Meldingen van voedselgerelateerde infecties en vergiftigingen in 2018 en 2019

Registratie van voedselgerelateerde infecties en vergiftigingen

De NVWA en GGD’en registreren en onderzoeken de oorzaken van vermoedelijke voedselgerelateerde infecties en vergiftigingen, om meer zieken en uitbraken te voorkomen. Daartoe proberen ze vanuit hun eigen werkveld te achterhalen wat de besmettingsbronnen waren en de aard van de ziekteverwekkers was. De NVWA onderzoekt het voedsel op ziekteverwekkers en de herkomst en plaats waar het is bereid of verkocht. De GGD richt zich op de mensen die blootgesteld zijn geweest aan besmet voedsel en probeert via hen de mogelijke besmettingsbronnen te herleiden. Beide instanties melden de voedselgerelateerde uitbraken in Osiris. Osiris is een webgebaseerd registratiesysteem dat wordt beheerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).

Bij de NVWA

De wijze waarop meldingen bij de NVWA worden behandeld, is elders uitgebreid beschreven. (3,9) In het kort: mensen met ziekteverschijnselen die vermoeden dat deze veroorzaakt zijn door voedsel, kunnen telefonisch contact opnemen met het Klantcontactcentrum van de NVWA of het meldingenformulier via de website van de NVWA invullen (https://www.nvwa.nl/over-de-nvwa/inhoud/contact/klacht-indienen-bij-de-nvwa). Een binnengekomen melding wordt geregistreerd in een meldingssysteem en voorzien van een meldingsnummer. Bij meldingen waarbij er voldoende aanknopingspunten zijn om bronopsporing in te zetten, voert een inspecteur een hygiëne-inspectie uit en neemt waar mogelijk ten behoeve van laboratoriumonderzoek voedsel- en/of omgevingsmonsters op de vermoedelijke plaats van besmetting. De bevindingen van de inspecteur, de resultaten van het laboratoriumonderzoek en de eindconclusie worden vervolgens gerapporteerd aan het Klantcontactcentrum die de melder over de uitkomsten informeert. De criteria voor registratie in Osiris zijn sinds 2015: alle niet-anonieme meldingen van voedselgerelateerde uitbraken met 2 of meer patiënten, ongeacht of er monsters genomen zijn of niet. Meldingen van enkele patiënten en anonieme meldingen worden door de NVWA niet meer doorgegeven aan het RIVM voor de jaarrapportage. Wel wordt, bij voldoende aanknopingspunten, de mogelijke betrokken locatie/producent door de NVWA bezocht waarbij tijdens de inspectie expliciet aandacht wordt gegeven aan de inhoud van de melding.

Bij de GGD/bij het CIb

Volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg) dient een infectie of vergiftiging in het kader van de meldingsplicht te worden gemeld indien er sprake is van 2 of meer patiënten met dezelfde ziekteverschijnselen of -verwekker en een onderlinge epidemiologische of microbiologische relatie wijzend op voedsel als bron. De onderlinge relatie kan blijken uit een vergelijkbaar klinisch beeld, opvallende overeenkomst in tijdstip van ziekte, dezelfde verwekker of hetzelfde subtype. Daarnaast is in de Wpg ook bepaald dat individuele patiënten met specifieke infectieziekten gemeld dienen te worden. Voor deze ziekten geldt een meldingsplicht vanwege de ernst van de ziekte of het risico voor besmetting van mens tot mens. Artsen en laboratoria melden aan de GGD’en, die de binnengekomen meldingen onderzoeken en via Osiris de geanonimiseerde meldingen doorgeven aan het RIVM.

Voedselgerelateerde uitbraken

Aantal meldingen

De NVWA registreerde in 2018 en 2019 respectievelijk 736 en 717 meldingen van voedselgerelateerde uitbraken in Osiris met in totaal 2714 en 2772 zieken. Door de GGD’en werden respectievelijk 32 en 27 meldingen van voedsel¬gerelateerde uitbraken bij het RIVM gemeld met in totaal 366 en 482 zieken. In totaal werden in 2018 756 en in 2019 735 uitbraken geregistreerd met 2805 en 3082 gerapporteerde zieken. In de afgelopen jaren waren meerdere fluctuaties in het aantal uitbraken en zieken te zien, deels veroorzaakt door wijzigingen in de registratiecriteria van de NVWA-meldingen. De laatste wijziging vond plaats in 2015. In 2016 werd vervolgens een toename gezien van bijna 50% in gemelde uitbraken en zieken ten opzichte van 2015 en in 2017 werd een toename gezien van 14% meer uitbraken en 13% meer zieken ten opzichte van 2016. In 2018 steeg het aantal uitbraken nog met 11% ten opzichte van 2017, maar daalde het aantal zieken met 9%. In 2019 lag het aantal uitbraken in vergelijking met 2018 net iets lager.

De verdeling naar grootte van de uitbraken was vergelijkbaar in 2018 en 2019. De meerderheid van de uitbraken bestond uit 2 tot en met 4 zieken (83%), gevolgd door uitbraken met 5 tot en met 9 zieken (12%). Er werden 15 uitbraken met 35 of meer zieken gemeld waarvan 4 in 2018 en 11 in 2019. Deze verdeling is vergelijkbaar met 2015-2017. Bij de NVWA vormden grotere uitbraken 1% van de meldingen ten opzichte van 17% van de GGD/RIVM-meldingen.

Er was tijdens onderzoek naar uitbraken regelmatig contact tussen GGD en NVWA waarbij relevante informatie werd uitgewisseld. Dit resulteerde in 21 uitbraken (12 in 2018 en 9 in 2019) die door beide instanties zijn geregistreerd; in totaal was er in elk geval bij 63 uitbraken (4%) sprake van onderling contact. In het algemeen leken vooral uitbraakgrootte en het vinden van een verwekker bepalend of er contact was geweest. Er was vaker contact tussen GGD en NVWA naarmate er meer zieken bij de uitbraak betrokken waren: bij uitbraken met 2 tot en met 4 zieken was er in 2% (30/1491) van de uitbraken contact, oplopend tot 62% (18/29) bij de uitbraken met 20 of meer zieken. Als de NVWA monsters nam, was de kans groter dat er contact was (9%) dan als er geen monsters werden genomen (2%). Bij 47% van de uitbraken waar een verwekker werd gevonden (bij patiënt/voedsel/omgeving) was er contact tussen GGD en NVWA, ten opzichte van 2% van de uitbraken waar geen verwekker werd gevonden.

Ziekteverwekkers

Bij 6% van de uitbraken (44 in 2018 en 42 in 2019) werd een ziekteverwekker aangetroffen in patiënten en/of in voedsel of omgevingsmonsters (tabel 1). In 12 (14%) van de 86 uitbraken met een aangetoonde ziekteverwekker in 2018-2019, werd de ziekteverwekker in voedsel/omgeving en in patiënten aangetroffen en in 19 (22%) uitbraken alleen in voedsel (tabel 2). Het ging in deze 31 uitbraken om 24x norovirus, 4x Salmonella (2x S. Enteritidis, 1x S. Goldcoast, 1x S. Virchow), 1x Listeria monocytogenes, 1x Staphylococcus aureus en 1x histamine (zie tabel 2). Bij de patiënten werd voornamelijk Campylobacter (20 uitbraken) aangetoond, gevolgd door Salmonella (16 uitbraken) en norovirus (9 uitbraken). Bij 1 van de 9 uitbraken door norovirus was er een sterke epidemiologische link met voedsel. Verder waren er 2 uitbraken veroorzaakt door respectievelijk STEC en histamine-intoxicatie, met in 1 STEC- en in 1 histamine-uitbraak een sterke epidemiologische link met voedsel. Ten slotte werden er uitbraken van Giardia (n=2), Listeria monocytogenes (n=1) en Dientamoeba fragilis & Blastocystis hominis (n=1) gemeld.

Tabel 1. Uitbraken van voedselgerelateerde infecties en vergiftigingen en gerelateerde zieken naar gedetecteerde ziekteverwekker in voedsel en/of patiënten, 2018 en 2019

* Twee pathogenen: Dientamoeba fragilis en Blastocystis hominis

Norovirusuitbraken werden met name gedetecteerd via positieve omgevingsmonsters, waarbij voedsel tijdens de bereiding besmet kan zijn geraakt. In de periode 2006-2017 werd norovirus binnen 107 uitbraken in de omgeving aangetoond ten opzichte van 20 keer in voedsel, waarvan 18 keer in schaal- en schelpdieren, voornamelijk oesters, maar ook mosselen en andere schelpdieren zoals kokkels. (10) Ook in 2018 en 2019 werd norovirus in 4 uitbraken in voedsel aangetoond waarvan 2 keer in oesters (2018, 2019) en 1 keer in kokkels (2018). De besmetting kan al tijdens de primaire productie plaats hebben gevonden, waarbij het water waarin de schaal- en schelpdieren groeien fecaal besmet is geraakt met het virus. Schelpdieren voeden zich door het filteren van zeewater en kunnen zo virusdeeltjes ophopen.

Tabel 2. Uitbraken van voedselgerelateerde infecties en vergiftigingen naar gedetecteerde ziekteverwekker in voedsel of patiënten, 2018-2019

*Epidemiologische link: ziekteverwekker aangetoond bij patiënt(en) en op basis van epidemiologisch onderzoek een sterke link met een voedselproduct†Twee pathogenen: Dientamoeba fragilis en Blastocystis hominis

Er wordt de laatste jaren meer en meer gebruikgemaakt van (whole-genome) sequencing voor de typering van ziekteverwekkers. Het hoge detailniveau van deze techniek vergemakkelijkt de detectie van clusters en uitbraken, het bepalen welke patiënten tot een bepaalde uitbraak behoren en of het gevonden voedsel- of omgevingsisolaat identiek is aan de humane isolaten. Binnen de surveillance wordt dit standaard toegepast op isolaten van patiënten die naar het RIVM gestuurd worden met betrekking tot hepatitis A, STEC, Listeria en Salmonella. Op basis van de sequentiedata konden in 2018-2019 in totaal 5 Salmonella- en 2 hepatitis A-uitbraken, en 1 STEC- en 1 Listeria-uitbraak gedetecteerd worden. Het standaard uitwisselen van sequentiedata tussen RIVM en WFSR/NVWA zodra deze beschikbaar komen, versnelde de identificatie van clustering van humane en niet-humane isolaten. Op het moment van identificatie van het humane cluster bleken er ook 1 tot enkele niet-humaan isolaten binnen het cluster te vallen bij de uitbraken van Listeria monocytogenes, Salmonella Goldcoast en Salmonella Virchow, wat leidde tot het vinden van de bron in de eerste 2 genoemde uitbraken. Daarnaast kon binnen 2 Salmonella Enteritidis-uitbraken de bron – eieren - na de uitvoering van uitbraakonderzoek en tracering aan de hand van overeenkomstige sequenties van humane en voedselisolaten, bevestigd worden.

Inspecties en monstername

In 2018-2019 werd in 65-68% van de bij de NVWA gemelde uitbraken een inspectie uitgevoerd, waarbij vervolgens bij ongeveer een kwart ook monstername plaatsvond. In 2017 werd in 76% van de gemelde uitbraken een inspectie uitgevoerd met in 40% van de inspecties monstername. Dit was respectievelijk 84% en 46% in 2016 en 89% en 45% in 2015. Het lijkt er daarbij op dat er vaker meldingen binnenkomen met onvoldoende gegevens en/of aanknopingspunten ten behoeve van bronopsporing. Maar er wordt ook steeds kritischer gekeken of een melding inderdaad kan zijn veroorzaakt door voedsel of in de aangegeven setting, en of met inspectie of monstername de bron zou kunnen worden achterhaald. Het percentage inspecties waarbij zaken aan het licht kwamen die niet voldeden aan de regels en richtlijnen is redelijk stabiel, namelijk in 41-43% (2015-2017) en 39-41% (2018-2019) van de meldingen met een inspectie per jaar. In de meeste gevallen worden Schriftelijke Waarschuwingen (SW) of Rapporten van Bevinding (RvB) opgemaakt; combinaties van beide komen minder vaak voor. In 2015 was dit respectievelijk 31,5%, 6,7% en 4,1%, terwijl in de periode 2016-2019 dit varieerde binnen 23,2-26,3% (SW), 9,0-13,5% (RvB) en 3,1-6,8% (SW+RvB). Dit is een indicatie dat er verhoudingsgewijs meer ernstige overtredingen zijn geconstateerd bij de inspecties in de jaren 2016-2019 dan in 2015.

Meldingsplichtige ziekten door specifieke micro-organismen

Bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, en infecties door hepatitis A en paratyfus A, B en C, kunnen door voedsel veroorzaakt worden en zijn meldingsplichtig. Van deze ziekten kwam shigellose het meest voor (tabel 3). De meeste Shigella-infecties werden veroorzaakt door S. sonnei (60%) en S. flexneri (29%). Het aantal meldingen in 2017 van hepatitis A steeg sterk na jaren van daling. De stijging is toe te schrijven aan een uitbraak met 3 verschillende hepatitis A-virusstammen onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), waarbij de uitbraak zich ook verspreidde buiten deze risicogroep. (11) Na deze piek halveerde het aantal meldingen in 2018 en daalde nog iets verder in 2019. Paratyfus B lijkt na een aantal jaren van lichte stijging gestabiliseerd met 28 meldingen in zowel 2018 als 2019. Er werden in 2018 en 2019 geen meldingen van botulisme gedaan.

Tabel 3. Aantal aangiftes van meldingsplichtige micro-organismen (GGD) die mogelijk aan voedsel gerelateerd zijn, 2010-2019

Veel van de infecties veroorzaakt door deze meldingsplich¬tige micro-organismen werden in het buitenland opgelopen (tabel 4). In beide jaren, 2018-2019, bleef de top 6 van landen waar de besmetting zou hebben plaatsgevonden hetzelfde: Marokko (12% ), Egypte (9%), India (8%), Turkije (5%), Indonesië (5%) en Kaapverdië (4%). Hepatitis A werd in 2017 minder vaak in het buitenland opgelopen dan in voorgaande jaren, in 2018 en 2019 liep dit percentage weer iets op. Marokko werd beide jaren het vaakst genoemd (60/134; 45%), alle andere landen werden maximaal 6 keer in de hele periode 2018-2019 genoemd (1-5 keer per jaar). Van de reisgerelateerde infecties in 2018-2019 werd 100% (paratyfus A; n=24), 81% (paratyfus B; 42/52) en 70% (buiktyfus; 30/43) in Azië opgelopen. Op landniveau werd India (n=12) het meest genoemd door patiënten met paratyfus A, Indonesië door patiënten met paratyfus B (n=25) en Pakistan door patiënten met buiktyfus (n=11). Paratyfus C werd opgelopen in Thailand en Indonesië.

Meestal is de daadwerkelijke bron van de infectie niet duidelijk. Met name bij verblijf in het buitenland is lastig na te gaan of de infectie voedsel- of watergerelateerd was. Ondanks deze onzekerheid was een deel van de infecties toch met een zekere waarschijnlijkheid aan voedsel- of waterconsumptie toe te schrijven (tabel 3). Bij brucellose was dit het hoogst met rond de tweederde van de meldingen (60-71%) en voor buiktyfus en paratyfus (A en B) lag dit rond of net onder de helft. Bij hepatitis A en shigellose was dit percentage lager, waarbij mens-op-mens-transmissie een grotere rol speelde.

Tabel 4. Percentages van de gemelde meldingsplichtige ziekten (GGD) die werden opgelopen in het buitenland en werden veroorzaakt door voedsel of water, indien bekend, 2016-2019

Discussie en conclusie

Dit artikel geeft een overzicht van het aantal door de NVWA en GGD’-en geregistreerde voedselgerelateerde uitbraken bij het RIVM, en meldingen van specifieke meldingsplichtige micro-organismen die deels aan voedsel gerelateerd kunnen zijn. De fluctuaties in het aantal gemelde uitbraken en zieken is volledig toe te schrijven aan de aantallen NVWA-meldingen. Er is geen duidelijke verklaring voor de fluctuaties sinds 2015. Mogelijk dat het ene jaar daadwerkelijk meer uitbraken kent dan het andere jaar, maar meldingsgedrag van burgers zou ook van invloed kunnen zijn.

De belangrijkste verwekker van voedselgerelateerde uitbraken was wederom norovirus, zowel in het aantal uitbraken als in het aantal zieken. Van de specifieke meldingsplichtige micro-organismen besproken in dit artikel, leidden Shigella en het hepatitis A-virus tot het grootste aantal zieken. Het aantal shigellosemeldingen per jaar was relatief stabiel, maar steeg in 2018 en 2019. Er was geen duidelijke oorzaak voor de stijging in 2018. In 2019 steeg het aantal MSM met shigellose naar 150 ten opzichte van 62-81 in 2015-2018. Het aantal meldingen van hepatitis A steeg, na jaren van daling, in 2017 sterk, als gevolg van de MSM-uitbraak. (11) In 2018 doofde deze uitbraak langzaam uit en halveerde het aantal meldingen. In 2018 werden ook 2 voedselgerelateerde uitbraken gedetecteerd. In 2019 daalde het aantal meldingen verder, maar waren er wel nog 2 uitbraken onder MSM met andere stammen dan binnen de internationale uitbraak.

Een verscheidenheid aan ziekteverwekkers kan via voedsel de mens besmetten. De gegevens uit de verschillende surveillancesystemen geven inzicht in het vóórkomen van voedselgerelateerde infecties en vergiftigingen in Nederland. Het exact bepalen van de totale ziektelast geassocieerd met voedselinfecties is lastig, omdat slechts een beperkt deel van de zieken naar de huisarts gaat of melding maakt bij de NVWA. Ook is er geen surveillancesysteem voor elke, mogelijk voedselgerelateerde, ziekteverwekker. Bovendien kunnen voedselgerelateerde ziekteverwekkers vaak ook via andere transmissieroutes dan voedsel bij de mens terechtkomen, zoals via diercontact of van mens op mens. (12,13) In Nederland wordt jaarlijks een schatting van de ziektelast door voedselgerelateerde ziekte gemaakt, aan de hand van onder andere de meldingsplicht voor een aantal infectieziekten en de laboratoriumsurveillances. Gebaseerd op de cijfers van 2016tot en met 2019 waren er in deze jaren elk jaar ongeveer 625.000 tot 675.000 zieken gerelateerd aan voedsel (waarbij norovirus en Campylobacter het meest voorkwamen), met een geschatte ziektelast van 4200 4700 DALY per jaar (met hoogste ziektelast voor Toxoplasma, Campylobacter en Salmonella). (1,2,14,15)

Vanuit de gedachte dat milde en asymptomatische infecties nauwelijks effect hebben op de volksgezondheid, lijken deze ook minder van belang. Het kan er echter wel op wijzen dat er besmette levensmiddelen op de markt zijn gebracht. Inzicht in dergelijke incidenten, inclusief de vraag of consumptie leidde tot ziekte, leidt tot kennisopbouw en draagt bij aan een betere risicoschatting voor prioritering van onderzoek en toezicht op de veiligheid van voedsel en de daarin voorkomende ziekteverwekkers. (16,17) De huidige registraties kunnen wel inzicht geven in de circulerende voedselgerelateerde bacteriële en virale infecties en bieden de mogelijkheid tot het volgen van veranderingen en trends in de tijd. Het gebruik van sequentiedata, inclusief de gezamenlijke database met de WGS-resultaten van isolaten, helpen daarbij om makkelijker en sneller verbanden te leggen tussen besmette voedselproducten en zieken. De informatie uit de registraties en de analyses van de uitbraken kunnen onder andere helpen bij de prioritering van het toezicht op de voedselveiligheid door de NVWA.

Auteurs

I.H.M. Friesema (1), I.A. Slegers-Fitz-James (2), B. Wit (2), E. Franz (1)

1. Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
2. Expertisecentrum Voedselvergiftiging, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit,Utrecht

Correspondentie

ingrid.friesema@rivm.nl

Literatuur

1. Pijnacker R., Friesema I.H.M., Mughini Gras L., Lagerweij G.R., Van Pelt W., Franz E. Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2018. Bilthoven: RIVM, 2019.
2. Lagerweij G.R., Pijnacker R., Friesema I.H.M., Mughini Gras L., Franz E. The burden of disease from foodborne pathogens in the Netherlands in 2019. Bilthoven: RIVM, 2020.
3. Friesema I.H.M., Slegers-Fitz-James I.A., Wit B., Franz E. Registratie voedselgerelateerde uitbraken in Nederland, 2018-2019. Bilthoven: RIVM, 2020.
4. Vlaanderen F., Cuperus T., Keur I., et al. Staat van Zoönosen 2019. Bilthoven: RIVM, 2020.
5. Vlaanderen F., Uiterwijk M., Cuperus T., et al. Staat van Zoönosen 2018. Bilthoven: RIVM, 2019.
6. Friesema I.H.M., Kuiling S., Heck M.E.O.C., et al. Surveillance van Listeria monocytogenes in Nederland in 2018. Infectieziekten Bulletin 2019; 30: https://magazines.rivm.nl/2019/11/infectieziekten-bulletin-0/surveillanc....
7. Friesema I.H.M., Kuiling S., van der Voort M., in 't Veld P.H., Heck M.E.O.C., Franz E. Surveillance van STEC in Nederland in 2018. Infectieziekten Bulletin 2019; 30: https://magazines.rivm.nl/2019/11/infectieziekten-bulletin-0/surveillanc....
8. Van Pelt W., Wit B., Veldman K., et al. Trends in Salmonella bij de mens, landbouwhuisdieren en in voedsel in Nederland, 2018. Infectieziekten Bulletin 2019; 30: https://magazines.rivm.nl/2019/11/infectieziekten-bulletin-0/trends-salm....
9. Aalten M., De Jong A., Stenvers O., et al. Staat van zoönosen 2010. Bilthoven / Den Haag: RIVM / nVWA, 2011.
10. Friesema I.H.M., Slegers-Fitz-James I.A., Wit B., Franz E. Voedselgerelateerde uitbraken in Nederland, 2006-2017. Bilthoven: RIVM, 2019.
11. Friesema I.H., Sonder G.J., Petrignani M.W., et al. Spillover of a hepatitis A outbreak among men who have sex with men (MSM) to the general population, the Netherlands, 2017. Euro Surveill 2018; 23: pii=1800265.
12. Chlebicz A., Slizewska K. Campylobacteriosis, Salmonellosis, Yersiniosis, and Listeriosis as Zoonotic Foodborne Diseases: A Review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2018; 15.
13. Havelaar A.H., Galindo A.V., Kurowicka D., Cooke R.M. Attribution of foodborne pathogens using structured expert elicitation. Foodborne Pathog Dis 2008; 5: 649-59.
14. Mangen M.J., Friesema I.H.M., Haagsma J.A., Van Pelt W. Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2016. Bilthoven: RIVM, 2017.
15. Mangen M.J., Friesema I.H.M., Pijnacker R., Mughini Gras L., Van Pelt W. Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2017. Bilthoven: RIVM, 2018.
16. Batz M.B., Doyle M.P., Morris G., Jr., et al. Attributing illness to food. Emerg Infect Dis 2005; 11: 993-9.
17. Painter J.A., Hoekstra R.M., Ayers T., et al. Attribution of Foodborne Illnesses, Hospitalizations, and Deaths to Food Commodities by using Outbreak Data, United States, 1998-2008. Emerg Infect Dis 2013; 19: 407-15.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 3, december 2020