Februari 2019 | Jaargang 30, nummer 1
https://magazines.rivm.nl/2019/01/infectieziekten-bulletin
In week 4 van 2019 rapporteerden de peilstations participerend in Nivel Zorgregistraties eerste lijn 68 mensen met influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) op de 100.000 inwoners (figuur 1), boven de epidemische grens van 51 per 100.000 inwoners. Dit is daarmee de zevende week van deze griepepidemie. De griepepidemie zet echter nog niet erg door, want de incidentie is lager dan in de voorgaande 2 weken (79 en 75/100.000 inwoners in week 2 en 3 respectievelijk). In het begin van de epidemie bleek een groot deel van de IAZ-gevallen in huisartspraktijken niet het gevolg van influenzavirussen, maar voornamelijk van RSV en rhinovirussen. Vanaf week 2 namen influenzavirusinfecties toe, al was de proportie RSV- en rhinovirusinfecties samen genomen hoger dan dat van de influenzavirusinfecties. In week 4 leek het tij te keren doordat 42% van de IAZ-patiënten waarbij onderzoek was gedaan positief testten voor influenzavirus en slechts 17% voor RSV in combinatie met rhinovirus. Echter, dit heeft zich nog niet vertaald in een toename van de incidentie van patiënten met IAZ.Het begin van dit griepseizoen werd gedomineerd door influenza A-virussen van het A(H1N1)pdm09 subtype, maar de laatste weken neemt de proportie van het subtype A(H3N2) toe.De Nederlandse A(H3N2)-virussen behoren vooral tot clade 3C.2a1b, en in mindere mate tot clades 3C.2a1, 3C.2a2 en 3C.3a. De vaccinstam behoort tot clade 3C.2a1 die aan de voet staat van clade 3C.2a1b maar er genetisch van verschilt. Ondanks dat verschil geeft de WHO aan dat de virussen van clade 3C.2a1 en 3C.2a1b antigeen goed matchen met cel-gebaseerde vaccins maar minder goed met ei-gebaseerde vaccins. De andere clades matchen antigeen niet goed met de vaccinstam. De vaccins die we in Nederland gebruiken zijn op eieren geproduceerd en daardoor is de verwachting dat de vaccineffectiviteit tegen de nu circulerende A(H3N2)-virussen niet optimaal zal zijn. Alle A(H1N1)pdm09-virussen in Nederland vallen in clade 6B.1 net als de vaccinstam, al is enige genetische diversiteit zichtbaar. De WHO geeft aan dat de overgrote meerderheid van de huidig circulerende A(H1N1)pdm09-virussen ondanks de genetische diversiteit antigeen goed matchen met de stam in het vaccin. Dat is ook de bevinding van de karakteriseringen van A(H1N1)pdm09-virussen die in Nederland zijn gedaan. Daardoor is de verwachting dat de vaccineffectiviteit tegen de huidig circulerende A(H1N1)pdm09-virussen goed zal zijn. Berekening van de interim vaccineffectiviteit volgt later in januari uit de Europese I-MOVE- studie. In Europa neemt over het algemeen de influenza-activiteit toe, waarbij influenza A- virussen domineren: A(H1N1)pdm09 wordt iets vaker aangetoond dan A(H3N2). (Bronnen: Nivel, RIVM, ErasmusMC, WHO, Flu news Europe)
Figuur 1. Incidentie van influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) en laboratoriumuitslagen van monsters van patiënten met IAZ bij de huisarts, Nederland, week 40 2018 – week 4 2019
In het noorden van het land is scabiës (schurft) vastgesteld die klinisch resistent leek tegen de gebruikte scabicide middelen. De jongvolwassen patiënt meldde zich eind september bij de huisarts met jeukklachten en bultjes op de pols. Hij/zij werkte in de gezondheidszorg en was verder gezond. Na vaststelling van de diagnose door de huisarts en dermatoloog werd hij/zij 2 keer behandeld met permetrine en vervolgens 2 keer met ivermectine in combinatie met permetrine. Eind november werd hij/zij nogmaals onderzocht door een dermatoloog en arts-microbioloog; toen werden gangetjes in de huid aangetroffen. Na multidisciplinair overleg werd besloten om hem/haar te behandelen met 3 maal ivermectine (dag 1, 8 en 15) en 3 maal permetrine. Medio december werden door de dermatoloog geen mijten (Sarcoptes scabiei) meer aangetroffen. Ook bij de directe contacten van de patiënt (ouders en vriend) die waren meebehandeld, werden geen mijten aangetroffen. Het onderzoek van de GGD leverde een paar mogelijke besmettingsbronnen op waaronder een hostel waar de patiënt anderhalve week voor aanvang van de klachten verbleef. Ook is gedacht aan het paard van de patiënt als mogelijke bron van besmetting, maar dit bleek toch zeer onwaarschijnlijk. Varianten van sarcoptes komen in Nederland namelijk niet bij paarden voor. Scabiës bij dieren kan bij de mens jeukklachten, puistjes en blaasjes veroorzaken, maar de mijten graven zich niet in in de menselijke huid.Bij scabiës is het niet alleen belangrijk om de patiënt en zijn huishoudcontacten gelijktijdig te behandelen. Ook hun kleding en beddengoed moet worden gewassen en gelucht. Verder moet gedacht worden aan het reinigen van bijvoorbeeld banken, autostoelen, etc. Ondanks de zeer zorgvuldige behandeling van de patiënt en de andere maatregelen conform de richtlijn, kwam de scabiës telkens terug. Er was zeer waarschijnlijk sprake van therapieresistente scabiës. Dit is vaker beschreven in de literatuur. Behandeling met benzylbenzoaat is een alternatief, maar dit middel is in Nederland moeilijk verkrijgbaar. (Bronnen: GGD Groningen, UMCG, Khalil et al., PLoS Negl Trop Dis 2017, Aussy et al., Br J Dermatol 2018)
In de Virologische Weekstaten is sinds oktober 2018 een toename van para-influenzavirus type 2 (PIV-2) te zien (zie Figuur 2). In week 40 tot en met 3 van 2019 waren er 115 meldingen, ten opzichte van gemiddeld 44 in dezelfde periode in 2014 tot en met 2017 (spreiding: 29 - 79). De meldingen worden gedaan door meerdere laboratoria, waarbij er voor zover bekend geen sprake is van veranderingen in diagnostiek of testbeleid. PIV-2 kan pseudokroep veroorzaken en bovenste- en ondersteluchtweginfecties met griepachtige symptomen. Er is weinig bekend over de epidemiologie van PIV-2. De enkele studies geven aan dat er een cyclus van om de 2 jaar verheffing voor kan komen. In Nederland was er 2 jaar geleden (seizoen 2016/2017) ook een (iets minder hoge) verheffing met 79 meldingen in de periode van week 40- week 3. Er kunnen lokaal diverse varianten circuleren zonder snelle wereldwijde spreiding. De oorzaak van de cyclus is niet duidelijk. Het ontstaan van antigene varianten en een niet volledige immuniteit na infectie op jonge leeftijd kunnen hierbij een rol spelen. (Bronnen: RIVM, Virologische Weekstaten, Branche et al, Semin Respir Crit Care Med 2016)
Figuur 2. Aantal meldingen van para-influenzavirus type 2 in de Virologische Weekstaten. In week 3 van 2019 hebben mogelijk nog niet alle laboratoria gemeld. Absoluut aantal meldingen per week in 2018-2019. De trendlijnen zijn een 3-weeks gemiddelde
Public Health England rapporteerde eind december 2018 een toename van patiënten met acute slappe verlamming (AFP). In 2018 werden 28 AFP patiënten gemeld, aanzienlijk meer dan voorgaande jaren. De ziektegevallen deden zich voornamelijk voor vanaf september. Bij 12 patiënten is een enterovirus gevonden. Bij 8 van hen werd het enterovirus-D68 (EV-D68)gevonden. Dit is één van de enterovirussen waarvan bekend is dat het AFP kan veroorzaken. Eerder in 2018 meldde Public Health Wales een toename van EV-D68-infecties met een piek in oktober. Van de 220 gemelde patiënten met een EV-D68-infectie in Wales tussen september 2015 en 5 november 2018 hadden 2 patienten (1%) AFP. In de Verenigde Staten wordt al sinds 2014 een toename gerapporteerd van het aantal patiënten met AFP, met elke 2 jaar een piek, ook in 2018. Deze toenames worden vooral geassocieerd met EV-D68- en EV-A71-infecties.In Nederland wordt EV-D68 sinds 1997 sporadisch gezien in de peilstations van het Nivel/RIVM. In het najaar van 2010 was de eerste verheffing van EV-D68-infecties te zien, in zowel de Nivel/RIVM als de Type-Ned enterovirussurveillance, met vervolgens iedere 2 jaar een verheffing in de nazomer/herfst. In beide surveillancebronnen was de verheffing in 2018 lager dan in 2016. Wel waren er 2 patiënten - in 2016 en 2018 - met AFP en EV-D68-infectie. Of dit alle patiënten zijn geweest, is niet duidelijk; sinds 2003 is er in Nederland geen AFP-surveillance meer. (Bronnen: Helfferich J et al. NTvG 2017, Knoester M. et al. Pediatr Infect Dis J 2019, PHE, PHW, CDC, RIVM)
Uit de registratiegegevens van de WHO van 2 januari 2019 blijkt dat in 2018 in Afghanistan en Pakistan respectievelijk 21 en 8 patiënten met polio door wildpoliovirustype 1 (WPV1) zijn gemeld. Dit is een toename van 7 patiënten periode ten opzichte van 2017. In beide landen wordt regelmatig WPV1 gevonden in rioolwater in regio’s waar geen patiënten worden gemeld. In 2018 hebben 5 landen in totaal 100 patiënten met polio gemeld veroorzaakt door circulating vaccine derived poliovirustype (cVDPV). Dit aantal ligt iets hoger dan het aantal patiënten door cVDPV in 2 landen in 2017. In Papoea-Nieuw-Guinea werden 26 patiënten gemeld met polio veroorzaakt door cVDPV1 , in Nigeria 33 patiënten door cVDPV2, in, de Democratische Republiek Congo (DRC) 20 patiënten door 3 verschillende typen cVDPV2,, in Niger 9 patiënten door cVDPV2 uit Nigeria en 5 poliopatiënten in Somalië. Daarnaast rapporteerde Somalië 6 poliopatiënten veroorzaakt door cVDPV3, en in 1 patiënt werd zowel cVDPV2 als cVDPV3 geïsoleerd. Voor Nigeria en DRC geldt wel dat in verschillende regio’s voor het eerst sinds jaren weer surveillance wordt uitgevoerd en vaccinaties gegeven. De WHO geeft aan dat de polio-uitbraak in Syrië die werd veroorzaakt door cVDPV2 en in 2017 werd vastgesteld, nu over is. (Bronnen: EMRO, GPE)
In 2017 was er een uitbraak van (long)pest in Madagaskar die duurde van augustus tot en met november. Ook in 2018 was er weer sprake van een uitbraak. Tussen tussen 1 augustus en 18 november, werden 36 patiënten met builenpest en 10 patiënten met longpest gemeld. 5 patiënten met builenpest en 9 patiënten met longpest zijn overleden. De patiënten kwamen uit 13 van de 114 districten, waaronder districten dicht bij de hoofdstad gelegen. Pest wordt veroorzaakt door Yersinia pestis en wordt overgebracht op mensen door beten van besmette vlooien van ratten of andere (knaag)dieren. Longpest is de meest virulente vorm en kan van mens-op-mens worden overgedragen via hoesten. Sinds de jaren ‘90 worden in rurale gebieden in Madagaskar jaarlijks rond de 200 patiënten met builenpest gezien. Het is echter uitzonderlijk dat er zoals in 2017 niet alleen longpest voorkomt maar dat er ook longpestpatiënten worden gemeld in steden.. Besmetting is te voorkomen door het contact met patiënten en met dode dieren te vermijden. Verder is het belangrijk om antimuggenmiddelen te gebruiken, zoals bijvoorbeeld DEET. Deze middelen zijn ook effectief tegen vlooien. (Bronnen: Ministère de la Santé Publique Madagascar, CDC, UNOCHA)
De gezondheidsautoriteiten van Thailand melden een toename van het aantal patiënten met chikungunya in het zuiden van het land. Tussen 17 oktober en 10 december 2018 werden 1.690 patiënten gemeld, waarvan 1.132 in november. Het totale aantal patiënten in 2018 is 2.143 (peildatum 10 december) in 13 provincies, ten opzichte van 10 patiënten in heel 2017. Er zijn geen sterfgevallen bekend. De meeste patiënten werden gemeld vanuit Zuid-Thailand, voornamelijk uit de provincies Songkhla, Satun, Narathiwat, Phuket en Pattani. Uitbraken van chikungunya komen vaker voor in Thailand en de omringende landen: in 2008/2009 was er een grote uitbraak in Thailand met 22.000 patiënten. De Landelijke Coördinatie Reizigersadvisering (LCR) adviseert reizigers naar risicogebieden voor chikungunya om zich overdag goed te beschermen tegen muggenbeten. (Bronnen: MoPH Thailand, LCR, Suwanmanee et al., Acta Trop 2018)
S. Raven, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 1, februari 2019
In dit artikel beschrijven wij een bijzonder geval van huiddifterie, veroorzaakt door non-toxigenic tox gene-bearing Corynebacterium diphtheriae (NTTB) bij een 24-jarige Nederlandse vrouw.
Om verspreiding van hepatitis A-virus te voorkomen, zouden strenge hygiënemaatregelen rondom toiletgebruik gehanteerd moeten worden.
Het meldingsplichtig maken van een ziekte komt ter discussie bij de opkomst van een nieuwe infectieziekte, bij een epidemie van een (bekende) infectieziekte of omdat in internationaal verband daarop wordt aangedrongen.
Onder alleenstaande minderjarige asielzoekers uit Eritrea komt de laatste tijd ongekend veel tuberculose voor. Reden voor actie.
Vanaf de herfst van 2016 tot de winter van 2017-2018 waren er 2 clusters van patiënten met legionellose in een gemeente in het werkgebied van GGD Hart voor Brabant. In totaal waren hierbij 14 patiënten betrokken. Zoals vaker bij legionellose-uitbraken was het vinden van de veroorzaker complex. Het relatief incidentele karakter van de meldingen en de periodes zonder patiënten zorgde voor een uitdagende zoektocht naar de besmettingsbron.
Er kunnen zich situaties voordoen waarbij er voor iemand die het hepatitis B-vaccinatietraject doorloopt, tijdens het traject toch een risico is op besmetting. Deze situatie kan zich voordoen tijdens het werk maar er zijn ook andere omstandigheden denkbaar.
In deze situaties is over het algemeen het advies om de serie af te maken en 4 tot 6 weken daarna te controleren of er een goede antistoftiter is opgebouwd. En tot die tijd seks te hebben met condoom. De GGD vraagt nu of de antistoftiter ook na 2 vaccinaties bepaald kan worden en of bij een uitslag van ≥ 10 lE/I het voor de vrouw veilig is om te proberen zwanger te worden.
Hepatitis B is een ontsteking van de lever die ontstaat door besmetting met het hepatitis B-virus. Het virus kan van moeder op kind bij de geboorte worden overgedragen. Daarnaast is infectie door seksueel contact of door contact met bloed mogelijk. Bij sommige patiënten wordt hepatitis B een chronische ziekte, die levercirrose of leverkanker veroorzaakt. Patiënten met chronisch hepatitis B blijven besmettelijk. In Nederland zijn ongeveer 40.000 mensen chronisch geïnfecteerd met het hepatitis B-virus.
Het is mogelijk om te vaccineren tegen hepatitis B. Bepaalde risicogroepen in Nederland wordt aangeraden om zich te laten vaccineren. Vanaf 2011 is de vaccinatie ook standaard opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Als er na een complete serie hepatitis B-vaccinaties voldoende antistoffen in het bloed aanwezig zijn, is men levenslang beschermd tegen hepatitis B. De effectiviteit van het vaccin na 3 vaccinatie is minimaal 90%, maar bij oudere en immuun gecompromitteerde patiënten is die lager. Herhaalde doses of hogere doses worden daarom bij hen aanbevolen als de antistoftiter te laag is na een vaccinatieserie.
Tijdens de zwangerschap is er geen contra-indicatie voor vaccinatie tegen hepatitis B. Er zijn geen (ernstige) bijwerkingen van het vaccin voor moeder en kind te verwachten. Echter waar mogelijk wordt vaccinatie in de eerste 3 maanden van de zwangerschap gemeden om te voorkomen dat het vaccin wordt gezien als oorzaak van bijvoorbeeld een miskraam.
Bij sommige mensen, vooral bij een leeftijd onder de 40 jaar, kunnen beschermende hepatitis-B-oppervlakteantistof- titers (anti-HBs) al worden bereikt na 1 of 2 vaccinaties. Zo krijgen adolescenten 2 vaccinaties tegen hepatitis B op 0 en 6 maanden.
Als de vrouw uit deze casus na 2 vaccinaties een titer heeft die aan de norm voldoet (≥ 10 IE/l) dan is ze vanaf dat moment beschermd en kan zij veilig zwanger worden. Wel wordt na 6 maanden nog een derde vaccinatie geadviseerd om langdurige bescherming te garanderen. De derde vaccinatie zal de antistoftiter die bereikt werd na de eerdere 2 vaccinaties, boosten. Over het algemeen is de duur van de tijd die de anti-HBs-titer boven beschermingsniveau ≥ 10 IE/l blijft, evenredig met de piektiter die is bereikt na voltooiing van de vaccinatieserie.
T. Oomen, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
RIVM-website en LCI-richtlijn Hepatitis B
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 1, februari 2019
Via onderstaande link vindt u een overzicht van de aanpassingen van 7 september t/m 31 december 2018 in de richtlijnen, draaiboeken en de daarvan afgeleide producten.U kunt dit bericht ook online lezen op https://lci.rivm.nl/aankondigingen-2019-01
Er zijn wijzigingen doorgevoerd in de volgende
Op de foto: LCI-richtlijnenteam, v.l.n.r. Kirsten Molendijk, Inge van den Bosch, Gini van Rijckevorsel, Martine Spies, Kata Ottovay, Sterre Benjamins, Marloes Bongers, Felix ter Schegget; niet op de foto: Laura van Vossen.
Klimaatverandering is dagelijks nieuws! Met zorgwekkende krantenkoppen over smeltende ijskappen en snelle zeespiegelstijging. Hoe gaat de overheid de gestelde klimaatdoelen halen om de uitstoot van broeikasgassen te verminderen? Hoe kunnen we onze leefomgeving anders inrichten en daarmee Nederland weerbaarder maken tegen de gevolgen van klimaatverandering? Wat betekent klimaatadaptatie in Nederland?Afgelopen november verscheen The 2018 report of the Lancet Countdown on health and climate change: shaping the health of nations for centuries to come. Het rapport, dat wordt opgesteld door 27 internationale academische instellingen en - organisaties, benadrukt de noodzaak van meer aandacht voor gezondheid&klimaatverandering. Het voorkomen en beperken van nadelige gezondheidseffecten door klimaatverandering moet een van de primaire taken van overheden worden. Daarom staat deze Transmissiedag in het teken van klimaatverandering en de gevolgen voor de volksgezondheid.
26 maart 2019
Regardz Meeting Center Eenhoorn, Amersfoort (tegenover het NS-station Amersfoort)
De meldingen Wet publieke gezondheid tot en met week 4, 2019
De meldingen in de virologische weekastaten tot en met week 4, 2019