Q-Koorts PCR op respiratoir materiaal van lage diagnostische waarde voor Q-koortspneumonie

Acute Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte. Dit betekent dat de GGD brononderzoek zal starten als er een Q-koortsmelding van het laboratorium binnenkomt. Bij het vermoeden van een mogelijke besmettingsbron, kan de GGD de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) vragen onderzoek te doen. Als er een besmettingsbron is aangetoond worden ter plekke aanvullende maatregelen genomen. Q-koorts moet door het laboratorium worden gemeld als

• IgM-fase 2-antistoffen worden aangetoond, of
• er sprake is van een seroconversie of viervoudige titerstijging van IgG-antistoffen, of
• Coxiella burnetii is aangetoond met PCR in bloed of respiratoir materiaal.

Chronische Q-koorts is niet meldingsplichtig (1)  

Uit een recente studie onder patiënten van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch, bleek dat een positieve PCR-uitslag voor Coxiella burnetii op een keeluitstrijk weinig diagnostische waarde heeft voor het aantonen van een Q-koortspneumonie. (2) Bij 15,3% van de patiënten met community-acquired pneumonie (CAP)  kon Q-koorts-DNA worden aangetoond zonder dat er antistoffen tegen  Coxiella burnetii ontwikkelden.  Daarnaast bleek dat consumptie van melkproducten de uitkomst van de PCR op Coxiella burnetii op een keeluitstrijk kan beïnvloeden. Tot 30 minuten na consumptie van Coxiella burnetii-positieve melkproducten kon Q-koorts DNA op een keeluitstrijk worden aangetoond. (2)Naar aanleiding van deze studie hebben wij onderzocht of de lage diagnostische waarde van PCR op keeluitstrijk of ander respiratoir materiaal voor het aantonen van Q-koorts, ook geldt voor de regio Midden-Brabant. Hiervoor hebben wij  de data geanalyseerd van het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie in Tilburg.

Methode

Aan de hand van geanonimiseerde data over de periode januari 2014- juli 2019 hebben we vastgesteld hoe vaak Q-koortsdiagnostiek werd verricht, dat wil zeggen PCR op respiratoire materialen, PCR op bloed en serologisch onderzoek met immunofluorescentie-assay (IFA).Verder hebben we vastgesteld hoe vaak Coxiella burnetii-PCR werd verricht op respiratoire materialen (keeluitstrijk, sputum, bronchiaal secreet, broncho alveolaire lavage (BAL), longbiopt en luchtweg niet nader omschreven (nno)) en hoe vaak de uitslagen positief waren.Tenslotte hebben we de vervolgonderzoeken van sera tot en met juli 2019 geanalyseerd.

ms 2001 figuur 1.jpg

Figuur 1. Verdeling over de tijd van afgenomen respiratoire PCR op Coxiella burnetii en de uitkomst

Resultaten

In de periode januari 2014 - juli 2019 werden 7602 patiënten onderzocht op Q-koorts: bij 3990 van hen werd 5117 keer PCR-onderzoek gedaan op respiratoir materiaal. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 62,9 jaar (mediaan 67, range 0-102 jaar). Zestig testen (1,2%) bij 52 verschillende patiënten waren positief voor Coxiella burnetii. De gemiddelde leeftijd van deze groep patiënten was 72,8 jaar (mediaan 76, range 36-92 jaar). Tabel 1 geeft de herkomst van de materialen weer met aantallen en percentages positieve monsters en patiënten. Figuur 1 en 2 laten de verdeling over de tijd en de leeftijd zien. Er is geen clustering zichtbaar in tijd, seizoen en leeftijd.

Tabel 1. Herkomst respiratoire materialen met aantal en percentage positieve monsters en patiënten

# = aantal, BAL = broncho-alveolaire lavage, nno = niet nader omschrevenNB. de optelsom van het aantal positieve patiënten is meer dan de 52 patiënten genoemd in de tekst: dit omdat enkele patiënten een positieve PCR in 2 categorieën materialen hadden

ms 2001 figuur 2.jpg

Figuur 2. Leeftijdsverdeling van de patiénten bij wie een respiratoire PCR werd verricht en de uitkomt

Bij 47 van de 52 patiënten die positief testten voor Coxiella burnetii werd binnen 21 dagen vervolgonderzoek uitgevoerd naar Q-koorts. Dit werd gedaan met  IFA en een PCR op serum. Bij 5 patiënten werd geen vervolgonderzoek  uitgevoerd, omdat de symptomen/klachten die zij hadden niet pasten bij acute Q-koorts.

• Zes van de 47 (12,8%) patiënten hadden Q-koorts. Vier van hen hadden acute Q-koorts en 2 hadden chronische Q-koorts. Serologie was bij deze 6 patiënten afgenomen binnen 1-3 dagen na de positieve respiratoire PCR.
• Bij 17/41 patiënten is tenminste een tweede keer serologie bepaald, 12 tot 363 dagen na de initiële positieve PCR (gemiddeld 54 dagen, mediaan 32 dagen). Eén van deze 17 patiënten had een negatieve PCR op bloed en negatieve serologie ten tijde van de positieve PCR op de keeluitstrijk, maar testte serologisch positief 32 dagen later (IgM fase 2 en IgG fase 2).
• Uiteindelijk is bij 5 patiënten met een positieve PCR op respiratoir materiaal acute Q-koorts vastgesteld en bij 2 patiënten een chronische infectie. Figuur 3 geeft de resultaten weer.

ms 2001 figuur 3.jpg

Figuur 3. Flowchart van de patiënten geïncludeerd in de analyse; nno=niet nader omschreven

Conclusie

In de periode januari 2014 tot juli 2019 was 1,2% van alle verrichtte PCR-testen op respiratoire materialen positief voor C. burnetii. Slechts  5/52 patiënten met een positieve testuitslag bleken bij nader testen acute Q-koorts te hebben. Bij 90% was er op basis van het vervolgonderzoek geen sprake van acute Q-koorts. Hoewel de aantallen klein zijn, lijkt er geen opvallend verschil te zijn tussen de afnamelocaties. Mogelijk  kan er sprake zijn van (transient) dragerschap zonder het doormaken van een infectie. Onze resultaten zijn in lijn met het recente artikel van Sheila Buijs et al. (2)  Daarnaast tonen zij aan dat het consumeren van koemelkproducten een positieve PCR-test op keeluitstrijken kan veroorzaken.De PCR op C. burnetti is in dit laboratorium onderdeel van een respiratoir testpakket. Er zijn slechts beperkte klinische gegevens van de patiënten bij wie een keeluitstrijk is afgenomen. Het is aannemelijk dat het grootste deel van de patiënten luchtwegklachten had.

Wij concluderen dat een solitaire positieve Coxiella burnetii PCR op respiratoire materiaal van lage diagnostische waarde is voor het aantonen van acute Q-koorts.  Een positieve uitslag van Coxiella burnetii op respiratoir materiaal kan echter wel dienen als aanleiding om aanvullend onderzoek naar Q-koorts te doen. Ons advies is om bij een positieve respiratoire PCR direct te testen op Coxiella burnetii in serum (PCR en antistoffen). Bij een acute Q-koorts verwacht je dat de uitslag voor 1 van beide positief is. Als die voor beide negatief is, is het advies na 4 weken opnieuw serologisch te testen.De GGD doet bij melding van acute Q-koorts onderzoek naar de mogelijke bron van de infectie. Een positieve PCR op respiratoir materiaal is op dit moment 1 van de meldingscriteria. Omdat er geen sprake is van acute Q-koorts bij het merendeel van de gevonden positieve testen, wordt op basis van dit meldingscriterium onnodig brononderzoek opgestart. Het handhaven van het aantonen van Coxiella burnetii door middel van PCR in respiratoir materiaal als meldingscriterium voor acute Q-koorts, is daarom niet wenselijk. De meldingscriteria  zouden hierop aangepast dienen te worden. Het aantonen van Coxiella burnetii DNA in bloed en bij acute Q-koorts passende antistoffen moet uiteraard wel een meldingscriterium blijven.

De behandelaar hoeft bij een sterke verdenking van acute Q-koorts uiteraard niet te wachten met de behandeling en kan het vermoeden zelf melden aan de GGD.

Auteurs

A. Rietveld (1), M. de Groot (1), A-E.Nieman (2)

1. GGD Hart voor Brabant
2. Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie, Tilburg

Correspondentie

a.rietveld@ggdhvb.nl

 Literatuur

1. RIVM-richtlijn Q-Koorts 
2. Sheila B. Buijs, Mirjam H.A. Hermans, Nabila Agni, Maaike C. de Vries, Andy I.M. Hoepelman, JanJelrik Oosterheert, Peter C. Wever. „Pitfalls of molecular diagnostic testing for Coxiella burnetii DNA on throat.” Journal of Microbiological Methods1J62, 2019: 16-20.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 3, december 2020