De man vertelt dat hij nooit waterpokken had gehad en dat zijn 4-jarige dochter nu waterpokken heeft. De huisarts had hem naar ons verwezen voor een waterpokkenvaccinatie ter preventie van een varicellapneumonie. Onze eerste reactie is dat vaccinatie als postexpositieprofylaxe (PEP) niet nodig is, omdat alle in Nederland opgegroeide volwassenen zeer waarschijnlijk waterpokken hebben gehad. Echter, na een uitgebreide telefonische anamnese besluiten we om hem toch te vaccineren. Hieronder onze afwegingen, ondernomen acties en discussiepunten.
Waterpokken wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus (VZV). Ongeveer 95% van de bevolking in Nederland heeft antistoffen tegen waterpokken. (1) Bij kinderen van 5 jaar oud is dit percentage al 85%. Vrijwel iedereen maakt deze infectie dus op kinderleeftijd door. Immuuncompetente volwassenen die waterpokken krijgen hebben een 9-25 maal grotere kans op complicaties dan immuuncompetente kinderen met waterpokken. (2) Varicellapneumonie is de meest voorkomende complicatie onder volwassenen. (3) De incidentie van deze complicatie bij volwassenen varieert tussen de 0.32-1.36 gevallen per 100.000 persoonsjaren. (3)
De man is 30 jaar oud, gezond en geboren en getogen in Nederland. Noch hij noch zijn moeder kan zich herinneren dat hij als kind waterpokken heeft gehad. Volgens de richtlijn Waterpokken van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) heeft 75% van de volwassenen met een negatieve anamnese voor het doormaken van waterpokken wèl antistoffen tegen waterpokken. (4) De kans is groot dat dit ook hier het geval is. We vervolgen de anamnese. De man is de jongste uit een gezin van 4 kinderen. Hij is een nakomer, de broer die boven hem komt is 12 jaar ouder. Als zijn broers en zussen als kind waterpokken hebben gehad, dan is de kans groot dat dit voor zijn geboorte was. Hij woont met zijn vriendin en ze hebben allebei kinderen. Haar kinderen hebben waterpokken gehad voordat zij samen een gezin werden. Tot slot heeft hij in zijn beroep bij defensie ook geen verhoogd risico gelopen op contact met het virus.
Op basis van de anamnese zijn er geen directe aanwijzingen voor mogelijke blootstelling aan het virus in het verleden. Het is mogelijk dat hij behoort tot de 25% van de volwassenen die bij een negatieve anamnese voor waterpokken inderdaad geen antistoffen heeft. We besluiten tot actie over te gaan en raadplegen de LCI-richtlijn Waterpokken. Hierin staat het volgende advies:
Postexpositieprofylaxe met een varicellazostervaccin bij gezonde seronegatieve volwassenen is zinvol tot 5 dagen na het contact. De bescherming is in dat geval 70-100%. Vaccinatie dient vooral ter voorkoming van een varicellapneumonie. (4)
De man heeft geen bloedonderzoek gehad om antistoffen aan te tonen. Er is weinig tijd om dit alsnog te doen omdat hij zich op dag 4 na de blootstelling heeft gemeld en vaccinatie zinvol is tot 5 dagen na blootstelling. We kiezen daarom voor een pragmatische aanpak en laten hem diezelfde middag naar de GGD komen voor bloedafname voor serologische controle én voor vaccinatie. Onze afdelingen Infectieziektebestrijding en Reizigers & Vaccinaties hebben standaard 1 waterpokkenvaccinatie op voorraad liggen. We adviseren de man om, indien de serologie negatief is, na 4-8 weken terug te komen voor de tweede vaccinatie om zo langdurige bescherming te verkrijgen. Als de serologie positief is, hoeft dit niet.
Tot grote verbazing van de man is de uitslag van het bloedonderzoek positief voor VZV-IgG-antistoffen: hij heeft in het verleden (subklinisch) waterpokken doorgemaakt en is dus beschermd.
De belangrijkste vragen waren: gaan we serologisch onderzoek doen en moet de man gevaccineerd worden? De LCI-richtlijn adviseert waterpokkenvaccinatie als PEP voor immuuncompetente seronegatieve volwassenen. Maar:
De richtlijn Varicella van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) wordt nu herzien. Hierin staat ook het postexpositiebeleid omschreven waarop het advies in de LCI-richtlijn Waterpokken is gebaseerd. Bij deze herziening worden bovenstaande discussiepunten meegenomen. (5)
In Nederland is de kans klein, dat een volwassene die hier is opgegroeid geen waterpokken heeft doorgemaakt. Maar als iemand op volwassen leeftijd waterpokken krijgt is de kans dat hij/zij daarbij een varicellapneumonie ontwikkelt groter dan bij kinderen met waterpokken.
Het heeft zin om een volwassene een waterpokkenvaccinatie te geven als PEP wanneer:
Bij volwassenen met een negatieve anamnese voor het doormaken van waterpokken maar met onbekende serostatus, moet worden afgewogen hoe noodzakelijk serologisch onderzoek of vaccineren bij onbekende serostatus is.
Het is handig om standaard een waterpokkenvaccinatie op voorraad te hebben om in dit soort situaties snel te kunnen handelen.
P.J.H. Barten, A.C. de Munter, N. Nutma, GGD Gelderland-Zuid
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, themanummer Vaccinaties, nummer 3. april 2019