Begin juli 2018 ontving GGD Rotterdam-Rijnmond bericht dat meerdere mensen ziek waren geworden nadat zij (een gedeelte van) het weekeinde ervoor vlakbij een zwemplas hadden verbleven. Zij hadden daarna klachten gekregen van braken, diarree, hoofdpijn en koorts. De GGD besloot een uitbraakonderzoek te starten. Via meldpuntwater.nl ontving de GGD 12 schriftelijke meldingen van 21 patiënten. De GGD nam contact op met melders. De aard en het beloop van de klachten suggereerden een infectie met norovirus. De klachten waren acuut ontstaan, binnen 0 – 3 dagen en soms al na enkele uren, waarna zij snel, na maximaal 3 dagen, weer verdwenen. Na het ziek worden van een eerste gezinslid werden soms andere gezinsleden ziek. De uitbraak kreeg aandacht in de lokale en landelijke pers en zorgde op lokale sociale media voor veel discussie. De GGD monitorde berichten die online verschenen. Al voordat de GGD de meldingen had gekregen bleek dat er op een lokaal Facebookplatform een discussie over de uitbraak was ontstaan. Een door de platformmoderator opgestelde epidemiologische curve liet een patiëntaantal van minimaal 100 zien (figuur 1-persoonlijke communicatie moderator Facebookplatform, gepubliceerd met toestemming).
Figuur 1. Aantal en leeftijdsverdeling van gemelde patiënten op sociale mediaX-as: leeftijdsverdeling; Y-as: aantal patiënten (totaal n=101, n=55 onbekende leeftijd)(persoonlijke communicatie moderator Facebookplatform, gepubliceerd met toestemming)
Zeven bekende patiënten uit 3 verschillende families werden door de GGD verzocht om fecesmonsters in te sturen. Vier van de 4 geretourneerde fecesmonsters werden met PCR positief bevonden voor norovirus genogroep I. Bij genotypering bleek het te gaan om genotype GI.P2-GI.2 (figuur 2). De fecesmonsters van 2 patiënten bleken eveneens positief voor, respectievelijk, enterovirus en adenovirus genotype non-40/41.
Figuur 2. Fylogenetische boom van tijdens deze uitbraak gevonden norovirusstammen.Maximum-likelihood trees van GI.2 norovirussen. Scale bars geven het aantal nucleotidesubstituties weer. De sequenties van 2 uitbraakstammen zijn in rood weergegeven. (Klik hier voor een grote leesbare versie in pdf)
De gemeente plaatste na de eerste ziektemeldingen waarschuwingsborden bij de zwemplas en liet een versnelde controle uitvoeren op fecale indicatorbacteriën (E. coli, enterokokken) en blauwalg in het water van de zwemplas. Op deze officiële zwemwaterlocatie wordt gedurende de periode 1 mei-1 september normaal gesproken om de 2 weken gecontroleerd (3). De uitslag van deze versnelde controle liet geen overschrijding van de normwaarden van deze micro-organismen zien. Omdat zieken specifiek aangaven dat zij bij een natuurspeeltuin geweest waren die vlakbij de zwemplas ligt, vermoedde de GGD dat die de bron was van de uitbraak. Bij de natuurspeeltuin hadden geen voedselkramen gestaan en er waren geen andere aanwijzingen voor gezamenlijke voedselconsumptie als oorzaak. Het water werd gericht als mogelijke bron benoemd.De GGD verrichte een locatiebezoek aan de natuurspeeltuin en zag het volgende: rivierwater wordt de natuurspeeltuin ingepompt en het modderwater dat dan ontstaat loopt via natuurlijk verloop in de officiële zwemplas (figuur 3). Bij de natuurspeeltuin waren afvalcontainers. Bij de nabijgelegen zwemplas waren toiletvoorzieningen aanwezig. Er stonden geen voedselkramen. De waterpomp die vers rivierwater de natuurspeeltuin inpompt, bleek defect. Hierdoor had gedurende onbekende tijd onververst water in de natuurspeeltuin gestaan. Er bleek reeds opdracht te zijn gegeven om het natuurspeeltuinwater te verversen en de pomp te repareren.
De GGD besloot aanvullend onderzoek te doen naar norovirus en nam monsters van het, toen al gedeeltelijk ververste, natuurspeeltuinwater. Er werd 6 maal anderhalve liter water verzameld en gekoeld getransporteerd naar het laboratorium. Het water werd na concentratie getest met PCR en bleek negatief voor norovirus genogroep I en II.
Figuur 3. Schematische weergave van de natuurspeeltuinWater uit de nabijgelegen rivier (A) wordt in het natuurspeeltuingebied gepompt alwaar modderwater ontstaat (B) dat via natuurlijk verloop het aangrenzende meer instroomt (C). Watervogels (insert) leven in hetzelfde gebied.(Kaart: © OpenStreetMap contributors https://www.openstreetmap.org/copyright)
Op de sociale media werd aanhoudend melding gemaakt van grote hoeveelheden ganzenuitwerpselen in de directe omgeving van de natuurspeeltuin. De GGD besloot dit ook te onderzoeken. Een recente publicatie heeft aangetoond dat humane norovirussen in vogeluitwerpselen aangetroffen kunnen worden. In deze publicatie werd aanbevolen deze transmissiemogelijkheid te overwegen wanneer er sprake is van uitbraken van norovirusinfecties na contact met natuurwater.(4)Bij het volgende locatiebezoek van de GGD aan de natuurspeeltuin werden 6 monsters van vogeluitwerpselen verzameld. Deze werden ook gekoeld getransporteerd naar het laboratorium en getest op humane norovirussen. Ook deze monsters waren negatief voor norovirus genogroep I en II.
In navolging van de 10-stapsmethodiek voor uitbraakonderzoek hebben wij voor deze casus diverse hypothesen getest waarbij wij, volgens een One-Health-benadering, patiënten, water en vogeluitwerpselen hebben onderzocht.(5) Vanuit het perspectief van One Health verdient het aanbeveling om omgevingsfactoren gericht te onderzoeken wanneer zich een uitbraak in de natuur voordoet. Ongeacht de bron is het in deze casus waarschijnlijk dat stilstaand water als vector gefungeerd heeft. Een situatie waarbij onververst water eenmalig of gedurende meerdere dagen gecontamineerd is met norovirus, kan piekblootstelling gefaciliteerd hebben. Het is waarschijnlijk dat kleine kinderen in de natuurspeeltuin de bron zijn geweest van de aanwezigheid van norovirus. We hebben geen aanwijzingen gevonden voor transmissie via watervogels.
Tenslotte, op openbare sociale media werd de uitbraak al uitgebreid besproken voordat die aan de GGD gemeld was. Hoewel de mate van betrouwbaarheid een issue kan zijn, onderstreept deze aandacht op Facebook de al in diverse artikelen beschreven mogelijkheid dat sociale media als early warning system voor uitbraken kunnen fungeren.
G.J. Sips (1,2), M.J.G. Dirven (1), J.T. Donkervoort (1), F.M. van Kolfschoten (1), C.M.E. Schapendonk (3), M.V.T. Phan (3), A. Bloem (2), A.F. van Leeuwen (1), M.C.E. Trompenaars (1), M.P.G. Koopmans (3), A.A. van der Eijk (3), M. de Graaf (3), E.B. Fanoy (1)
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019