia en hiv. Die komen uit de database van de virologische weekstaten waarin de meldingen worden geregistreerd van 21 laboratoria. (4) De geschatte dekkingsgraad is 40% van de belangrijkste laboratoria verspreid over Nederland en trends waren representatief voor een aantal geselecteerde ziekteverwekkers. (5) Er is een stijging te zien in het aantal positieve chlamydiatesten, maar zonder informatie over het totaal aantal uitgevoerde testen is het onbekend of deze stijging wordt veroorzaakt door een werkelijke toename van mensen met chlamydia of omdat er meer mensen getest worden. (6)

Onderzoeksvraag

Wat zijn de mogelijkheden om een landelijke laboratoriumsurveillance voor soa op te zetten en wat is de toegevoegde waarde ervan naast de al bestaande surveillancesystemen

Methode

Onderzoeksopzet en werving

In oktober 2018 hebben we een vragenlijst gestuurd naar Nederlandse medisch microbiologische- en huisartsenlaboratoria. We hebben de laboratoria als volgt geselecteerd:

• via google met de zoekwoorden medisch microbiologisch laboratorium, soa laboratorium testen, huisartsenlaboratorium en ziekenhuis medisch microbiologie;
• via de websites van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), de Raad voor Accreditatie (RVA) en de Nederlandse Laboratorium Site;
• uit de virologische weekstaten;
• uit Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE). (4, 7)

De deelnemende laboratoria kregen geen financiële vergoeding. Het was niet nodig om de toestemming van patiënten te hebben omdat we alleen geaggregeerde gegevens hebben opgevraagd.

Vragenlijst

We hebben de vragenlijst gemaakt en getest samen met 2 artsen-microbiologen en een datamanager. Het eerste deel ging over het totaal aantal soatesten en positieve testresultaten in 2017 voor Nederlandse aanvragers. Het aantal testen dat was uitgevoerd in opdracht van de CSG hebben we uitgesloten omdat ze geregistreerd worden in de database van het Seksueel Overdraagbare Aandoeningen Peilstation (SOAP). Daarnaast hebben we gevraagd naar wie de aanvraag voor de testen had ingediend: huisarts/primaire zorgaanbieder, ziekenhuis, (commerciële) zelftesten of anders. Het tweede deel van de vragenlijst ging over de haalbaarheid van een landelijke laboratoriumsurveillance en de bereidheid om daarvoor laboratoriumgegevens van voorgaande jaren en in de toekomst met het RIVM te delen.

Analyse

We hebben het totale aantal soatesten en positieve testresultaten van de deelnemende laboratoria opgeteld. Omdat laboratoria niet altijd op alle soa testen kunnen deze gegevens per soa verschillen. Het aantal screeningstesten voor syfilis en hiv die waren uitgevoerd voor PSIE zaten aanvankelijk bij het totale aantal. (7) We hebben die vervolgens uitgesloten door bij PSIE het aantal testen en uitslagen op te vragen en af te trekken van ons totaal (syfilis: 89.519 screeningstesten, 88 positieve screeningstesten, 12 positieve laboratoriumuitslagen, hiv: 85.637 screeningstesten, 70 positieve confirmatietesten). (7)Op basis van het aandeel meldingen van hepatitis B door de deelnemende laboratoria, hebben we een inschatting gemaakt van de landelijke soacijfers. Hierbij was de aanname dat het aandeel hepatitis B-testen door laboratoria representatief is voor het aandeel soatesten dat zij doen. Bij 75% van de acute (n=114), chronische (n=1.082) en onbekende duur (n=16) hepatitis B-meldingen in Osiris in 2017, was bekend welk laboratorium de melding had gedaan. Voor ieder laboratorium is een extrapolatiefactorberekend aan de hand van het aandeel hepatitis B-meldingen in Osiris ten opzichte van het totaal aantal hepatitis-B meldingen te berekenen. Het totaal aantal soatesten en positieve soaresultaten is voor elke soa vermenigvuldigd met deze extrapolatiefactor.

Resultaten

We hebben 121 websites van laboratoria gevonden en 64 laboratoria uitgenodigd voor het onderzoek. Hiervan voerden 55 soadiagnostiek uit (figuur 1). Tweeëndertig van de 55 laboratoria (58%) hebben meegedaan aan het onderzoek:

• 27 laboratoria deden diagnostiek voor huisartsen/primaire zorgaanbieders;
• 28 laboratoria voor ziekenhuizen; 23 van de 28 laboratoria waren hierbij gestationeerd in een ziekenhuis;
• 5 laboratoria deden diagnostiek aan de hand van (commerciële) zelfafnametesten;
• 3 laboratoria deden diagnostiek in opdracht van derden;
• 13 laboratoria (41%) deden diagnostiek voor CSG, waarvan 1 laboratorium CSG-aanvragen niet van andere aanvragers kon onderscheiden;
• 28 laboratoria deden diagnostiek voor PSIE;
• 9 laboratoria rapporteerden aan de virologische weekstaten.

ms 1931 Figuur1.Flow-Chart.JPG

Figuur 1. Flow-chart van respons vragenlijst

Soatesten en positieve testresultaten

In tabel 1 staan het aantal soatesten en positieve testresultaten in 2017 weergegeven naar soa en onze schatting van de landelijke cijfers op basis van hepatitis B-meldingen. Zesentwintig laboratoria rapporteerden hun chlamydia- en gonorroetesten en 30 laboratoria hun syfilis- en hivscreeningstesten. Naarmate onze gegevensaanvragen gecompliceerder werden daalde het aantal laboratoria dat de gegevens kon/wilde verstrekken.

Tabel 1. Aantal uitgevoerde testen en positieve testresultaten per soa exclusief testen van centra voor seksuele gezondheid en extrapolatie op basis van aandeel hepatitis B-meldingen, 2017

1. Extrapolatiefactoren berekend door het aantal hepatitis B-meldingen door rapporterende laboratoria in Osiris te delen door het totaal aantal hepatitis B-meldingen. Extrapolatie van LGV-gegevens is niet gerapporteerd vanwege lage totalen.
2. Gegevens over screening van zwangere vrouwen zijn uitgesloten (syfilis: 89.519 screeningstesten, 88 positieve screeningstesten (in periode tot en met 30-09-2017), 12 positieve laboratoriumuitslagen (uitgesloten van positieve VDRL/RPR-uitslagen), hiv: 85.637 screeningstesten, 70 positieve confirmatietesten).
3. >60% van de laboratoria gebruikt TPHA/TPPA of EIA. De overigen gebruiken CLIA of ECLIA of een combinatie daarvan.
4. Nieuw positieve VDRL/RPR-uitslagen: follow-uponderzoek uitgesloten, d.w.z. alleen positieve testresultaten van patiënten van wie geen eerdere positieve VDRL/RPR-uitslagen geregistreerd zijn. Niet ingevuld vanwege tijd (n=4), gegevens werden niet geregistreerd (n=3), of geen reden (n=6).
5. Aantal uitgevoerde confirmatietesten per patiënt kan afwijken. Diagnose op basis van laboratoriumuitslag. Nieuwe diagnoses kunnen eerder elders gesteld zijn. 

Bereidheid tot delen gegevens

Tweeëntwintig van de 32 laboratoria (69%; 40% van 55 relevante laboratoria) waren bereid om in de toekomst gegevens te delen met het RIVM. Twintig van de 22 laboratoria (63%; 36% van 55 relevante laboratoria) waren ook bereid om historische gegevens te delen met het RIVM. Vijf laboratoria gaven daarbij aan dat dit afhankelijk was van de aanvraag: bijvoorbeeld wel als er alleen gevraagd wordt om chlamydia- en gonorroegegevens, maar niet als de aanvraag te gecompliceerd is of teveel tijd kost.

De reacties van laboratoria die bereid waren om gegevens te delen waren:

• Mits er rekening gehouden wordt met tijd en kosten, louter aantallen;
• Alleen voor epidemiologische gegevens, omdat soadiagnostiek aantrekkelijk is voor aanbieders;
• Bij landelijke dekking, conform de richtlijnen van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG);
• Wanneer dit een gezamenlijke actie wordt van het RIVM en laboratoria en vanuit hier beleid wordt gemaakt ter versterking van seksuele gezondheid.

De laboratoria die hun gegevens niet wilden delen met het RIVM gaven als redenen hiervoor:

• Aan deze gegevens zitten behalve surveillance teveel andere belangen;
• Het is teveel werk om gegevens uit het systeem te halen.

Twee laboratoria stelden voor om aan te sluiten bij de Virologische Weekstaten via een laboratorium dat al meldt aan de Virologische Weekstaten en in ISIS-AR (Infectious Disease Surveillance Information System Antimicrobial Resistance). Twee andere laboratoria stelden voor om de laboratoriumsurveillance vanuit de GGD uit te voeren.

Discussie

Deze eerste poging om op landelijk niveau gegevens over soatesten op te vragen bij laboratoria onderstreept de complexiteit van laboratoriumsurveillance. Hoe uitgebreider de aanvragen, hoe minder laboratoria die beantwoorden: omdat het te veel tijd en moeite kost, omdat de gegevens niet geregistreerd worden of omdat hun systeem de gegevens niet kan exporteren. Een aanvraag die geschikt is voor alle laboratoria vraagt meer inzicht in de informatiesystemen die zij gebruiken.

Om op basis van laboratoriumgegevens inzicht te krijgen in het testgedrag van mensen, moeten we weten wie de diagnostiekaanvragen indienen bij de laboratoria. Alle laboratoria behalve 1 konden de diagnostiekaanvragen van de CSG onderscheiden. Maar voor andere aanvragen was dat ingewikkelder. Het kan voor elk laboratorium per jaar verschillen van wie de aanvragen komen. Om de vragenlijst zo simpel mogelijk te houden hebben we alleen gevraagd om geaggregeerde gegevens. Maar dit beperkt de mogelijkheid om te corrigeren voor dubbeltellingen, bijvoorbeeld bij herhaald testen per episode of testen voor meerdere aanvragers. Om hiervoor te corrigeren zijn uitgebreidere patiëntgegevens nodig. Uit ons onderzoek blijkt echter dat sommige laboratoria alleen geaggregeerde gegevens willen of kunnen aanleveren.

De respons van de deelnemende laboratoria was onvolledig waardoor wij een beperkt inzicht hebben gekregen in het totaal aantal uitgevoerde soatesten en positieve testresultaten. Naast logistieke problemen, zoals gebrek aan tijd, het gebruik van verschillende systemen en vertraging in rapportage bij laboratoria, zijn er laboratoria die geen gegevens willen delen. Een van de redenen daarvoor kan zijn dat soadiagnostiek een hoge omzet heeft is en laboratoria niet hun marktaandeel bekend willen maken aan concurrerende laboratoria.

De precieze dekkingsgraad van de deelnemende laboratoria is lastig te bepalen omdat gegevens ontbreken over de patiëntenpopulatie en omdat sommige laboratoria voor meerdere regio’s testen uitvoeren. De deelnemende laboratoria waren verantwoordelijk voor 66% van de hepatitis B-meldingen in Osiris. Dit suggereert dat zij representatief zijn voor grofweg tweederde van het landelijke totaal. Deze uitkomst zou anders zijn als er 1 laboratorium relatief veel hepatitis B-diagnoses op basis van de CSG-aanvragen zou melden, maar het aandeel van hepatitis B-diagnoses voor de CSG in het totale aantal hepatitis B-meldingen, is klein (<10%). De verspreiding van hepatitis B komt niet precies overeen met die van soa. In onze gegevens was er bij een aantal laboratoria een verschil tussen het aandeel hepatitis B en het aandeel soa (bijvoorbeeld chlamydia) maar we verwachten dat deze verschillen (voor het ene laboratorium te laag, voor het andere te hoog) zich redelijk opheffen in het totaal. Er is geen surveillance van het aantal soatesten uitgevoerd door huisartsen en andere testaanbieders (figuur 2).

ms 1931 Figuur2.SurveillanceNL 500x398.jpg

Figuur 2. Huidige surveillance van testen en diagnoses van chlamydia (CT), gonorroe (NG), Lymfogranuloma Venereum (LGV), syfilis en hiv bij verschillende testaanbieders in Nederland. Landelijke labsurveillance: zoals uitgevoerd in deze studie. Regionale labsurveillance: surveillance gebruik makend van data van laboratoria in een bepaalde regio. Nivel: Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg. Vir.Wkst.: Virologische weekstaten.

Chlamydia en gonorroe

In de vragenlijst zijn 466.277 urogenitale chlamydiatesten geëxtrapoleerd die werden uitgevoerd in 2017. Dit is meer dan de geëxtrapoleerde 307.397 soagerelateerde episodes in de Nivel Zorgregistraties Eerste lijn in 2017. (3) Het aantal geëxtrapoleerde positieve chlamydia- en gonorroetesten in de vragenlijst (respectievelijk 42.182 en 9.384) is wel vergelijkbaar met het geschatte aantal diagnoses in Nivel Zorgregistraties Eerste lijn in 2017 (chlamydia: 39.786, gonorroe: 9.558). Dit geeft aan dat deze schatting redelijk accuraat is en dat het aantal chlamydia- en gonorroediagnoses door medisch specialisten gering is. In 2017 zijn door 21 laboratoria 26.950 chlamydiadiagnoses gerapporteerd in de virologische weekstaten, maar hierbij zijn de diagnoses door de CSG ook meegerekend. Daardoor zijn de aantallen niet vergelijkbaar met die van ons onderzoek.

In een eerder onderzoek werden op basis van laboratoriumgegevens uit 5 regio’s, trends vergeleken in het aantal testen voor urogenitale chlamydia aangevraagd door CSG en huisartsen. (8) Het gemiddelde vindpercentage van urogenitale chlamydia bij huisartsen was daarbij hetzelfde als in ons onderzoek (9,2%). We konden de totalen voor Noord-Nederland uit ons onderzoek vergelijken met die uit het eerdere onderzoek omdat de rapporterende laboratoria hetzelfde waren. Uit het eerdere onderzoek bleek dat in 2016 in Noord-Nederland 23.905 urogenitale chlamydiatesten waren aangevraagd door huisartsen. In ons onderzoek waren dit 30.475 aanvragen door huisartsen, ziekenhuizen en overige. Dit betekent dat ongeveer 22% van alle testen (6.570; waarvan 3,2% positief) werden aangevraagd door ziekenhuizen en overige. Dit komt ongeveer overeen met de gegevens uit de Monitor Seksuele Gezondheid. (9)

Lymfogranuloma venereum

Er werden 270 LGV-diagnoses gerapporteerd die we niet geëxtrapoleerd hebben vanwege het lage aantal. In SOAP werden in 2017 271 LGV-diagnoses geregistreerd. (10) Dit suggereert dat minimaal 50% van de LGV-diagnoses buiten de CSG worden gesteld. Dit percentage is waarschijnlijk hoger door het beperkte aantal responderende laboratoria in ons onderzoek. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat LGV-testen door 19/32 deelnemende laboratoria niet zelf waren uitgevoerd maar waren doorgestuurd naar een ander laboratorium. Bij die laboratoria is meestal niet bekend wie de test heeft doorgestuurd waardoor dubbeltelling testen mogelijk is. Een derde van de laboratoria testte alleen op verzoek op LGV, wat kan leiden tot gemiste infecties.

Syfilis

Testen voor infectieuze syfilis en -diagnoses bij de CSG worden volledig in SOAP geregistreerd (n=1.228 diagnoses in 2017), maar de gegevens van de andere aanvragers zijn niet beschikbaar (Figuur 2). Het is moeilijk om het aantal nieuwe syfilisdiagnoses vast te stellen aan de hand van laboratoriumgegevens. Dit komt omdat de diagnose wordt gebaseerd op de resultaten van een combinatie van testen in een bepaald tijdsinterval, gecombineerd met klinisch onderzoek. (11) Nieuwe syfilisinfecties zijn niet identificeerbaar omdat de patiënten vaak niet langdurig herkenbaar zijn in het systeem. Daarnaast kunnen de VDRL/RPR-testen (venereal disease research laboratory test/ rapid plasma reagin test) die de effectiviteit van de behandeling aantonen, niet altijd onderscheiden worden van VDRL/RPR-testen die worden uitgevoerd om een nieuwe infectie vast te stellen. Om het totale aantal diagnoses van infectieuze syfilus buiten de CSG vast te stellen, zou een meldplicht voor infectieuze syfilis een optie zijn.

Hiv

De gegevens van de Stichting HIV (SHM) monitoring geven een compleet overzicht, inclusief uitgebreide epidemiologische gegevens, van nieuw gediagnosticeerde patiënten die in zorg zijn (Figuur 2). (12) Uitbraken kunnen vroegtijdig opgespoord worden met de nationale realtimegegevens van de CSG in combinatie met lokale alerts. (10) Dit is belangrijk voor clustermanagement omdat de gegevens van de SHM gepaard gaan met rapportagevertraging. Aanvullend geven de Virologische Weekstaten een wekelijkse melding van het aantal nieuwe infecties. In 2017 werden 734 hivinfecties gemeld in de virologische weekstaten en 749 nieuwe hivdiagnoses geregistreerd bij de SHM. In ons onderzoek waren dit 1.623 diagnoses hetgeen wijst op dubbeltellingen van laboratoriumgegevens. (4, 12) Op grond van ons onderzoek lijkt laboratoriumsurveillance voor hiv geen aanvullende waarde te hebben. Wel zouden ter evaluatie van beleid of interventies, de laboratoria het totaal aantal testen kunnen aanleveren als uitkomstmaat om huisartsen te stimuleren om op hiv te testen.

Zelf(afname)testen

Uit een eerdere schatting bleek dat bij 10-15% van de soatesten een zelf(afname)test gebruikt werd. (13) Uit het rapport Monitor Seksuele Gezondheid 2016 blijkt dat 4,3% (95%CI 2.8%-6.5%) van de mensen die zich in 2015 getest had, een zelfafnametest had gebruikt (uitslag via laboratorium). (9) Zelfafnametesten worden geregistreerd in het laboratoriuminformatiesysteem. Niet alle laboratoria kunnen gemakkelijk uit hun laboratoriuminformatiesysteem halen van welke testaanbieder de test afkomstig is omdat dit niet wordt geregistreerd. Daarnaast biedt een aantal CSG ook zelfafnametesten aan die geregistreerd worden in de CSG-database. Als het aantal personen dat zelfafnametesten gebruikt toeneemt, zal laboratoriumsurveillance nodig worden. Uit de Monitor blijkt ook dat slechts 0,9% (95%CI 0,4%-2,1%) van de mensen ooit zelftesten (directe uitslag) had gebruikt. (9) Omdat deze testresultaten niet uit een laboratorium komen is surveillance niet mogelijk. Vanwege het lage aantal, het ontmoedigen van gebruik en verscherpte Europese wetgeving in 2022 met betrekking tot kwaliteitseisen verwachten we dat surveillance niet nodig is.

Dit onderzoek heeft niet geleid tot een landelijk overzicht van soatesten en positieve testresultaten. Als de laboratoria hiervoor jaarlijks zouden worden benaderd zal de respons misschien hoger worden. 2 laboratoria suggereerden om bij ISIS-AR aan te sluiten. ISIS-AR registreert antibioticaresistentie bij 46 laboratoria. Maar omdat alleen positieve uitslagen worden geregistreerd is ISIS-AR in zijn huidige vorm niet toereikend voor soasurveillance. Het is een optie om voor chlamydia noemergegevens toe te voegen aan de Virologische Weekstaten. Uit een evaluatie van de Virologische Weekstaten blijkt dat ongeveer de helft van de laboratoria al noemergegevens meldt, maar dat voor stelselmatig melden een aanpassing in het meldingssysteem nodig is. (5) Omdat het complex is om de laboratoriumsurveillance landelijk dekkend te krijgen, kunnen we de surveillance ook op regionaal niveau uitvoeren. Regionale laboratoriumsurveillance wordt al uitgevoerd in Amsterdam, Rotterdam, Twente (14), Flevoland (15), Noord-Nederland (16) en Limburg (17,18).

Conclusie

Wij hebben onderzoek gedaan naar de mogelijkheid van een landelijke laboratoriumsurveillance van soa en de toegevoegde waarde ervan. Onze conclusie is dat de huidige laboratoriuminformatiesystemen betekenisvolle gegevens bevatten naast de andere surveillancebronnen die we hebben, maar dat de extra investeringen die laboratoria zouden moeten doen voor een landelijke laboratoriumsurveillance, te groot zijn. Dit onderzoek zal in zijn huidige vorm niet worden herhaald, wel zoekt het RIVM naar andere mogelijkheden voor een laboratoriumsurveillance voor meerdere infectieziekten.

Tot slot willen wij de deelnemende laboratoria graag hartelijk danken voor hun medewerking aan deze vragenlijst en hun bijdrage aan soasurveillance. We bedanken Martijn van Rooijen (GGD Amsterdam) voor het testen van de vragenlijst en Alewijn Ott (Certe, Groningen) voor het testen van de vragenlijst en de suggesties voor het verbeteren van het manuscript. We bedanken Kim Vos (RIVM) en Frithjofna Abbink (RIVM) van PSIE en Maartje Visser (RIVM) voor het aanleveren van Osirisgegevens. Ook bedanken we de medewerkers van ISIS-AR en de laboratoria van de virologische weekstaten.

Auteurs

I. Slurink (1), A. van Dam (2), J. Heijne (1), J. van Bergen (1,3,4), B. van Benthem (1)

1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
2. Afdeling Infectieziekten, Streeklaboratorium, GGD Amsterdam, Amsterdam.
3. Afdeling Huisartsgeneeskunde, AMC-UvA, Amsterdam.
4. Soa Aids Nederland, Amsterdam.

Correspondentie

birgit.van.benthem@rivm.nl

Literatuur

1. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Nationaal Actieplan soa, hiv en seksuele gezondheid 2017-2022. 2018.
2. Slurink IAL, van Aar F, Op de Coul ELM, Heijne JCM, van Wees DA, Hoenderboom BM, et al. Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2018. Bilthoven: Centre for Infectious Disease Control - National Institute for Publich Health and the Environment (RIVM); 2018.
3. Boersma-van Dam E, Weesie Y, Hek K, Davids R, Winckers M, Korteweg L, et al. Zorg door de huisarts. Nivel Zorgregistraties eerste lijn: Jaarcijfers 2017 en trendcijfers 2011-2017.: Nivel, Postbus 1568, 3500 BN UTRECHT; 2018.
4. www.rivm.nl/virologische-weekstaten.
5. Van Dijk M, Mooij S, Duijster J, Pijnacker R, Vossen A, Hahné S. Evaluatie van de virologische weekstaten. Infectieziekten Bulletin, jaargan 30, nummer 3, maart 2019. 2019.
6. Dimech W, Lim MS, Van Gemert C, Guy R, Boyle D, Donovan B, et al. Analysis of laboratory testing results collected in an enhanced chlamydia surveillance system in Australia, 2008-2010. BMC Infectious Diseases. 2014;14:325.
7. Draaiboek Prenatale screening en infectieziekten en erytrocytenimmunisatie. Versie 6.0, april 2018. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). https://draaiboekpsie.nl/.
8. Slurink IAL, Groen K, Gotz HM, Meima A, Kroone M, Hogewoning AA, et al. GPs and sexual health centres contribution to STI consultations in five Dutch regions using laboratory data of Chlamydia trachomatis testing. Int J STD AIDS, Submitted for publication.
9. Heijne JCM, Van Aar F, Meijer S, De Graaf H, Benthem BHB. Placing sexually transmitted infection surveillance data in perspective by using national probability sample surveys. Submitted for publication. 2019.
10. Visser M, van Aar F, Op de Coul ELM, Slurink IAL, van Wees DA, Hoenderboom BM, et al. Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2017. Bilthoven: Centre for Infectious Disease Control - National Institute for Publich Health and the Environment (RIVM); 2018.
11. Richtlijn Syfilis. Vastgesteld LOI en goedgekeurd Gezondheidsraad: april 2004. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). lci.rivm.nl/richtlijnen/syfilis.
12. van Sighem AI, Boender TS, Wit FWNM, Smit C, Matser A, Reiss P. Monitoring Report 2018. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection in the Netherlands. Amsterdam: Stichting HIV Monitoring, 2018. Available online at www.hiv-monitoring.nl.
13. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en Soa Aids Nederland. Evaluatie van het aanbod van online-aanbieders van soa-zelftesten in Nederland. 2016. Verkrijgbaar via www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/2016-0143.pdf. 2016.  Contract No.: 2016-0143.
14. Kampman CJG, Koedijk FHD, Hondelink IC, Geeraedts F. Chlamydiatesten in Twente; naar de huisarts of GGD? [In Dutch]. Infectieziekten Bulletin. 2016;27(3):99-102.
15. van de Weijden C. Integrale soa surveillance in Almere. 2016.
16. 16. Koldenhof A. Seksueel overdraagbare aandoeningen in Noord-Nederland van 2010-2014: Een retrospectieve database studie. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen.; 2016.
17. den Heijer CD, van Liere GA, Hoebe CJ, van Bergen JE, Cals JW, Stals FS, et al. Who tests whom? A comprehensive overview of Chlamydia trachomatis test practices in a Dutch region among different STI care providers for urogenital, anorectal and oropharyngeal sites in young people: a cross-sectional study. Sexually transmitted infections. 2016;92(3):211-7.
18. den Heijer CDJ, Hoebe C, van Liere G, van Bergen J, Cals JWL, Stals FS, et al. A comprehensive overview of urogenital, anorectal and oropharyngeal Neisseria gonorrhoeae testing and diagnoses among different STI care providers: a cross-sectional study. BMC Infectious Diseases. 2017;17(1):290.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 1, september 2020