Incident Review Panel
De interventie in het kort
TenneT heeft zogeheten ‘Incident Review Panels’ vormgegeven en ingevoerd. Een Incident Review Panel (I.R.P.) is een specifieke bijeenkomst van het hoogste management van de organisatie waarin een veiligheidsincident en het uitgevoerde proces van melden, registreren, onderzoeken en implementeren van lessons learned, uitgebreid worden besproken. Doel is om van het gelopen proces te leren, om volgende incidenten te voorkomen en de kans op herhaling van soortgelijke incidenten te reduceren. Daarnaast geeft dit initiatief demogelijkheid voor directie en senior management om Safety Leadership te tonen. Het meest zichtbare onderdeel van het I.R.S. is de bijeenkomst waarin een ‘senior manager’ wordt gevraagd om zelf rechtstreeks aan leden van de raad van bestuur van TenneT toelichting te geven over een incident dat is voorgevallen.
Om de invoering van het I.R.P. mogelijk te maken is een systematische aanpak opgezet voor het doen van ongevalsonderzoek. De interne onderzoeksleiders van TenneT zijn hiervoor aanvullend opgeleid. Ook zijn er criteria opgesteld om te bepalen welke incidenten onderzocht moeten worden. De voortgang en de kwaliteit van de onderzoeken wordt gevolgd met behulp van een ‘Investigation Index’.
| Naam | Incident Review Panel |
|---|---|
| Ontwikkelaar | TenneT |
| Gebruikt in | Eén grote onderneming (ca. 4.000 medewerkers) die actief is alsEuropese netbeheerder (Transmission System Operator, TSO) met 41 miljoen eindgebruikers in Nederland en Duitsland. |
| Aard | Aanpassing van de organisatie waarbij in Incident Review Panels door het hogere management extra aandacht wordt besteed aan veiligheid. |
| Toepasbaarheid | De interventie lijkt direct toepasbaar in andere organisaties, mits in de organisatie al op een systematische manier met incidenten wordt omgegaan. |
| Aanleiding | Aanleiding voor de interventie was de wens van het management om het leren van incidenten te verbeteren. Ook was het van belang senior management op een goede en concrete manier inzicht te geven in incidenten. |
| Contactpersoon | Siem Bruijns senior manager Corprate Safety & Security , TenneT
|
Doel en beoogde doelgroep
Het doel van de interventie is om invulling te geven aan ‘Safety Leadership’ door het hogere management op een zinvolle en concrete manier te betrekken bij het incidentonderzoek en de leerpunten en acties die daar uit voort komen. Bijkomende doelen zijn om de kwaliteit van interne incidentonderzoeken te verbeteren en om meer en beter van incidenten te leren.
Het hogere management is de primaire doelgroep van de interventie. Om de aanpak kans van slagen te geven is het noodzakelijk om analyses, leerpunten en adviezen op te leveren van voldoende kwaliteit en diepgang. Deze taak is belegd bij interne onderzoeksleiders. De onderzoeksleiders zijn hiermee een ‘intermediaire doelgroep’ van de interventie. Uiteindelijk is de verwachting dat de veiligheid concreet verbetert waardoor de interventie effect heeft voor alle medewerkers en medewerkers van (onder)aannemers.
Verwachte effecten
Aspecten in de organisatie waarop de interventie naar verwachting effect heeft zijn: ‘afspraken rondom taken en verantwoordelijkheden’, het ‘voorbeeldgedrag van leidinggevenden en de prioriteit voor veiligheid’, het ‘vakmanschap van veiligheidskundigen bij het ondersteunen bij het uitvoeren van ongevalsonderzoek’ en op ‘communicatie rondom ongevallen’. Het is noodzakelijk om de aanpak continu door te zetten.
Invoering en uitvoering
De senior managers van TenneT nemen het voortouw bij het ongevalsonderzoek. Zij geven hiervoor opdracht aan een interne onderzoeksleider. De onderzoeksleiders moeten bij het onderzoek een algemeen erkende methode gebruiken en de methode consistent toepassen. Het is belangrijk dat het onderzoek de basisoorzaken van het ongeval in kaart brengt. Ook moeten er duidelijke aanbevelingen worden opgesteld die ingrijpen op de basisoorzaken van het ongeval. Tijdens een I.R.S.-bijeenkomst geeft de senior manager zelf toelichting over het incident. De onderzoeksleider is hierbij niet aanwezig. De toelichting en het gesprek gaan over de gebeurtenissen tijdens een incident, de onderliggende (basis)oorzaken en de belangrijkste leerpunten/aanbevelingen voor de organisatie en het management.
De interventie is stapsgewijs ingevoerd. Allereerst zijn criteria opgesteld om te bepalen welke incidenten onderzocht moeten worden. Kort daarna is het Incident Review System ingevoerd. Hierbij is eerst nog gewerkt met de bestaande methoden voor onderzoek en analyse. De kwaliteit en tijdigheid van de analyses is gevolgd met behulp van een ‘investigation index’. Op basis van deze monitoring is besloten om de onderzoeksmethodiek verder aan te scherpen en de benodigde onderzoeksleiders daarvoor te trainen. TenneT hanteert voor haar onderzoeken de Tripod Beta methodiek. Aanvullende eisen zijn gesteld aan de te volgen methode voor het uitvoeren van de analyses en het formuleren van aanbevelingen.
De interventie kan volledig zelfstandig worden vormgegeven en ingevoerd. Hiervoor is het wel belangrijk dat er veiligheidskundige en bedrijfskundige expertise beschikbaar is om het project vorm te geven. De doorlooptijd voor de invoering van de interventie was ongeveer een half jaar. De I.R.S.-aanpak is hierna op continue basis voortgezet. TenneT organiseert I.R.S.-bijeenkomsten in de managementteams van de Duitse en Nederlandse onderdelen van de organisatie en één tot twee keer per jaar bij leden van de raad van bestuur. Ook de leveranciers van TenneT zijn meegenomen in de I.R.S.
Inschatting effectiviteit van de interventie
De interventie wordt door de aandrager gezien als “in sterke mate” effectief en de organisatie geeft aan dat met het uitvoeren van de interventie de “doelen grotendeels zijn bereikt”. De effectiviteit van de interventie is door de aandrager niet systematisch onderzocht. Zichtbaar is dat het niveau van ongevalsonderzoeken door de aanpak echt is verbeterd. De rapporten en analyses zijn ook veel eenvoudiger en sneller beschikbaar. De interventie leidt tot zichtbare aandacht voor veiligheid. Uit de I.R.S.-gesprekken zijn concrete problemen naar voren gekomen die vertaald zijn naar doelen en acties.