Gedwongen opnames voor tuberculose in Nederland, 2000-2019

Nederland kent de Wet publieke gezondheid (Wpg) om de maatschappij te beschermen tegen besmettelijke aandoeningen. Deze wet verving in 2008 onder andere de Infectieziektenwet van 1998. In de Wpg is bepaald welke infectieziekten tot groep A, B1, B2 of C behoren. Voor deze ziekten geldt een meldingsplicht voor de arts die de ziekte bij een patiënt vaststelt (Artikel 22), alsmede voor het laboratorium die de verwekker aantoont (Artikel 25). De Wpg geeft onder strikte condities (Artikel 31) ruimte om patiënten met een A- of B1- infectieziekte (tuberculose is een B1-ziekte) gedwongen te isoleren. Het betreft patiënten die niet vrijwillig meewerken aan isolatie. Gedwongen isolatie is een uiterste middel dat alleen ingezet mag worden als alle pogingen om een patiënt op vrijwillige basis te isoleren falen en de patiënt een ernstig gevaar voor de volksgezondheid is. (1,2) Daarbij wordt er geen onderscheid gemaakt tussen normaal- gevoelige en resistente tuberculose, omdat in beide situaties het gevaar groot is als besmettelijke patiënten zich niet aan isolatie houden. 

Draaiboek

De maatregel gedwongen isolatie, quarantaine en medisch onderzoek is door de  Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) verwerkt in een draaiboek met stappen die nodig zijn om deze wetsbepaling uit te voeren (3). Hieronder zijn de taken en activiteiten van de verschillende actoren schematisch weergegeven. (3,4)

Aangewezen instelling

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft in 2012 het Tuberculosecentrum Beatrixoord van het Universitair Medisch Centrum Groningen aangewezen als de instelling voor gedwongen isolatie van tuberculosepatiënten. Tot die tijd was het Erasmus MC het aangewezen ziekenhuis. Sinds 2005 werden echter vrijwel alle patiënten opgenomen in Beatrixoord, al dan niet via het Erasmus MC. De Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding heeft in 2011 randvoorwaarden geformuleerd waaraan isolatie-units voor gedwongen opname moeten voldoen: zoals voldoende verpleegruimtes en deskundigheid op het gebied van tuberculose en langdurige zorg, in een omgeving waarbij het onttrekken aan de isolatie wordt voorkomen (zie https://www.kncvtbc.org/kennisbank/richtlijnen/ ).

De kamers voor gedwongen isolaties bevinden zich in Beatrixoord op de verpleegafdeling waar patiënten met besmettelijke tuberculose worden opgenomen. Deze afdeling is gescheiden van de andere ruimtes door deuren die alleen met toegangspasjes geopend kunnen worden. Er is ook een voorziening aanwezig voor bewaking. Er zijn verschillende sport- en recreatievoorzieningen aanwezig die het mogelijk maken om een (gedwongen) langdurig verblijf beter vol te houden.

Gedwongen opnames 2000-2019

De wet is sinds de introductie uitsluitend voor tuberculose toegepast. Sinds 2000 kregen 50 tuberculosepatiënten een beschikking voor een gedwongen opname: 48 voor gedwongen isolatie en 2 voor gedwongen onderzoek (5), in 20 jaar dus gemiddeld 2,5 keer. De 2 gedwongen onderzoeken betroffen beide keren een patiënt met een eerder niet voltooide behandeling; beide keren werd geen recidief tuberculose vastgesteld.

Voor zover ons bekend, heeft de burgemeester in deze periode altijd het advies van de GGD opgevolgd en de beschikking getekend, en heeft de rechter de machtiging tot gedwongen isolatie afgegeven. Meer recent, in 2020, wees de rechter een verzoek tot gedwongen isolatie af, omdat betrokken persoon ter zitting verklaarde wel bereid te zijn zich vrijwillig te isoleren.

De jaren met de hoogste aantallen gedwongen opnames (figuur 1) waren 2002 en 2003, toen er een tuberculose-uitbraak was onder daklozen en drugsgebruikers in Rotterdam. (6) De maatregel werd frequent toegepast toen deze patiënten zich aan ziekenhuisisolatie onttrokken of een eerdere behandeling afbraken en een recidief besmettelijke tuberculose ontwikkelden. (7)

Figuur 1. Aantal gedwongen opnames van tuberculosepatiënten in Nederland, 2000-2019

Van de 48 patiënten die een beschikking kregen tot gedwongen isolatie, hadden 39 (81%) longtuberculose met Ziehl-Neelsen (ZN) of auraminepositief sputum (‘open tuberculose’). Negen patiënten hadden negatief sputum bij microscopie, maar wel bevestiging van de diagnose door middel van een positieve sputumkweek. Van deze 48 patiënten had er 1 rifampicineresistente tuberculose en 1 multidrugresistente (MDR) tuberculose.

De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 37 jaar; 67% was man; 22% was geboren in Nederland. Deze percentages komen overeen met het algemene profiel van de tuberculosepatiënten in Nederland. Tweeënveertig patiënten (84%) hadden (meerdere) risicofactoren die non-compliance met isolatiemaatregelen of therapie in de hand werkten, zoals drugsgebruik (n=25), dakloosheid (n=18), alcoholmisbruik (n=10) en ernstige psychiatrische stoornissen (n=7). Casuïstiek van gedwongen opnames is beschreven in een aantal artikelen (5,7–9), waarbij de complexiteit met meervoudige problemen wordt toegelicht.

De mediane opnameduur was 172 dagen (eerste kwartiel 63 dagen, derde kwartiel 192 dagen). Meestal werd de maatregel gedwongen isolatie gehandhaafd tijdens de tuberculosebehandeling van (minimaal) 6 maanden. De langste opname betrof een patiënt met MDR-tuberculose die 432 dagen in gedwongen isolatie verbleef. (8) Eenmaal kon de gedwongen opname niet gerealiseerd worden, mogelijk omdat de persoon terugkeerde naar zijn land van herkomst.

Tabel 1. Taken en activiteiten bij gedwongen isolatie

ActorenTaken en activiteiten bij gedwongen isolatie
Behandelend arts (of behandelaar-GGD-arts)meldt aan de GGD als een patiënt met infectieuze tuberculose een gevaar vormt voor de volksgezondheid, bijvoorbeeld door het (dreigen) zich te onttrekken aan vrijwillige isolatie.
GGD-arts gespecialiseerd in infectieziektebestrijdingbeoordeelt of de gedwongen isolatiemaatregel de juiste maatregel is en schrijft advies aan de directeur GGD en burgemeester.
Burgemeesterbeoordeelt advies van de GGD, tekent beschikking en zorgt voor rechtsbijstand (piketadvocaat).
Politie/ambulancespoort betrokkene op en zorgt voor vervoer van persoon naar Beatrixoord.
Tuberculosecentrum Beatrixoordneemt patiënt op in isolatie en zorgt voor de bewaking.
Officier van Justitiecontroleert procedure en stelt een verzoek aan de rechtbank op tot machtiging tot voortzetting van de isolatie.
Rechterhoort de patiënt, meestal in het bijzijn van de piketadvocaat, en neemt beslissing over voortzetting gedwongen isolatie.

De Memorie van Toelichting van de Wpg biedt ruimte de gedwongen opname voort te zetten wanneer de patiënt niet meer besmettelijk is, en de kans groot wordt ingeschat dat de patiënt zich onttrekt aan de behandeling en er een groot risico is op recidief tuberculose met besmettelijkheid.  (11)

GGD-professionals in de tuberculosebestrijding geven advies aan de burgemeester over het starten van een gedwongen opnamemaatregel (tabel 1). Rechters toetsen of de maatregel rechtmatig is ingesteld. Daarna vindt over het algemeen geen rechterlijke toetsing meer plaats en blijft de gedwongen maatregel gehandhaafd totdat de GGD de burgemeester adviseert de maatregel op te heffen; in de praktijk is dat vaak bij voltooiing van de tuberculosebehandeling. Langdurige vrijheidsbeperking is echter een ingrijpende maatregel. Tegen het licht van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens zou overwogen moeten worden om een periodieke toetsing van de noodzaak tot voortzetting van de maatregel in de wet op te nemen. 

Wpg en COVID-19

Op 28 januari 2020 werd COVID-19 (coronavirus disease 2019) door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) geclassificeerd als A-ziekte. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) verklaarde op 11 maart 2020 dat er een wereldwijde pandemie was van COVID-19. Eind juni waren er meer dan 50.0000 ziektegevallen gemeld in Nederland.Zover ons bekend, is er tot nu toe 6 keer een beschikking door een voorzitter van de veiligheidsregio afgegeven. In tegenstelling tot tuberculose, is bij de bestrijding van een A-ziekte niet de burgemeester, maar de voorzitter van de veiligheidsregio verantwoordelijk. Twee maal is door de officier van justitie niet overgegaan tot vordering, eenmaal omdat de opname niet in een ziekenhuis werd gelast, en eenmaal omdat er twijfel was of drie personen met COVID-19 nog steeds besmettelijk waren. Na vordering, werd eenmaal toch niet overgegaan tot gedwongen isolatie, omdat de persoon ondertussen de isolatie had geaccepteerd. Eenmaal werd na vordering de patiënt opgenomen in een ziekenhuis. De rechter wees de gedwongen isolatie af, omdat de testen op SARS-CoV-2 virus negatief waren; eerder was deze test wel positief.In tegenstelling tot B1-ziekten, zoals tuberculose, kan bij een A-ziekte ook gedwongen quarantaine worden opgelegd, als bijvoorbeeld een contact van een COVID-19 patiënt zich hieraan niet houdt. Zover ons bekend, is dat tot nog toe niet toegepast voor COVID-19.De nieuwe A-ziekte en de vele ziektegevallen roepen (veel) vragen op over de toepassing van de Wpg om isolatie, quarantaine of medisch onderzoek bij COVID-19 via een maatregel op te leggen. Het LCI heeft een handreiking voor artsen infectieziektebestrijding opgesteld die met de advisering en uitvoering van Wpg-maatregelen zijn belast. De handreiking is aanvullend op het LCI-draaiboek Gedwongen isolatie, quarantaine en medisch onderzoek. Naar verwachting zullen de ervaringen met COVID-19 in de herziening van het LCI-draaiboek worden meegenomen.

Nota bene

Gedwongen opname en gedwongen behandeling zijn 2 verschillende zaken. Een patiënt kan alleen gedwongen behandeld worden als hij een psychische stoornis heeft die er (mede) toe leidt dat hij niet in alle redelijkheid een afweging kan maken of hij al dan niet behandeld wil worden. Dat wil zeggen dat er sprake is van wilsonbekwaamheid volgens de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), en niet behandelen een ernstig nadeel oplevert voor de patiënt. Gedwongen behandeling van tuberculosepatiënten, inclusief 2 cases, werd onlangs besproken in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. (11,12)

Auteurs

G. de Vries (1), O. Akkerman (2), G. Haringhuizen (1), E. Huisman (3), M. Bakker (4)

  1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
  2. Beatrixoord UMCG, Groningen
  3. GGD Haaglanden, Den Haag
  4. Erasmus MC, Rotterdam

Correspondentie

Gerard.de.vries@rivm.nl

Literatuur

  1. Dute JCJ. Tuberculosebestrijding onder dwang: mag dat? Tegen de Tuberculose. 1997;93:100–2.
  2. de Vries G, Bakker M, Huisman E, Akkerman O. Gedwongen opnames voor tuberculose in Nederland, 2000-2017. Tegen de Tuberculose. 2018;114(3):24–5.
  3. Draaiboek Gedwongen isolatie, quarantaine en medisch onderzoek. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding; 2010.
  4. Handboek Tuberculose 2019. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2019.
  5. Bakker M, de Vries G. Tuberculose en gedwongen onderzoek in het kader van de Wet publieke gezondheid. Tegen de Tuberculose. 2018;114(2):22–4.
  6. De Vries G, van Hest RA, Richardus JH. Impact of Mobile Radiographic Screening on Tuberculosis among Drug Users and Homeless Persons. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:201–7.
  7. Bakker M, Morbano G, de Vries G. Tuberculose en gedwongen isolatie in het kader van de Wet publieke gezondheid. Tegen de Tuberculose. 2018;114(3):26–8.
  8. Bakker M, Nijland HMJ, Van Hest NAH, Van Altena R, De Vries G. Gedwongen isolatie voor infectieuze tuberculose in het kader van de Infectieziektenwet. Tijdschr Infect. 2009;4:24–9.
  9. Huisman E, van Schie P. Tuberculose en dwangisolatie. Tegen de Tuberculose. 2014;110(3):20–2.
  10. Memorie van Toelichting Wet publieke gezondheidszorg, Tweede Kamer der Staten Generaal, 14 januari 2008 ( https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-31316-3.html)
  11. Drijver-Messelink MT, Kerstjens HAM, de Lange WCM, de Vries J, van der Werf TS, Akkerman OW. Tbc: van gedwongen opname tot gedwongen behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018 Aug 3;162.
  12. Bakker M, Plomp E. Binnen de grenzen van de wet? Dwangisolatie en dwangbehandeling voor tbc. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018 Aug 3;162.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 2, november 2020