Juni 2019 | Jaargang 30, nummer 4
https://magazines.rivm.nl/2019/05/infectieziekten-bulletin
Momenteel is er landelijk een stijging van het aantal kinkhoestmeldingen. In de eerste 4 maanden van 2019 werden er 1.987 kinkhoestpatiënten gemeld, ten opzichte van 1.487 en 1.025 in de eerste 4 maanden van 2017 en 2018 (figuur 1). De stijging past bij het epidemische patroon van Nederland en andere landen die een hoge vaccinatiegraad hebben, en waar elke 3-5 jaar een verheffing van het aantal kinkhoestmeldingen te zien is (figuur 2). De laatste epidemische verheffing in Nederland was in het najaar en winter van 2014/2015. De stijging dit jaar wordt ondersteund door het aantal van 669 meldingen in mei (peildatum 29 mei). Naast de stijging van het aantal kinkhoestmeldingen is er 1 baby die te jong was om al gevaccineerd te kunnen worden, overleden aan kinkhoest. (Bron: RIVM)
Figuur 1. Aantal kinkhoestmeldingen per maand, 2014 - mei 2019 (Bron: Osiris-AIZ)
Figuur 2. Aantal kinkhoestmeldingen per maand op basis van 1e ziektedag, 1990 - maart 2019 (Bron: Osiris-AIZ)
In de Virologische Weekstaten is er dit jaar tot dusver sprake van relatief weinig meldingen van rotavirus. Het aantal is echter wel hoger dan in 2014 en 2016, toen de rotavirusseizoenen ook een afwijkend epidemisch patroon lieten zien, met een lage incidentie en een late piek (in april en mei, in plaats van februari en maart, wat daarvoor gebruikelijk was) (figuur 3).Na de relatief laag-endemische jaren 2014 en 2016 werd de mogelijkheid overwogen dat deze gevolgd zouden worden door een hyper-endemisch seizoen. In de jaren 2015-2017 waren de rotavirusseizoenen echter als gebruikelijk. Ook werd een nieuw, tweejaarlijks patroon verondersteld in de rotavirus- epidemiologie, waarin ‘normale’ jaren afgewisseld worden door jaren met een lage incidentie, maar van dat patroon is vanaf 2018 geen sprake meer. De oorzaken van de relatief laag-endemische jaren zijn niet duidelijk. (Bronnen: RIVM, Verberk et al (2018), Hahné et al (2014).
Figuur 3. Aantal rotavirusmeldingen per week in de Virologische Weekstaten, 2014-2019* (* tot en met week 18) (Bron: Virologische Weekstaten)
Eerder berichtten we over de stijging van het aantal patiënten met meningokokkenziekte serogroep W (menW) in Nederland en over de daarop volgende vaccinatiecampagne. De huidige cijfers laten zien dat in het eerste kwartaal van 2019 (n=24) minder menW-patiënten zijn gemeld dan in het eerste kwartaal van 2018 (n=36) (Figuur 4). Er zijn minder patiënten gemeld in de leeftijdscategorieën 45-64 jaar en 65+ jaar. Het aantal menW-patiënten bij de 14-18 jarigen, de huidige doelgroep voor de menACWY-vaccinatie, is in het eerste kwartaal van 2019 (n=4) vergelijkbaar met het aantal in het eerste kwartaal van 2018 (n=3). (Bronnen: NRLBM, Osiris, RIVM website)
Figuur 4. Aantal patiënten met meningokokkenziekte serogroep W per kwartaal naar leeftijdsgroep januari 2015 t/m maart 2019
Wereldwijd is het aantal meldingen van patiënten met mazelen in de eerste 3 maanden van 2019 verviervoudigd ten opzichte van dezelfde periode in 2018, volgens voorlopige cijfers van de WHO. In 2019 werden t/m maart door 170 landen 112.163 patiënten gemeld, ten opzichte van 28.124 patiënten door 163 landen in dezelfde periode in 2018. Er is sinds 2 jaar sprake van een stijgende trend wereldwijd. In meerdere landen zijn grote uitbraken gaande, waaronder in de Democratische Republiek Congo, Ethiopië, Georgië, Kazachstan, Kirgizië, Madagaskar, Myanmar, de Filipijnen, Soedan, Thailand, Venezuela en Oekraïne. In de laatste maanden is er ook een piek in het aantal patiënten met mazelen in landen met een hoge vaccinatiegraad, zoals de Verenigde Staten, Israël en Thailand. Daar verspreidt het virus zich snel onder clusters van ongevaccineerde personen. In 2017, het meest recente jaar waarvan schattingen bekend zijn, zijn wereldwijd bijna 110.000 mensen overleden aan mazelen. De wereldwijde mazelenvaccinatiegraad voor de eerste dosis is 85% en voor de tweede dosis 67%. Een 2- dosisvaccinatiegraad van 95% is nodig om uitbraken te voorkomen. In Nederland zijn in 2019 tot 1 mei 20 patiënten gemeld (ten opzichte van 4 en 2 in dezelfde periode in 2018 en 2017); de vaccinatiegraad voor de eerste BMR-vaccinatie was 92,9% bij kinderen geboren in 2015 (gemeten op 2-jarige leeftijd) en 90,1% bij kinderen geboren in 2007 (gemeten op 10-jarige leeftijd). BMR-vaccin is in voldoende mate beschikbaar in Nederland en kan indien nodig snel geleverd worden. (Bronnen: WHO, RIVM)
Het European Centre for Disease Prevention and Control ( ECDC) heeft een rapid risk assessment uitgebracht over de transmissie van Zikavirus wereldwijd. Na de piek van de epidemie begin 2016 in Midden-, Zuid-, en Noord-Amerika is er uit deze gebieden (waaronder het Caribisch gebied) sprake van een continue daling van het aantal meldingen van zikavirusinfecties. In Azië heeft retrospectief onderzoek en surveillance aannemelijk gemaakt dat het zikavirus daar wijdverspreid is; voor Afrika is dit veel minder goed bekend. Het risico voor reizigers hangt voornamelijk af van de kans op transmissie via muggen, maar seksuele transmissie is ook mogelijk. In gebieden waar de zikavirusepidemie voorbij is en zikavirus endemisch is, wordt het risico als laag tot matig geschat. De meeste eilanden in het Caribisch gebied, waar de belangrijkste vector (Aedes aegypti) voorkomt, hebben voor het laatst in 2017 epidemische transmissie van zikavirus gemeld. In gebieden waar nu geen transmissie is, kan het virus terugkomen en zich opnieuw verspreiden. Grote uitbraken in de komende jaren zijn echter onwaarschijnlijk vanwege de immuniteit van de bevolking. In delen van het continent Europa komen de muggen Aedes albopictus en Aedes japonicus voor, die volgens laboratoriumstudies ook zikavirus kunnen overdragen, maar veel minder competent zijn dan Aedes aegypti. De kans op transmissie van zikavirus in continentaal Europa via muggen is daarom erg laag. In de zomer en het najaar, als de temperatuur hoger is en er meer muggen zijn en als het virus geïntroduceerd zou worden door een viremische reiziger, is autochtone transmissie in theorie mogelijk, maar de kans is nog steeds laag. De capaciteit om zikavirustransmissie in een vroeg stadium effectief te bestrijden is evenwel goed. Zikavirusinfectie vormt met name een probleem voor zwangere vrouwen. Het risico op congenitaal zikavirussyndroom na zikavirusinfectie in de zwangerschap is ongeveer 6%; het risico is het hoogst na infectie in het eerste en tweede trimester (8% en 5%, respectievelijk), maar is toch nog 4% in het derde trimester. Ter vergelijking: de risico’s van andere zogenaamde TORCH-pathogenen die tijdens de zwangerschap tot aangeboren afwijkingen kunnen leiden, variëren van 1-50%. De nieuwe risicoschattingen zijn, in samenwerking met de LCR, verwerkt in de reisadviezen en de publiekspagina Zikavirus van het RIVM, en zullen worden verwerkt in de LCI-richtlijn Zikavirus. (Bron: ECDC RRA)
De gezondheidsautoriteiten van Oeganda en de WHO meldden 3 patiënten met ebola in Oeganda. De patiënten komen uit dezelfde familie. Het zijn de eerste patiënten met bevestigde ebola sinds het begin van de uitbraak die gaande is in buurland Democratische Republiek Congo (DRC). De eerste patiënt was een Congolees kind dat in Oeganda woonde nabij de grens met de DRC. Het kind was in de DRC samen met zijn familie, waaronder zijn moeder, die zorgde voor een familielid dat overleed aan ebola. Op 9 juni staken ze via Bwera de grens met Oeganda over, en werd medische hulp gezocht voor het kind vanwege verdenking op ebola. De diagnose werd op 11 juni bevestigd. Het kind werd opgenomen in een ebolabehandelcentrum in Bwera, in het zuidwesten van Oeganda. Daar is hij overleden. De contacten van het kind worden gemonitord. Bij 2 familieleden met klachten is inmiddels ook ebola bevestigd.In voorbereiding op een mogelijke ebolapatiënt waren in Oeganda al bijna 4.700 gezondheidswerkers in 165 klinieken (inclusief de kliniek in Bwera) gevaccineerd. Er worden uitgebreide maatregelen ingezet om verdere transmissie te voorkomen. Sinds het begin van de ebolauitbraak in mei 2018 in DRC, in de provincies Noord-Kivu en Ituri, zijn tot en met 13 juni 2.084 patiënten gemeld (1.990 bevestigd, 94 waarschijnlijk). Hiervan zijn 1.405 patiënten overleden. Het risico op onverwachte introductie van ebola in Europa via reizigers of hulpverleners wordt nog steeds als erg laag ingeschat. Uitgezonden hulpverleners die terugkeren naar Nederland worden gemonitord. (Bronnen: WHO, WHO-int, media, media-2)
S. Mooij, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019
Infecties met Puumala orthohantavirus (PUUV) verlopen meestal zonder symptomen, maar soms treden milde tot ernstige klinische verschijnselen op. Het belangrijkste klinische syndroom is nefropathia epidemica, een milde vorm van hemorragische koorts met renaal syndroom. In Nederland zijn sinds december 2008 hantavirusinfecties bij mensen meldingsplichtig. Gemiddeld worden 19 patiënten per jaar gemeld, met een spreiding van 3 tot 36.
De belangrijkste gastheer voor PUUV is de rosse woelmuis (Myodus glareolus). De muis scheidt het virus uit via feces, urine en speeksel. Mensen kunnen geïnfecteerd raken door direct contact met deze excreta of door het inademen van aerosolen van ingedroogde excreta, bijvoorbeeld bij het vegen van een schuur.
De kans op besmetting met PUUV is afhankelijk van de aanwezigheid van rosse woelmuizen en de PUUV-prevalentie bij deze muizen. De populatiegrootte en PUUV-prevalentie kunnen veel verschillen tussen de jaren. Het risico op besmetting bij mensen varieert dus ook jaarlijks.
Het meten van de populatiegrootte en PUUV-prevalentie bij rosse woelmuizen is tijdrovend en duur.Wij hebben daarom een model gebouwd waarmee we aan de hand van mast- en temperatuurdata kunnen voorspellen of er een verhoogd risico is op PUUV-infecties (1, 2) In ons model gaat het specifiek om de mast van eiken, Amerikaanse eiken en beuken. De hoeveelheid mast blijkt een goede voorspeller van de jaar-tot-jaar-variatie van het aantal mensen met een PUUV-infectie; de hoogte van de temperatuur is bepalend voor de variatie binnen 1 jaar.
Figuur 1 geeft weer hoe de mastscore (op een schaal van 1 (geen) tot 5 (veel)) over de jaren varieert en het effect daarvan op het aantal mensen dat besmet wordt. De mastproductie is duidelijk cyclisch, maar de cycli duren niet strikt 2 jaar en verschillen ook per boomsoort. Er is dus geen sprake van een gezamenlijke piek. In de grafiek is niet direct duidelijk welke combinatie van mast van de diverse boomsoorten voorspellend is, en hoe zwaar het huidige en vorige jaar moet worden meegewogen.
Figuur 1. Verloop van mastproductie op een schaal van 1 tot 5 (weinig tot veel), gecombineerd met verloop van patiënten met een PUUV-infectie, voor de periode 2011-2018
Het ontwikkelde model is echter wel in staat de patronen te ontdekken, en levert een voorspelling zoals weergegeven in figuur 2. In 2019 verwachten wij 48 patiënten met een PUUV-infectie, wat zeer hoog is. Zoals duidelijk is uit de figuur, is dit getal wel met onzekerheid omgeven. Terugkijkend is het curieus dat er de afgelopen jaren telkens sprake was van een piek in december, die niet door het model werd voorspeld. De oorzaak is onduidelijk, omdat verhoogde blootstelling in die periode niet voor de hand ligt en omdat de muizenaantallen juist afnemen in de wintermaanden.
Figuur 2. Aantal patiënten met een PUUV-infectie per maand (donkergrijs staafdiagram) met modelmatige voorspelling van het aantal patiënten in blauw met 95% betrouwbaarheidsinterval (grijs). Voor de voorspelling van een bepaalde maand zijn alleen de mastdata van voorgaande maanden genomen en de gemiddelde temperatuur in die maand over de voorgaande jaren
Dit jaar is er dus een verhoogd risico op PUUV-infecties. Wij vragen huisartsen en GGD'en dan ook om extra alert te zijn bij patiënten met klachten die mogelijk wijzen op PUUV-besmetting: acute koorts, hoofdpijn en malaise, misselijkheid, braken en pijn in buik en lage rug. Zeker als zij in aanraking zijn geweest met muizen(uitwerpselen), adviseren wij om nader onderzoek te doen. Diagnostiek van hantavirussen wordt bij voorkeur uitgevoerd met serologie. Er bestaan geen profylactische medicijnen tegen PUUV-infectie en de behandeling is gericht op de bestrijding van de symptomen.
Meer details zijn te vinden in de richtlijn Hantavirusinfectie van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI).
M. Maas, A. Swart, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019
Eind juli 2018 meldden zich aan de receptie van de camping 30 gasten met klachten van diarree, braken en/of koorts. Een dag later nam de campingmanager contact op met de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD, om inmiddels 40 zieken te melden. Nog dezelfde dag ging een deskundige infectiepreventie van de GGD naar de camping om een beeld te krijgen van de situatie. Zij had ook testkits voor fecesdiagnostiek meegenomen om uit te delen aan de zieken.De gemeenschappelijke ruimten op de camping bestonden uit een restaurant, verschillende sanitaire blokken, een recreatiezaal, 2 zwembaden en een zwemplas met een kunstmatig strand.
Uit de eerste gesprekken van de deskundige infectieziektebestrijding kon er geen gemeenschappelijk genuttigde maaltijd of gezamenlijk restaurantbezoek aangewezen worden als mogelijke bron van besmetting. De patiënten verbleven verspreid over de camping. Wel waren er veel minder zieken onder de gasten in bungalows en die eigen sanitair hadden. Op basis van de symptomen en het grote aantal zieken in korte tijd, besloot de GGD om uit te gaan van norovirus als oorzaak van de uitbraak.
Daags na de melding bij de GGD was er een crisisoverleg op de camping. Hierbij waren aanwezig 2 deskundigen infectieziektebestrijding en een arts van de GGD, de schoonmakers van de camping, de campingmanager en een afgevaardigde van de gemeente. Tijdens het overleg werden hygiënemaatregelen besproken en verder het organiseren van een patiëntregistratiesysteem en de communicatiestrategie.Het overleg resulteerde in onder andere de volgende acties:
Na het crisisoverleg werden de bestaande schoonmaakprocedures op de camping geëvalueerd door de deskundigen infectieziektebestrijding. Het personeel kreeg hierna direct mondeling adviezen om bepaalde zaken te verbeteren. Deze adviezen zijn schriftelijk gestuurd naar de campingeigenaar. Er waren vooral knelpunten op het gebied van hoe om te gaan met schoonmaakmaterialen, voorzieningen om handen te wassen en de juiste manier om schoon te maken en desinfecteren.
In de 2 dagen na het crisisoverleg bleef het aantal nieuwe zieken stabiel (figuur 1). Daarna daalde het aantal tot 7 aan het einde van de eerste week.Ondertussen bleken 4 van de 5 bij het lokale laboratorium ingeleverde fecesmonsters positief voor norovirus GI. Vanwege de associatie tussen norovirus GI en transmissie via oppervlaktewater (1,5), adviseerde de GGD op dag 9 van de uitbraak, om bij de zwemplas een bord te plaatsen met de mededeling dat zwemmen wordt afgeraden voor mensen die klachten hebben van braken of diarree.
Figuur 1. Aantal patiënten met waarschijnlijke, verdachte of bewezen norovirusinfectie
Waarschijnlijke casus: campinggast/medewerker met klachten van buikpijn en/of nausea ontstaan op/na D0 zonder positieve PCR op norovirus
Verdachte casus: campinggast/medewerker met braken en/of diarree ontstaan op/na D0 zonder positieve PCR op norovirus
Bewezen casus: campinggast/medewerker met gastro-enteritisklachten en positieve PCR op norovirus
Na het aanvankelijk gunstige verloop van de uitbraak, steeg het aantal zieken tot 95 op dag 14 van de uitbraak. Tijdens een follow-upbezoek van de GGD, bleek dat er nu weliswaar overal voorzieningen waren met zeep waar mensen hun handen konden wassen, maar dat andere hygiëneadviezen nog niet volledig correct werden opgevolgd. De GGD heeft dit tijdens dit bezoek bijgestuurd.Aan het begin van week 3 daalde het aantal nieuwe zieken en de laatste meldde zich op dag 25. In totaal waren in een periode van 3,5 week 393 campinggasten ziek geworden.
Afgelopen voorjaar, 8 maanden na de uitbraak werden, ter voorbereiding op het komende campingseizoen, de hygiënemaatregelen nog een keer geëvalueerd door de deskundigen infectieziektebestrijding en de campingeigenaar. Dit resulteerde in het besluit om al het vaste (schoonmaak) personeel te laten scholen door een professioneel schoonmaakbedrijf in samenwerking met de GGD. Verder heeft de campingeigenaar vaste zeepdispensers met zeep geplaatst in de sanitaire ruimtes.
De GGD vroeg een aantal van de eerste zieken naar eventuele bronnen van besmetting na. Hieruit kwam geen duidelijke aanwijzing voor een aan besmet voedsel gerelateerde uitbraak naar voren. Er was sprake van een substantieel groter aantal zieken onder de campinggasten die geen eigen sanitair hadden. Omdat er in het begin niet genoeg handwasfaciliteiten waren en de schoonmaakprocedures voor de gemeenschappelijke sanitaire blokken niet correct waren, werden deze factoren als waarschijnlijke transmissiebron gezien.
Daarnaast konden wij een mogelijke rol van de zwemplas in verspreiding van het virus niet uitsluiten. De sterke stijging van het aantal ziektegevallen op dag 13 en 14 volgde 24 tot 48 uur na een hittegolf. Er was toen zeer intensief gebruik van de zwemplas gemaakt. Het gegeven dat deze piek 1 incubatieperiode na verhoogde blootstelling aan het recreatiewater optrad, zou kunnen wijzen op een rol in de transmissie. Uit een systematische review van artikelen blijkt dat noroviridae uit genogroep I sterker geassocieerd zijn met uitbraken waarbij transmissie via water plaats vindt, dan de meer frequent voorkomende noroviridae van genogroep II. (2) Dit komt vermoedelijk door de grotere stabiliteit van norovirus GI in water. (2) Recente aan recreatiewater gerelateerde norovirusuitbraken zijn beschreven. (3,4,5) Maar omdat het zwemwater niet werd onderzocht, kon niet worden vastgesteld of het een rol had gespeeld bij de (secundaire) transmissie. Ook bleek, na overleg met de beheerder van de camping, dat het niet haalbaar was om uitgebreide gestandaardiseerde vragenlijsten af te nemen onder de campinggasten. Er kon dus ook geen epidemiologische link met de zwemplas worden aangetoond.
Campings worden, zeker tijdens het hoogseizoen, gekenmerkt door veel gasten op een kleine oppervlakte met een beperkt aantal gemeenschappelijke sanitaire ruimtes. De hygiënische omstandigheden zijn vaak niet optimaal. In het hoogseizoen wordt de schoonmaak gedeeltelijk uitgevoerd door personeel (waaronder uitzendkrachten) dat daarvoor beperkt geschoold is. Hierdoor kan juist op momenten van grote drukte de schoonmaak in het gedrang komen - heeft geen prioriteit meer - en niet meer op de juiste manier worden gedaan. De kans op een infectieziekte-uitbraak is dan verhoogd en de bestrijdingsmaatregelen vergen een bijzondere aanpak.
De camping had geen richtlijnen voor het bestrijden van een infectieziekte-uitbraak en binnen de campingleiding was ook geen deskundige verantwoordelijke aangesteld. Het was dan ook belangrijk voor de GGD om snel een inschatting te maken van de situatie en het campingpersoneel erop te wijzen dat strikte opvolging van de geadviseerde maatregelen essentieel is.
De GGD was niet eerder met een norovirusuitbraak van deze omvang geconfronteerd. Ondanks beheersmaatregelen nam het aantal zieken in de uitbraak na 1 week toe. Dit kon wijzen op een transmissieroute die onvoldoende was onderkend en misschien met aanvullend brononderzoek bevestigd had kunnen worden. Vanaf het begin van een uitbraak moet er, naast een snelle implementatie van beheersmaatregelen ook voldoende aandacht zijn voorgedegen brononderzoek. Bij grote uitbraken kan eventueel een EPIET'er - deelnemer aan het European Programme for Intervention Epidemiology Training - vanuit het RIVM ondersteuning bieden.
Als er op een locatie met natuurzwemwater een infectieziekte-uitbraak is door norovirus, moet ook het zwemwater worden meegenomen in het brononderzoek. Recreanten moeten het nadrukkelijke advies krijgen om niet in het water te gaan als zij diarree hebben. Een langduriger advies om niet direct het water in te gaan kan ook voor mensen die zijn hersteld zinvol zijn. Dit komt omdat zij nog enige tijd daarna virus uitscheiden.(5) De rol van recreatiewater in de verspreiding van norovirus kan worden vastgesteld met laboratoriumonderzoek waarbij deze virussen kunnen worden opgespoord en getypeerd.
Het aantonen van norovirus in oppervlaktewater vraagt specialistische kennis. De test wordt dan ook alleen uitgevoerd in gespecialiseerde laboratoria zoals die van het RIVM en het Erasmus MC Rotterdam.
We geven bovenstaande aanbevelingen uit onze praktijk graag mee bij de naderende start van het kampeerseizoen.
We bedanken Ciska Schets, Barbara Schimmer en Ingrid Friesema van het RIVM en Angelique Theuws en Annabel Breeman van de GGD West-Brabant voor het meelezen en hun waardevolle opmerkingen bij dit stuk.
N. van der Moeren (1), C.F.H. Raven (2,3)1. GGD West-Brabant, Breda (nu werkzaam bij Amphia Ziekenhuis, Breda)2. GGD West-Brabant, Breda3. Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019
Bij een kind van 11 jaar (indexpatiënt) dat nog niet zindelijk is en in een rolstoel zit werd MRSA aangetoond in keel en perineum. Het kind volgt het speciaal onderwijs op een gecombineerde school/opvang/zorglocatie (hierna genoemd locatie) in onze GGD-regio. Zij woont in een andere GGD-regio. Een aantal maanden daarvoor was bij haar vader per toeval MRSA-dragerschap (Type 0747, Panton-Valentine leukocidine (PVL) negatief) vastgesteld. Het hele gezin (ouders en 3 kinderen) is daarna herhaaldelijk gescreend en bij zowel de ouders als de kinderen is afwisselend MRSA-dragerschap aangetoond. Het is onbekend hoelang de indexpatiënt al MRSA-drager was en zonder de juiste beschermende maatregelen was verzorgd.
De locatie staat in een wijk met een lage sociaaleconomische status (SES). Er zijn ongeveer 700 leerlingen. Hiervan krijgen 160 leerlingen extra zorg, therapie en/of onderwijs op maat; de meeste van hen hebben gedragsproblemen. De opzet van dit soort locaties is om alle kinderen met en zonder handicap met elkaar in contact te laten komen, bijvoorbeeld op het speelplein of bij het kookeiland voor het klaarmaken van de lunch. Op de locaties is standaard vast paramedisch personeel werkzaam (fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten), voor zowel leerlingen die speciaal onderwijs krijgen als voor kinderen op het zorgcentrum. Het indexpatiëntje krijgt zindelijkheidstraining, hulp bij verschoning en fysiotherapie. Zij wordt door vaste medewerkers verzorgd, die soms handschoenen aan hebben, afhankelijk van de medewerker en welke zorg gegeven wordt. De fysiotherapeut kleedt haar aan en uit bij sommige trainingen; in ieder geval voor en na het zwemmen in het zwembad van het gebouw. In haar klas zit 1 kind met een PEG-sonde. De andere kinderen in de klas hebben gedragsproblemen.Op het zorgcentrum van de locatie komen voornamelijk kinderen met een lichamelijke en/of verstandelijke handicap; zonder wonden of katheters. Er zijn echter wel 4 kinderen met een PEG-sonde en 4 kinderen met een meervoudige handicap. Deze 8 kinderen en het indexpatiëntje hebben een grotere kans op ziekenhuisopname.
De deskundige infectiepreventie van de GGD-regio waarin het indexpatiëntje woont, heeft de locatie bezocht om de basishygiëne- en schoonmaakadviezen te evalueren en ze daarna met extra aandacht te laten uitvoeren. Ook het schoonmaken van de snoezelruimte, het zwembad en het trainingsmateriaal voor fysiotherapie is gecontroleerd. In de toiletten en omkleedruimten zijn houders met handalcohol, vloeibare zeep en wegwerphanddoekjes geplaatst. Het personeel kreeg aanvullende adviezen over het schoonmaken van materialen. Denk hierbij aan het reinigen en desinfecteren van de omkleedkussens met speciale wegwerkdoekjes. Het gebruik van schorten en mondkapjes bij het omkleden en verschonen leek onder de omstandigheden nog een stap te ver. De vraag of er sprake was van een medische setting konden we toen nog niet beantwoorden. Het personeel kreeg daarom het advies om bij de verzorging van het indexpatiëntje een gekleurde extra lange blouse met lange mouwen aan te trekken, als alternatief voor een wit schort. Dat ziet er minder bedreigend uit en werkt daardoor ook minder stigmatiserend. Ook is de LCHV-hygiënerichtlijn voor basisscholen onder de aandacht gebracht. (1) Het water van het zwembad wordt met zoutelektrolyse schoongehouden. Hierbij wordt ter plaatse uit zout, water en stroom actief chloor geproduceerd. De deskundige infectiepreventie bevestigde dat deze methode volstaat.
Tien medewerkers (inclusief paramedici) hebben het indexpatiëntje onbeschermd verzorgd en zijn daardoor misschien besmet geraakt met MRSA. De leerling met de PEG-sonde uit de klas van het indexpatiëntje, is ook door 1 van deze 10 medewerkers verzorgd. Verder hebben de 8 kinderen op het zorgcentrum - met een PEG-sonde of meervoudige handicap - indirect een risico op besmetting gelopen omdat ook zij door dezelfde medewerkers zijn verzorgd of dezelfde oefenmaterialen op dezelfde dag gebruikt hebben. Tenslotte zijn er kinderen die oefenmateriaal en speelgoed hebben gebruikt dat, na gebruik door het indexpatiëntje, niet direct volledig gereinigd en gedesinfecteerd zijn. Dit gebeurde in het klaslokaal en in de therapieruimten.
Voordat wij maatregelen konden nemen, wilden we bepalen of we de locatie als een zorginstelling zouden beschouwen. In geval van een zorginstelling voeren we in dit soort situaties een search-and-destroy-beleid uit met alle bijbehorende hygiënemaatregelen conform de MRSA-richtlijn VVT (Thuiszorg-Verpleeghuis-Verzorgingshuis) van de WIP (Werkgroep InfectiePreventie). (2) Voor deze casus zou dit betekenen:
Deze maatregelen gelden zolang er sprake is van MRSA binnen het gezin..
Argumenten om de locatie als zorginstelling te beschouwen waren:
Argumenten om de locatie niet als zorginstelling te beschouwen waren:
Andere overwegingen die een rol hebben gespeeld bij het bepalen van het beleid waren:
Uiteindelijk hebben we in overleg met de medewerkers van de locatie besloten om de locatie niet als een zorginstelling te beschouwen. De medewerkers en kinderen zijn niet gescreend op MRSA. De focus is vooral gelegd op de basishygiëne en specifieke maatregelen rondom deze leerling, waarbij de leerling zo min mogelijk in een uitzonderingspositie werd geplaatst.
Deze casus heeft veel vragen en dilemma’s opgeleverd waarvoor ook de richtlijnen geen oplossingen boden. De besluitvormingsperiode heeft 6 weken geduurd. Wij hebben informatie ingewonnen en gevraagd naar soortgelijke ervaringen bij andere GGD’en, regionaal arts-consulenten infectieziektebestrijding (RAC), RIVM, kinderinfectiologen, een arts-microbioloog. En we hebben literatuuronderzoek gedaan. Daarbij hebben we 1 artikel gevonden over een kind met MRSA dat nog op een medisch kinderdagverblijf aangenomen moest worden. (4)
De duur van de besluitvormingsperiode heeft de locatie ruimte gegeven om de mogelijke consequenties te laten bezinken. Ook bleek later dat er een arts verstandelijk gehandicapten verbonden was aan het zorgcentrum. Wij hebben haar ook betrokken bij het proces. Het kostte wat tijd om overleggen te plannen waarbij alle betrokkenen aanwezig konden zijn. We hebben voortdurend contact gehad met de medewerkers op de locatie en hebben hun vragen beantwoord of meegenomen in de besluitvorming. We hebben degenen die het indexpatiëntje verzorgden en haar leerkracht in een vroeg stadium geïnformeerd over de situatie. Op dat moment hadden we nog geen besluit genomen om wel of niet te screenen. Deze besluitvormingsperiode heeft niet geleid tot onrust op de locatie.
Samen met de communicatieadviseur van de locatie hebben wij alle ouders geïnformeerd. Om te voorkomen dat ouders elkaar via de app verkeerde informatie zouden doorgeven, hebben we gekozen voor volledige openheid.Alle ouders hebben een informatiebrief gekregen. De kernboodschap was dat er een leerling op de locatie is die de MRSA-bacterie bij zich draagt, maar dat hun kind geen risico loopt. De ouders van de 9 kinderen die mogelijke indirect besmet waren, zijn persoonlijk benaderd door de school. Zij hebben zowel schriftelijk en telefonisch informatie gekregen. Dit heeft zeer positief gewerkt. De kernboodschap aan hen was om bij bezoek aan een arts of ziekenhuis te melden dat hun kind mogelijk in aanraking is geweest met MRSA, waardoor er desgewenst actie op ondernomen kan worden. De 9 kinderen woonden niet in een zorginstelling. Er was geen onrust en hun ouders hadden geen vragen.In de brief van de school hebben we verwezen naar de vragen & antwoorden op de GGD-website over het MRSA-risico in zorginstellingen. We wilden de GGD als onafhankelijke informatiebron neerzetten voor mensen die geen risico of contact met MRSA hadden gehad.In totaal hebben we ongeveer 700 mensen geïnformeerd
De directeuren van de organisaties op de locatie waren aanwezig en bereikbaar voor vragen toen de informatie werd verspreid. De GGD was telefonisch bereikbaar. Zonodig - vanwege vragen of stijgende onrust - kon snel een voorlichtingsbijeenkomst gepland worden. Er zijn uiteindelijk een paar vragen bij de directeur van de locatie gekomen waarvan 1 inhoudelijk was en door de GGD is beantwoord.
De GGD in de regio waar het gezin woont heeft de behandeling van het gezin op zich genomen. Een deel van het gezin is behandeld en uiteindelijk testten ze allemaal 3 keer achter elkaar negatief voor MRSA. De aanvullende maatregelen rondom het indexpatiëntje zijn na de schoolvakantie opgeheven. De nacontrole zal via hun huisarts lopen.
Discussiepunten en dilemma’s voor de GGD bij een leerling met MRSA op een gecombineerde school/zorg/opvanglocatie
- Hoe gaan de leerlingen in de doelgroep en hun ouders om met de boodschap dat zij mogelijk besmet zijn met MRSA en ze dit bij ziekenhuisbezoek moeten melden?
- Hoe groot is het risico van MRSA via indirecte verspreiding via materialen die met speeksel besmet zijn?
- Wat is de impact van maatregelen op de positie het indexpatiëntje?
- Hoelang moeten de maatregelen worden voortgezet?
- Wonen de leerlingen op de locatie in zorginstellingen waar een search-and-destroy- beleid geldt ten aanzien van MRSA, zoals een gehandicaptenzorginstelling? Dus wat zijn de gevolgen van het beleid op de locatie voor gerelateerde zorginstellingen?
- Worden de leerlingen in de zorginstelling alsnog gescreend?
- Wat is de impact van screening op MRSA op kinderen en hun ouders, die niet in een zorginstelling wonen? Hoe groot is hier het volksgezondheidsrisico?
- Welke behandelmogelijkheden zijn er voor de specifieke MRSA (resistentiebepaling) mocht er een infectie door ontstaan?
- Zijn er andere manieren dan search and destroy om introductie van MRSA in een ziekenhuis beperken?
- Is de huidige online beschikbare informatie over MRSA voldoende voor mensen die niet met een zorginstelling te maken hebben en geen risico op MRSA-besmetting hebben gelopen?
Door deze casus zijn wij geconfronteerd met dilemma’s waar wij nog niet eerder mee te maken hadden. Enerzijds moesten we rekening houden met mogelijke risico’s op MRSA-dragerschap/infectie bij 9 kinderen, anderzijds had het inzetten van een search-and-destroy-beleid voor veel onrust kunnen zorgen. Niet alleen bij niet zorgorganisaties op de locatie maar ook in deze lage SES-wijk.
Het bijeenbrengen van meerdere vormen van kinderopvang, onderwijs en zorg in 1 gebouw, zal vaker gaan voorkomen. Gemeenten willen in de toekomst meer van deze wijkgerichte gebouwen opzetten. Het is aannemelijk dat er zich situaties gaan als deze gaan voordoen. Een bezoek aan het gebouw en het spreken van de betrokken zorgmedewerkers helpt om de specifieke aanvullende hygiënemaatregelen ook realiseerbaar te laten zijn.
Het beleid om kinderen met een handicap en/of een beperkte zorgvraag zoveel mogelijk samen met kinderen van een basisschool- en kinderdagverblijf in 1 gebouw in hun eigen wijk op te vangen, heeft naast een positief effect ook een risico. De verspreiding van infectieziekten zal moeilijker beperkt kunnen worden. Bewustwording en herhaalde aandacht voor basishygiëne onder personeel blijft dan ook het belangrijkst. Zoals de directeur zelf ook aangaf vergt het extra aandacht om te zorgen voor een goed hygiëne- en veiligheidsdraaiboek voor alle organisaties binnen het gebouw. Als er een infectie is kan dit tot onrust en weerstand bij ouders van ‘gezonde’ kinderen leiden, en kinderen met een medische handicap isoleren. Ook is het wenselijk om extra aandacht te hebben voor de andere zorginstellingen waarin sommige leerlingen mogelijk wonen. Wellicht hanteren die wel een search-and-destroy-beleid voor MRSA, waardoor de kinderen daar alsnog gescreend worden.
We hopen dat de beschrijving van deze casus kan bijdragen aan een snelle inschatting van risico’s in soortgelijke situaties en bijbehorende ethische discussies.
S. de Jong, S. Soethoudt, A. Meeske, GGD IJsselland
sandra.de.jong@ggdijsselland.nl
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019
Op vrijdag 1 maart, net voor de start van carnaval, ontving GGD Zuid-Limburg van het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid een melding van een patiënt met mazelen. Deze indexpatiënt kwam uit Brussel, maar studeerde aan de Universiteit Maastricht en woonde daar in een studentenhuis. Op 1 maart had een laboratorium in Brussel met serologisch onderzoek mazelen aangetoond. Het onderzoek werd verricht omdat de student op 24 februari huiduitslag had gekregen. De besmettingsbron was onbekend.
In België was sprake van een toename van het aantal patiënten met mazelen. In de periode 1 januari tot 22 februari 2019 werden 24 patiënten gemeld in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Ter vergelijking: in 2018 werden in totaal 13 patiënten gemeld.
De indexpatiënt had in de incubatieperiode - vanaf 4 dagen voor het opkomen van de huiduitslag - een feest in Brussel bezocht. Verder had hij in deze periode contact gehad met verschillende mensen in Maastricht, tijdens 2 colleges aan de Universiteit van Maastricht. ‘s Avonds was hij in zijn studentenhuis. Hij voelde zich toen al ziek. Op 21 februari vertrok hij naar Brussel en bleef daar.
De GGD startte na de melding meteen met het contactonderzoek na telefonisch contact te hebben gehad met de indexpatiënt. De contacten in Nederland werden nog dezelfde dag in kaart benaderd. Het waren de studiegenoten waarmee de indexpatiënt de 2 colleges had gevolgd, docenten (n ~ 40-45) en zijn huisgenoten (n=3). Volgens de coördinator van de colleges waren veel studenten van buitenlandse afkomst. De docenten en studiegenoten werden door de GGD via de Universiteit Maastricht per e-mail geïnformeerd. De huisgenoten - van Nederlandse, Arubaanse en Chinese afkomst - werden telefonisch benaderd door de GGD en zij ontvingen dezelfde e-mail die aan de studenten en docenten was gestuurd. In de e-mail stond informatie over het ziektebeeld en het gelopen risico. Ook werden contacten opgeroepen om alert te zijn op symptomen en om zich indien nodig, te laten vaccineren. Er werden geen andere contacten gevonden.Het was niet zinvol meer om de groep contacten te vaccineren omdat de incubatietijd al langer dan een week was verstreken. Wel werden de contacten geadviseerd om zo nodig voor de toekomst hun vaccinatiestatus op orde te brengen. Twee 2 studenten namen contact op met de GGD omdat zij onvolledig gevaccineerd waren tegen mazelen. Zij werden binnen 24 uur volledig gevaccineerd door Ease travelclinic.
De huisartsen en huisartsenposten en de ziekenhuizen kregen een brief van de GGD, waarin ze op de hoogte werden gebracht van de situatie en werden opgeroepen om alert te zijn op symptomen van mazelen bij patiënten.
De arts infectieziektebestrijding van de GGD berichtte het Studenten Service Center van de universiteit per e-mail dat vragen van de media, studenten, docenten of publiek, doorgestuurd konden worden naar de afdeling Infectieziektebestrijding van de GGD Zuid-Limburg. Ook werden de huisartsen en universiteitsmedewerkers gevraagd, om signalen van onrust of toegenomen behoefte aan informatie door te geven aan de GGD.
[kader] Er is sinds 2017 een toename van het aantal patiënten met mazelen in Europa. In 2018 werden ongeveer 82.596 patiënten gemeld, Dat is 3 keer zoveel als het aantal dat gemeld werd in 2017. (1,2) Ook in Nederland zien we een toename. In Nederland zijn dit jaar tot en met 6 juni 22 patiënten met mazelen gemeld, wat op jaarbasis een aanzienlijke toename zou betekenen in vergelijking met de 16, respectievelijk 24 patiënten in heel 2017 en 2018. (3) Net zoals in de rest van Nederland is de vaccinatiegraad voor de BMR-vaccinatie in Zuid-Limburg de afgelopen jaren gedaald. De vaccinatiegraad voor de eerste BMR-vaccinatie voor zuigelingen van het geboortecohort 2015, ligt in Limburg met 93,1% iets hoger dan het landelijk gemiddelde van 92,9%. (4) Een vaccinatiegraad van 95% op populatieniveau, wordt als hoog genoeg beschouwd om (kudde)bescherming te bieden. Vooralsnog is het aannemelijk dat de beschermingsgraad in Limburg, door vaccinatie dan wel doorgemaakte ziekte, boven deze drempel uitkomt. Dit kan echter door de dalende vaccinatiegraad bij kinderen veranderen.
Vijf dagen na de melding aan de GGD, op woensdag 6 maart, nam de Limburgse lokale omroep L1 contact op met de dienstdoende arts infectieziektebestrijding van de GGD Zuid-Limburg, over een vermeende mazelenuitbraak. De aanleiding hiervoor was een huisarts die zonder overleg met de GGD een tweet had gestuurd met een foto van de brief die de GGD aan de huisartsen had gestuurd en de tekst ‘’Mazelen in Maastricht. Bij niet-gevaccineerde persoon. Mensen, alsjeblieft laat je kinderen vaccineren!” . Hierbij werden de hashtags #ikvaccineer #ichimpfe en #jevaccine gebruikt. De arts van de GGD gaf een interview aan L1 dat werd uitgezonden op de radio. De kernboodschap was geruststelling, het ging immers niet om een uitbraak maar een enkel geval van mazelen en het belang van vaccinatie.
Op 7 maart verscheen in de Telegraaf, zonder afstemming met de GGD, een artikel waarin stond dat “de GGD rekening houdt met meerdere infectiegevallen, nadat blijkt dat de student – onwetend van zijn besmetting – gewoon colleges heeft gevolgd en bovendien in Maastricht woont”. (5) De GGD beschouwde de kans op secundaire besmettingen echter klein. Als reactie kreeg de GGD slechts enkele telefoontjes van ongeruste mensen die zij goed kon afhandelen
Niet lang hierna werd de GGD gebeld door de directeur van het Studenten Service Center van de Universiteit Maastricht. Hij was op vakantie en had het bericht in de Telegraaf gelezen. Namens de universiteit verzocht hij de GGD om, gezien de media-aandacht en ter voorkoming van paniek, de informatieverstrekking over mazelen uit te breiden naar een grotere groep (studenten). De GGD ging akkoord en stelde een tweede informatiebrief op die diezelfde dag via de universiteit werd gestuurd naar alle ruim 16.300 studenten en docenten.Diezelfde dag belden RTL Nieuws en Dagblad de Limburger met de GGD voor meer informatie. RTL Nieuws vond dat de situatie onvoldoende nieuwswaarde had maar Dagblad de Limburger plaatste de volgende dag een uitgebreid en genuanceerd artikel over de rol van vaccinatie en de naderende RVP-vaccinatiecampagne in de regio. Sindsdien is er geen berichtgeving meer geweest over deze mazelencasus in de media.
De GGD heeft contact opgenomen met de huisarts van de tweet om de gevolgen ervan met hem te bespreken. De huisarts was zich niet bewust geweest van het effect van zijn bericht op Twitter en de impact die het had op het werk van de GGD. Natuurlijk moet het belang van vaccinatie uitgedragen worden, maar het vrijgeven van vertrouwelijke informatie via de sociale media had negatieve gevolgen. Dit had ook anders kunnen gaan en de GGD sprak dan ook de wens uit om in de toekomst te kunnen anticiperen op het vrijgeven van vertrouwelijke informatie aan een breder publiek. Ook moet de privacy van betrokken patiënten beschermd blijven.
In deze casus ontstond een spanningsveld tussen het informeren van contacten enerzijds, met nadruk op de ernst van mazelen en het belang van vaccineren, en het beperken van publieke onrust anderzijds. Het ging om 1 patiënt met mazelen en een kleine, goed afgebakende groep van contacten die mogelijk risico hadden gelopen, in een regio met een hoge vaccinatiegraad. Er was geen reden om een breder publiek te informeren. De doelgroepgerichte aanpak van de GGD werd echter doorbroken door de tweet van de huisarts en de daarop volgende media-aandacht. Dit veroorzaakte tijdelijk een hoge werkdruk op de GGD en leidde tot onnodige onrust in de bevolking. De GGD heeft de voorlichting over mazelen uitgebreid naar een grotere groep (studenten); een actie die anders niet nodig was geweest. De beheersbaarheid van de informatieverstrekking kwam hierdoor in het gedrang. Daar stond tegenover dat de onverwachte aandacht van media en publiek ook een uitgelezen kans bood, om het belang van vaccineren opnieuw onder de aandacht te brengen.
De casus leert opnieuw dat de GGD, ongeacht aard en omvang van de situatie, altijd voorbereid moet zijn op onverwachte aandacht van media en publiek
Dit betekent dat de GGD al in een vroeg stadium moet besluiten of het proactief uitbreiden van informatieverstrekking, inclusief het benaderen van de media, zinvol kan zijn. Voordeel van een proactieve benadering is dat de GGD meer controle heeft over de informatieverstrekking. In deze casus bleef de publieke onrust beperkt en was er winst te behalen door aandacht te trekken voor de naderende RVP-vaccinatiecampagne binnen de regio.De privacy en gegevensveiligheid van mensen die bij een casus betrokken zijn moet worden gegarandeerd. Door de tweet van de huisarts werd bekend dat de Universiteit Maastricht betrokken was en de privacy van de indexpatiënt had geschonden kunnen worden. De vraag is, of en hoe dit voorkomen had kunnen worden.
Door het toenemende gebruik van de sociale media in de zorg, door zowel patiënten als zorgverleners, zullen dit soort situaties in de toekomst vaker voor gaan komen. (6-10) Onderzoek uit 2013 naar het gebruik van sociale media onder 153 artsen in Nederland laat zien dat meer dan de helft (59,3%) 1 of meer soorten sociale media gebruikt. Een kwart van de ondervraagde artsen gebruikt sociale media beroepsmatig (70.7% LinkedIn en 51.2% Twitter), voornamelijk om te communiceren met collega’s (54%) en voor marketingdoeleinden (40%). Het sociale mediagebruik zal naar verwachting sinds 2013 verder toegenomen zijn. In hetzelfde onderzoek werd aan artsen gevraagd naar wat hen weerhoudt van het gebruik van sociale media voor zorg gerelateerde zaken. Dit blijkt vooral te maken te hebben met (in volgorde van belangrijkheid) inefficiëntie, onvoldoende vaardigheid, juridische redenen en privacy. (11)
De KNMG bracht in november 2017 de handreiking Artsen en Social Media uit. (12) Enkele aanbevelingen uit deze handreiking zijn vertrouwelijkheid garanderen, onderscheid maken tussen wat openbaar is en privé en bewustzijn van de reikwijdte van sociale media. De handreiking is bij deze casus niet geraadpleegd. De GGD overweegt om vanwege het toenemende gebruik van sociale media, naast de handreiking van de KNMG, in de toekomst confidentiality notes te plaatsen bij vertrouwelijke informatie van de GGD voor zorgprofessionals.
L. Boogaard,V. Hackert, H. ter Waarbeek, GGD Zuid-Limburg
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019
Begin juli 2018 ontving GGD Rotterdam-Rijnmond bericht dat meerdere mensen ziek waren geworden nadat zij (een gedeelte van) het weekeinde ervoor vlakbij een zwemplas hadden verbleven. Zij hadden daarna klachten gekregen van braken, diarree, hoofdpijn en koorts. De GGD besloot een uitbraakonderzoek te starten. Via meldpuntwater.nl ontving de GGD 12 schriftelijke meldingen van 21 patiënten. De GGD nam contact op met melders. De aard en het beloop van de klachten suggereerden een infectie met norovirus. De klachten waren acuut ontstaan, binnen 0 – 3 dagen en soms al na enkele uren, waarna zij snel, na maximaal 3 dagen, weer verdwenen. Na het ziek worden van een eerste gezinslid werden soms andere gezinsleden ziek. De uitbraak kreeg aandacht in de lokale en landelijke pers en zorgde op lokale sociale media voor veel discussie. De GGD monitorde berichten die online verschenen. Al voordat de GGD de meldingen had gekregen bleek dat er op een lokaal Facebookplatform een discussie over de uitbraak was ontstaan. Een door de platformmoderator opgestelde epidemiologische curve liet een patiëntaantal van minimaal 100 zien (figuur 1-persoonlijke communicatie moderator Facebookplatform, gepubliceerd met toestemming).
Figuur 1. Aantal en leeftijdsverdeling van gemelde patiënten op sociale mediaX-as: leeftijdsverdeling; Y-as: aantal patiënten (totaal n=101, n=55 onbekende leeftijd)(persoonlijke communicatie moderator Facebookplatform, gepubliceerd met toestemming)
Zeven bekende patiënten uit 3 verschillende families werden door de GGD verzocht om fecesmonsters in te sturen. Vier van de 4 geretourneerde fecesmonsters werden met PCR positief bevonden voor norovirus genogroep I. Bij genotypering bleek het te gaan om genotype GI.P2-GI.2 (figuur 2). De fecesmonsters van 2 patiënten bleken eveneens positief voor, respectievelijk, enterovirus en adenovirus genotype non-40/41.
Figuur 2. Fylogenetische boom van tijdens deze uitbraak gevonden norovirusstammen.Maximum-likelihood trees van GI.2 norovirussen. Scale bars geven het aantal nucleotidesubstituties weer. De sequenties van 2 uitbraakstammen zijn in rood weergegeven. (Klik hier voor een grote leesbare versie in pdf)
De gemeente plaatste na de eerste ziektemeldingen waarschuwingsborden bij de zwemplas en liet een versnelde controle uitvoeren op fecale indicatorbacteriën (E. coli, enterokokken) en blauwalg in het water van de zwemplas. Op deze officiële zwemwaterlocatie wordt gedurende de periode 1 mei-1 september normaal gesproken om de 2 weken gecontroleerd (3). De uitslag van deze versnelde controle liet geen overschrijding van de normwaarden van deze micro-organismen zien. Omdat zieken specifiek aangaven dat zij bij een natuurspeeltuin geweest waren die vlakbij de zwemplas ligt, vermoedde de GGD dat die de bron was van de uitbraak. Bij de natuurspeeltuin hadden geen voedselkramen gestaan en er waren geen andere aanwijzingen voor gezamenlijke voedselconsumptie als oorzaak. Het water werd gericht als mogelijke bron benoemd.De GGD verrichte een locatiebezoek aan de natuurspeeltuin en zag het volgende: rivierwater wordt de natuurspeeltuin ingepompt en het modderwater dat dan ontstaat loopt via natuurlijk verloop in de officiële zwemplas (figuur 3). Bij de natuurspeeltuin waren afvalcontainers. Bij de nabijgelegen zwemplas waren toiletvoorzieningen aanwezig. Er stonden geen voedselkramen. De waterpomp die vers rivierwater de natuurspeeltuin inpompt, bleek defect. Hierdoor had gedurende onbekende tijd onververst water in de natuurspeeltuin gestaan. Er bleek reeds opdracht te zijn gegeven om het natuurspeeltuinwater te verversen en de pomp te repareren.
De GGD besloot aanvullend onderzoek te doen naar norovirus en nam monsters van het, toen al gedeeltelijk ververste, natuurspeeltuinwater. Er werd 6 maal anderhalve liter water verzameld en gekoeld getransporteerd naar het laboratorium. Het water werd na concentratie getest met PCR en bleek negatief voor norovirus genogroep I en II.
Figuur 3. Schematische weergave van de natuurspeeltuinWater uit de nabijgelegen rivier (A) wordt in het natuurspeeltuingebied gepompt alwaar modderwater ontstaat (B) dat via natuurlijk verloop het aangrenzende meer instroomt (C). Watervogels (insert) leven in hetzelfde gebied.(Kaart: © OpenStreetMap contributors https://www.openstreetmap.org/copyright)
Op de sociale media werd aanhoudend melding gemaakt van grote hoeveelheden ganzenuitwerpselen in de directe omgeving van de natuurspeeltuin. De GGD besloot dit ook te onderzoeken. Een recente publicatie heeft aangetoond dat humane norovirussen in vogeluitwerpselen aangetroffen kunnen worden. In deze publicatie werd aanbevolen deze transmissiemogelijkheid te overwegen wanneer er sprake is van uitbraken van norovirusinfecties na contact met natuurwater.(4)Bij het volgende locatiebezoek van de GGD aan de natuurspeeltuin werden 6 monsters van vogeluitwerpselen verzameld. Deze werden ook gekoeld getransporteerd naar het laboratorium en getest op humane norovirussen. Ook deze monsters waren negatief voor norovirus genogroep I en II.
In navolging van de 10-stapsmethodiek voor uitbraakonderzoek hebben wij voor deze casus diverse hypothesen getest waarbij wij, volgens een One-Health-benadering, patiënten, water en vogeluitwerpselen hebben onderzocht.(5) Vanuit het perspectief van One Health verdient het aanbeveling om omgevingsfactoren gericht te onderzoeken wanneer zich een uitbraak in de natuur voordoet. Ongeacht de bron is het in deze casus waarschijnlijk dat stilstaand water als vector gefungeerd heeft. Een situatie waarbij onververst water eenmalig of gedurende meerdere dagen gecontamineerd is met norovirus, kan piekblootstelling gefaciliteerd hebben. Het is waarschijnlijk dat kleine kinderen in de natuurspeeltuin de bron zijn geweest van de aanwezigheid van norovirus. We hebben geen aanwijzingen gevonden voor transmissie via watervogels.
Tenslotte, op openbare sociale media werd de uitbraak al uitgebreid besproken voordat die aan de GGD gemeld was. Hoewel de mate van betrouwbaarheid een issue kan zijn, onderstreept deze aandacht op Facebook de al in diverse artikelen beschreven mogelijkheid dat sociale media als early warning system voor uitbraken kunnen fungeren.
G.J. Sips (1,2), M.J.G. Dirven (1), J.T. Donkervoort (1), F.M. van Kolfschoten (1), C.M.E. Schapendonk (3), M.V.T. Phan (3), A. Bloem (2), A.F. van Leeuwen (1), M.C.E. Trompenaars (1), M.P.G. Koopmans (3), A.A. van der Eijk (3), M. de Graaf (3), E.B. Fanoy (1)
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019
Er zijn in Nederland ongeveer 49.000 patiënten met chronische hepatitis B.(1) Hiervan sterven ongeveer 200 mensen per jaar aan de gevolgen van deze ziekte.(2) Patiënten met chronisch hepatitis B dragen bij aan voortgaande verspreiding omdat ze besmettelijk blijven voor anderen. Door de verbeterde behandelmogelijkheden komen er tegenwoordig meer patiënten in aanmerking voor behandeling. Door behandeling vermindert de levergerelateerde morbiditeit en mortaliteit en neemt de verspreiding van het virus af.(3, 4)
Dankzij de meldingsplicht voor chronische hepatitis B (CHB) weten we dat tussen 2000 en 2017 bij ongeveer 25.000 van de 49.000 patiënten, de diagnose chronische hepatitis B daadwerkelijk gesteld is.(5) Van deze 25.000 wordt een (onbekend) aantal niet medisch gevolgd op de manier zoals die in de recente richtlijnen van huisartsen en (lever)specialisten beschreven staat. De redenen hiervoor zijn divers en hebben te maken met de patiënten zelf, de zorgverleners en een aantal omgevingsfactoren. In tabel 1 wordt een aantal redenen genoemd.
Tabel 1. Overzicht belemmerende factoren adequate hepatitiszorg
Patiëntfactoren | Zorgverlenerfactoren | Omgevingsfactoren |
Voelen zich niet ziek | Beperkte kennis en ervaring ziektebeeld | Ontbreken netwerkstructuur ketenpartners |
Onwetendheid | Niet op de hoogte nieuwe richtlijnen | Ingewikkelde labformulieren |
Schaamte | Beperkte tijd | Ingewikkeld zorgpad |
Financiële barrière | … | Onvoldoende geld en middelen |
Taalbarrière | Geen duidelijke opdrachtgever | |
Stigma | … | |
… |
Het is belangrijk om te beseffen dat niet alle factoren met betrekking tot de patiënten in een tabel te vangen zijn omdat de patiëntenpopulatie erg divers is. De groep bestaat uit patiënten afkomstig uit bijna 100 verschillende landen maar ook uit mannen die seks hebben met mannen (MSM) en (ex-) druggebruikers, allen met hun eigen achtergrond en beleving.
Naast patiëntfactoren zijn er ook zorgverlenersfactoren die een goede hepatitiszorg in de weg staan. Zoals onder meer de beperkte kennis en ervaring van huisartsen met het ziektebeeld.(6-8) Ook spelen de wijzigingen in de standaard Virale hepatitis en andere leveraandoeningen van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), een rol. In de nieuwste standaard (2016) wordt levenslange controle van alle CHB-patiënten geadviseerd en doorverwijzing naar een hepatitisbehandelcentrum van alle patiënten met een actieve CHB-infectie. Dit in tegenstelling tot de oude NHG-standaard uit 2007, waarin werd geadviseerd CHB-patiënten gedurende 3 jaar te controleren op een actieve infectie en daarmee te stoppen als die daarna uitbleef.(9, 10)
De Gezondheidsraad adviseerde in 2016 om - vanwege de nieuwe behandelmogelijkheden - regionale screening van specifieke risicogroepen uit te voeren, en heropsporing te starten van patiënten die ooit gediagnosticeerd waren met CHB maar uit zorg zijn geraakt. (11) In de richtlijn Opsporing en herevaluatie van ooit gediagnosticeerden met chronische hepatitis B en C van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) worden verschillende scenario’s geschetst voor een mogelijke aanpak.(12) Voor zover bekend bij de LCI, zijn in 9 regio’s in Nederland - provincie, GGD-regio of ziekenhuisregio - heropsporingsprojecten uitgevoerd. Deze werden op projectbasis uitgevoerd omdat er geen sprake is van een structurele heropsporing van deze patiënten. De werkwijze binnen de projecten varieerde (wie doet wat, in welke volgorde, met of zonder aanvullende financiering). Daarom stellen de regio’s die nog van start willen gaan dan ook regelmatig de vraag wat de beste manier voor heropsporing is. Om deze vraag te beantwoorden hebben wij aan de hand van de 6 projecten die wij hebben onderzocht, een overzicht gemaakt van de best practices en globale resultaten.
Het onderzoek bestond uit een kwalitatief en een kwantitatief deel.
Het kwalitatieve deel bestond uit het in kaart brengen van 3 domeinen projectkenmerken en werkwijzen, de bijbehorende succesfactoren en knelpunten en de leerpunten en adviezen. We hebben de informatie uit verschillende bronnen verkregen:
Voorafgaand aan de landelijke LCI-bijeenkomst in juni 2017 hebben we aan alle GGD’en per mail gevraagd of zij een heropsporingsproject hadden uitgevoerd. Vervolgens hebben wij ze gevraagd om een vragenlijst in te vullen over werkwijze, financiering, resultaten, ervaren voor- en nadelen en aanbevelingen. Op basis hiervan hebben we een overzicht gemaakt.. Alle informatie werd beveiligd opgeslagen in Microsoft Excel, en daarna (anoniem) gecategoriseerd in de 3 genoemde domeinen. We hebben ervoor gekozen om de verslaglegging van de leerpunten en adviezen te doen aan de hand van Intervention Mapping omdat dit een gedegen methode is voor het gestructureerd ontwerpen, implementeren en evalueren van gezondheidsinterventies.(16, 17)
Om meer inzicht te krijgen in de resultaten van de projecten, hebben wij de projectcoördinatoren gevraagd om voor ons geanonimiseerde databases samen te stellen van de geïdentificeerde en opgespoorde patiënten. Deze databases werden beveiligd verstuurd en opgeslagen in Microsoft Excel. Als een database niet gedeeld kon worden werden de resultaten uit beschikbare publicaties, verslagen en/of gesprekken gehaald. We hebben het onderzoek niet voorgelegd aan een Medisch Ethische Toetsingscommissie omdat het een retrospectief statusonderzoek was met volstrekt anonieme gegevens.
De criteria voor deelname aan ons onderzoek waren:
We hebben de volgende termen in het onderzoek gebruikt:
Zes projecten voldeden aan de deelnamecriteria. Ze werden uitgevoerd in de regio’s Alkmaar, Arnhem, Friesland, Groningen, Utrecht en West-Brabant. Van 3 projecten is een wetenschappelijk artikel verschenen (13-15), van het vierde project kregen we het interne projectverslag, de informatie over het vijfde project kregen we uit de gesprekken met de projectcoördinator en de informatie over het zesde project is bekend bij de auteur van dit artikel. Tenslotte hebben we met alle projectcoördinatoren gesprekken gevoerd om aanvullende informatie te krijgen.
De kenmerken en werkwijze per project zijn weergegeven in tabel 2.
Tabel 2. Overzicht kenmerken en werkwijze per project
PROJECT | A | B | C |
KENMERKEN | |||
Inwoneraantal bij benadering | 300.000 | 300.000 | 450.000 |
Projectgroep | Ziekenhuis + GGD | Regionale werkgroep | Regionale werkgroep |
Projectcoördinator (uitvoerende partij) | Arts-onderzoeker ziekenhuis | Internist-infectioloog | Onderzoeker GGD |
Looptijd project | Jan - sept 2016 | Mrt 2013 - mrt 2014 | Mrt-nov 2016 |
Financiering | Farmaceutische industrie | Geen, eigen risico patiënt | Geen, eigen risico patiënt |
Tijdsinvestering | Onbekend, maar contact zoeken met patiënt via huisarts kostte meeste tijd | Ongeveer 60 uur | 80 uur per laboratorium, 100 uur GGD |
WERKWIJZE | |||
Startpunt dataverzameling | Ziekenhuislaboratorium + GGD dossiers | Regionaal laboratorium | GGD + ziekenhuis- en huisartsenlaboratorium |
Geselecteerde labuitslagen | 15 jaar | Jan 2001 - Dec 2012 | Jan 2001 - mrt 2016 |
Serologische evaluatie door | Arts-onderzoeker ziekenhuis | Huisarts | Huisarts |
Stappenplan | Laboratorium selecteerde positieve uitslagen. Dossieronderzoek door arts onderzoeker in ziekenhuis en bij GGD. Exclusie van patiënt geen indicatie, buiten de regio of onbereikbaar. Huisarts werd toestemming gevraagd en vervolgens patiënt uitgenodigd op de poli van arts-onderzoeker. | Voorafgaand klinische les aan huisartsen. Laboratorium selecteerde positieve uitslagen. Dossieronderzoek door internist-infectioloog. Exclusie van patiënten die geen indicatie hadden voor follow up of buiten de regio. Brief aan huisarts met verzoek verwijzen naar ziekenhuis. 2 maanden later herinneringsbrief en telefonisch contact. | Voorafgaand bijscholing huisarts. Laboratoria en GGD selecteerden positieve uitslagen. Alleen deelnemende huisartsen werden geïncludeerd. Brief aan huisarts met verzoek tot verwijzing indien van toepassing en retourneren vragenlijst aan GGD. Indien geen respons belde GGD om samen vragenlijst door te nemen. |
PROJECT | D | E | F |
KENMERKEN | |||
Inwoneraantal bij benadering | 700.000 | 1,1 miljoen | 1,3 miljoen |
Projectgroep | Huisartsenlaboratorium + GGD | GGD + ziekenhuis- en regionaal laboratorium | Regionale werkgroep |
Projectcoördinator (uitvoerende partij) | Laboratorium + GGD | Arts GGD | Arts-onderzoeker GGD |
Looptijd project | Okt-nov 2017 | 2015 | Jan-jul 2018 |
Financiering | Geen, eigen risico patiënt | Geen, eigen risico patiënt | Geen, eigen risico patiënt |
Tijdsinvestering | Onbekend maar nabellen kost veel tijd | Onbekend, laboratorium meeste tijd kwijt | Ongeveer 350 uur GGD, veel tijd besteed aan uitgebreid dossieronderzoek |
WERKWIJZE | |||
Startpunt dataverzameling | Huisartsenlaboratorium | Ziekenhuis- en regionaal laboratorium | 4 ziekenhuislaboratoria |
Geselecteerde labuitslagen | Jan 2005 - dec 2015 | Jan 2003 - jan 2013 | Jan 2001 - dec 2015 |
Serologische evaluatie door | Huisarts | Huisarts | Huisarts |
Stappenplan | Laboratorium selecteerde positieve uitslagen en includeerden patiënt alleen als de aanvrager werkzaam was in de eerste lijn. GGD beoordeelde labuitslag, onderzocht of aanvrager te traceren was en schreef een adviesbrief. Laboratorium verstuurde brief aan huisarts zonder vragenlijst. Verzoek aan huisarts te verwijzen indien van toepassing. Vervolgens telefonisch contact met huisarts door GGD voor terugkoppeling van uitgevoerd beleid. | Laboratoria selecteerden positieve uitslagen en includeerden patiënt alleen als de aanvrager een huisarts of verloskundige betrof. Laboratoria verstuurden brief aan huisarts. Verzoek aan huisarts te verwijzen indien van toepassing en een vragenlijst aan GGD te retourneren. Indien geen reactie volgde 2e brief. | Laboratoria selecteerden positieve uitslagen. Dossieronderzoek door arts onderzoeker in ziekenhuizen. Exclusie van patiënten die geen indicatie, buiten de regio of onbereikbaar waren. Brief aan huisarts met verzoek om te verwijzen indien van toepassing en vragenlijst aan GGD te retourneren. |
Geen van de projecten volgde exact dezelfde werkwijze. Maar in de basis waren wel overeenkomsten te vinden (figuur 1).
Figuur 1.Stroomschema basisstappen heropsporingsproject
De succesfactoren en knelpunten die door de projectcoördinatoren werden genoemd staan in tabel 3. Een groot deel hiervan komt terug bij de leerpunten en adviezen en wordt hier niet verder benoemd.
De belangrijkste succesfactoren waren:
De belangrijkste knelpunten waren:
Tabel 3. Overzicht succesfactoren en knelpunten per project
PROJECT | A | B | C |
Succesfactoren | Financiering door farmaceutische industrie | Complete gegevens via één laboratorium | CiB programmabudget om te investeren in onderzoeker |
Goede medische evaluatie en vervolgplan | Meer kennis over hepatitis en BCO door GGD bij huisartsen door organiseren van klinische les ism arts-microbioloog en MDL-arts | Hoge commitment huisartsen door huisartsambassadeurs en regionale scholing | |
Kleine tijdinvestering huisarts en GGD | Regionale hepatitiswerkgroep | ||
Hulp voor huisarts door GGD werd erg gewaardeerd | |||
Alleen actieve hepatitis verwezen, inactieve hepatitis onder controle huisarts | |||
Knelpunten | Huisarts soms lastig te bereiken, kostte veel tijd | Kosten voor de patiënt | Opsporing dmv GGD dossiers leverde weinig patiënten extra op |
Grote uitval door patiënten die verhuisd waren | Deel patiënten gemist (niet deelnemende huisarts, diagnose niet door huisarts gesteld) | ||
Kennisniveau huisartsen | |||
Relatief grote tijdsinvestering huisarts en GGD |
PROJECT | D | E | F |
Succesfactoren | Voorafgaand pilot gedaan, stapsgewijze introductie | Goed behapbaar voor laboratorium | Alle 4 ziekenhuizen in de regio verleenden medewerking |
Hoge commitment huisartsen | Beschikbaarheid arts-onderzoeker die project ook in kader van opleiding uitvoerde | ||
Relatief kleine tijdsinvestering huisarts en GGD | Arts-onderzoeker goed bereikbaar voor vragen van huisartsen via telefoon en mail | ||
Knelpunten | Telefonisch contact erg tijdrovend | Alleen opsporing van patiënten gediagnosticeerd door huisarts | Huisartsenlaboratorium niet betrokken |
Iedereen verwezen, kosten voor patiënt | Veel tijd kwijt aan dossieronderzoek | ||
Tabel 4. Resultaten naar uitval van patiënten per project
PROJECT | A | B | ||
Startaantal pt | 552Unieke patiënten | Geexludeerd door dossieronderzoek:171 Genezen of onder controle97 HA onbekend67 Woont in andere regio38 Asielzoeker34 Gedetineerde25 Overleden | 3829Mogelijk meerdere aanvragen voor 1 patiënt | Geexludeerd door dossieronderzoek:424 Aanvragen door HA elders in regio3317 Geklaarde infecties, al onder controle bij specialist, overleden, terminaal ziek, gedetineerde |
Brief richting HA | 120Bij dit project werd pt direct uitgenodigd door onderzoeker met medeweten van HA | Exclusie door: | 88 | Exclusie door:8 Geen reactie HA |
Reactie van HA | 120(Reactie HA)113(Reactie van pt) | 7 Ernstig ziek63 Geen reactie van pt | 80 | 41 Verhuisd3 Pt weigerde verder actie2 Infectie geklaard2 Al onder controle1 Communicatie niet mogelijk1 Overleden1 Geen HBV |
Advies aan pt | 25 Controle HA22 Verwezen naar hepatitis-behandelcentrum3 Ondetecteerbare viral load | 29 Verwezen naar hepatitis-behandelcentrum |
PROJECT | C | D | ||
Startaantal pt | 1347Unieke patiënten | Geexludeerd door dossieronderzoek:1065 HA onbekend, geen deelnemer of geen aanvrager of patiënt woont buiten de regio. | Onbekend | Geexludeerd door dossieronderzoek:HA niet werkzaam in regio |
Brief richting HA | 282 | Exclusie door:23 Geen reactie van HA | 298 | Exclusie door:Over 152 pt (nog) geen contact gehad met HA |
Reactie van HA | 259 | 99 Al onder controle79 Verhuisd22 HA heeft nog niet gekeken naar evt verwijsindicatie17 Infectie geklaard14 Geen reactie van pt5 Overleden1 Pt weigerde verdere actie | 146 | 71 Verhuisd46 Al onder controle11 Geen verwijzing9 Onbekend wel of niet actie richting pt2 overleden |
Advies aan pt | 15 Controle HA7 Verwezen naar hepatitis-behandelcentrum | 7 Verwezen naar hepatitis-behandelcentrum |
PROJECT | E | F | ||
Startaantal pt | Onbekend | Geexludeerd door dossieronderzoek:Aanvrager arts in het ziekenhuis | 3240Unieke patiënten | Geexludeerd door dossieronderzoek:998 Infectie geklaard912 Woont in andere regio359 Onder controle specialist114 HA onbekend104 Overleden104 Geen gegevens39 Onder controle HA7 Ernstig ziek4 Lab test <2001 |
Brief richting HA | 217 | Exclusie door:36 Geen reactie van HA | 599 | Exclusie door:307 Geen reactie HA |
Reactie van HA | 181 | 34 AZC34 Andere HA28 Al onder controle23 Aanvrager was verloskundige9 Infectie geklaard7 Pt weigerde verdere actie6 Anders5 Overleden4 Geen indicatie verwijzing4 Geen reactie pt | 292 | 67 Verhuisd52 Niet in praktijk bekend45 Eerder verwezen21 Geen contact met pt20 Vraag van HA11 Infectie geklaard6 Overleden4 Pt weigert4 Onbekend |
Advies aan pt | 27 Verwezen naar hepatitis-behandelcentrum | 42 Controle HA20 Verwezen naar hepatitis-behandelcentrum |
Wij hebben de projectcoördinatoren gevraagd om vanuit hun ervaringen een aantal adviezen te formuleren voor toekomstige projecten. Niet alle adviezen werden gedeeld door alle projectcoördinatoren. Hieronder staat een puntsgewijze samenvatting van de adviezen aangevuld met informatie uit de projectverslagen en de artikelen, ingedeeld volgens 4 stappen van de Intervention Mapping methode.
1. Leerpunten en adviezen ten aanzien van de probleemanalyse
2. Leerpunten en adviezen ten aanzien van het projectontwerp
3. Leerpunten en adviezen ten aanzien van de implementatie van het project
4. Leerpunten en adviezen ten aanzien van de evaluatie van het project
Vijf van de 6 projectcoördinatoren stuurden een geanonimiseerde database. Het was niet mogelijk om een analyse te maken van de kenmerken van de patiënten in relatie tot deelname aan het heropsporingsproject. Dit komt omdat er onvoldoende bekend was over de patiënten die niet werden opgeroepen of die geen gehoor gaven aan de oproep. Bovendien waren de kenmerken van de patiënten die wel werden opgespoord, niet uniform geregistreerd. Een globaal beeld van de resultaten is weergegeven in tabel 4.
Op basis van de informatie uit de databases zijn er verschillende redenen aan te wijzen waarom bepaalde patiënten werden uitgesloten van heropsporing. Deze zijn beschreven aan de hand van de 4 basisstappen in figuur 1.
Aan de hand van dit onderzoek hebben we een overzicht gemaakt van de methoden en bijbehorende resultaten van hepatitis B heropsporingsprojecten in Nederland. De onderzochte projecten waren voor juli 2018 afgerond. Voor zover bekend zijn er geen vergelijkbare projecten uitgevoerd in het buitenland. Tijdens de uitvoer van dit onderzoek liepen we vaak aan tegen de verschillende manieren waarop de projecten werden uitgevoerd. Daardoor was het erg lastig om ze met elkaar te vergelijken.
Meestal lag het initiatief voor het heropsporingsproject bij een enthousiaste professional in de regio. Door het ontbreken van een leidraad voor de uitvoer van dit soort projecten zijn sommige regio’s van start gegaan zonder een duidelijk projectontwerp en implementatieplan. Hierbij had de methode Intervention Mapping hen mogelijk kunnen ondersteunen.(16, 17) Volgens Intervention Mapping begint een goed projectontwerp met het inzichtelijk maken van de kenmerken en wensen van de risicogroepen of patiëntenpopulatie. Dit was ook één van de adviezen van de projectcoördinatoren.
Eigenlijk weten we niet goed wat de motivatie van patiënten was om wel of geen gehoor te geven aan een oproep voor heropsporing. Factoren die hierbij een rol spelen zijn de geringe kennis die mensen hebben over het ziektebeeld, de angst om een stigma opgelegd te krijgen, taalbarrière en cultuurverschillen tussen patiënten en zorgverleners.(6, 7, 18) Gestructureerd onderzoek naar opkomst in vergelijking met patiëntkarakteristieken kan hierbij helpen. In eerste instantie was dat ook de bedoeling van deze studie maar door de diversiteit in de uitvoering van de projecten bleek dit niet mogelijk.
Het is belangrijk om te weten waar patiënten wonen of verblijven. Ofschoon de projecten in ons onderzoek allemaal gericht waren op een bepaalde regio, werden veel patiënten niet bereikt omdat zij waren verhuisd naar een andere regio (tabel 4). Dit probleem kan voorkomen worden door de projecten regio-overstijgend uit te voeren. Een voorbeeld hiervan is het heropsporingsproject Hepatitis C Elimination in The Netherlands (CELINE) van het Radboud UMC. In dit project werken de Nederlandse universitair medische centra samen om in de komende jaren alle patiënten op te sporen die ooit positief zijn getest voor hepatitis C.(19) Daarnaast zou uitval van patiënten voorkomen kunnen worden door de uitvoerenden toegang te geven tot het BRP voor de meest recente contactgegevens van de patiënten. Dit gebeurde in IJsland en resulteerde in het succesvolle screeningsproject Treatment as Prevention for Hepatitis C (TraP Hep C). Vijftien maanden na de start van het IJslandse project was 56-70% van de totale hepatitis C-patiëntenpopulatie bereikt.(20)
Bij de start van nieuwe projecten in Nederland zal wel eerst goed onderzocht moeten worden hoe deze zich verhouden tot de nieuwe wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) die sinds mei 2018 van kracht is. De heropsporingsprojecten die wij hebben onderzocht voldeden aan de destijds geldende regels van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Hierin was de behandelovereenkomst tussen medisch microbioloog en patiënt het argument om contact op te mogen nemen met de huisarts.(12) Mogelijk moeten er in het licht van de nieuwe AVG aanvullende acties worden ondernomen.
Een belangrijke groep patiënten die vanwege een onbekend huisadres uitvalt zijn asielzoekers omdat zij tijdens de loop van hun asielaanvraag frequent verhuizen. Juist bij deze groep is de prevalentie van hepatitis B hoger dan bij de algemene Nederlandse bevolking. Naast de screening van nieuwe asielzoekers zou er daarom een heropsporingsproject moeten worden opgezet voor asielzoekers die al langer in Nederland verblijven.
Naast inzicht in de risicogroepen is het ook belangrijk de wensen en behoeften van huisartsen in kaart te brengen. Meerdere projectcoördinatoren gaven aan dat een belangrijk knelpunt tijdens de projecten ligt bij de kennis en ervaring van de huisarts. Veel huisartsen hebben maar 1 of 2 patiënten met chronische hepatitis B in hun praktijk en vinden bijvoorbeeld het interpreteren van laboratoriumuitslagen lastig waardoor zij de betreffende patiënt niet op de juiste manier verwijzen. Het aanbod van de projectcoördinator om hierbij de huisarts/huisartsassistente te begeleiden werd door hen erg gewaardeerd, maar kost de coördinator uiteraard wel veel tijd.
Bij 2 projecten werd voorafgaand een bijscholing voor huisartsen georganiseerd die erg werd gewaardeerd door de huisartsen. Ook uit het adviesrapport Een professioneel advies voor de GGD-verpleegkundigen om huisartsen te ondersteunen bij de optimale zorg voor patiënten met chronische hepatitis B (onderzoek student HBO-verpleegkunde tijdens stage bij GGD regio Utrecht) blijkt dat huisartsen behoefte hebben aan bijscholing. Er zou meer onderzoek gedaan moeten worden naar de wensen van de huisartsen.
Uit dit onderzoek bleek dat een heropsporingsproject altijd een paar basisstappen doorloopt, waarvan de eerste identificatie is. Uit de verschillende projecten is gebleken dat het beginpunt voor de identificatie van patiënten het beste kan gebeuren vanuit het databestand van microbiologische laboratoria. Die hebben de meest complete gegevens en omdat microbiologen een directe behandelrelatie hebben met de patiënt, mogen zij deze gegevens ook delen met de huisarts. De meerwaarde van het heropsporen van patiënten aan de hand van GGD-meldingen was verwaarloosbaar. (12, 14)
De tweede stap is het selecteren van de patiënten. Dit kan, afhankelijk van de werkwijze, tijdrovend zijn. In 2 projecten echter werd een ‘snelle’ werkwijze gebruikt, waarin alleen werd gekeken wie de aanvrager was. Of dit uiteindelijk leidde tot een verschil met het aantal patiënten dat reageerde na een ‘arbeidsintensieve’ werkwijze, hebben wij niet kunnen herleiden uit de resultaten omdat een kwantitatieve analyse niet mogelijk bleek.
De derde stap is het oproepen van heropgespoorde patiënten. Bij alle projecten was de huisarts betrokken. In 1 project werden alleen de patiënten geïncludeerd waarvan de huisarts zich van tevoren had aangemeld voor deelname. Dit bleek niet tot betere resultaten te leiden. De projectcoördinator gaf dan ook als advies om hier niet op te selecteren maar gewoon alle huisartsen mee te nemen in het project. De vierde en laatste stap is de serologische evaluatie.
Naast het aantal patiënten dat daadwerkelijk weer in zorg is gekomen en is verwezen naar het hepatitisbehandelcentrum, zijn er ook andere positieve resultaten:
Om de resultaten van dit onderzoek overzichtelijk te houden zijn de hepatitis C- heropsporingsprojecten die ook in alle 6 regio’s werden uitgevoerd, niet meegenomen. Het blijkt uit de praktijk dat het goed mogelijk is om deze 2 heropsporingsprojecten tegelijkertijd uit te voeren. Dit komt omdat ze veelal eenzelfde stappenschema doorlopen.
Om een succesvolle gezondheidsinterventie uit te voeren is het belangrijk om vooraf een gestructureerd project- en implementatieplan te maken. De eerste stap hiervoor is het duidelijk in kaart brengen van het probleem en de behoeften van risico- en doelgroepen. Ten aanzien van het projectontwerp liet dit onderzoek zien dat de uitgevoerde projecten uit 4 basisstappen bestonden. Het advies is om te starten met identificatie bij de meewerkende laboratoria. Voor de selectie van patiënten zijn er zijn grofweg 2 werkwijzen te onderscheiden; de snelle werkwijze en de meer arbeidsintensieve werkwijze. Bij de snelle werkwijze kost het de projectgroep relatief weinig tijd en energie. De arbeidsintensieve werkwijze geeft meer inzicht in de epidemiologie van CHB in de regio, het regionale hepatitisnetwerk wordt versterkt en huisartsen zijn beter geïnformeerd over het ziektebeeld. Het is afhankelijk van de beschikbare financiën en middelen in de regio voor welke werkwijze het best gekozen kan worden. Bij het oproepen en serologische evalueren van patiënten via de huisarts is het belangrijk deze goed te ondersteunen. Regio’s die nog van start willen gaan kunnen hun voordeel doen met de resultaten van dit onderzoek.
M. Dimmendaal (1), A.T. Urbanus (2), N. Beekmans (3), K.V.C. Wevers (4), M.G.A. van Vonderen (5), A. de Buck (6), W.J.M. Niessen (7), J.E. van Steenbergen (2)
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019
De meldingen Wet publieke gezondheid tot en met week 24, 2019
De meldingen in de virologische weekstaten tot en met week 24, 2019