Gesignaleerd

Binnenlandse signalen

Mazelencluster op Urk

Begin juni 2019 werd een cluster van mazelen op Urk vastgesteld. Tot 1 september  zijn 29 patiënten, gerelateerd aan dit cluster, gemeld in Osiris. Naast de volwassen indexpatiënt zijn 26 kinderen van 0 tot 13 jaar oud gemeld, en 2 jongeren van rond de 18 jaar. Bij 9 van hen is geen diagnostiek gedaan maar zij werden gemeld op grond van een epidemiologische link. De GGD heeft van lokale huisartsen vernomen dat veel kinderen op Urk recent mazelen hebben (gehad). De meeste patiënten gaan daarvoor niet naar de huisarts. Tijdens de laatste epidemie in 2013-2014 werd naar schatting 9% van de mazelenpatiënten gemeld.Op 1 kind na dat op familiebezoek was, wonen alle patiënten op Urk of in het aangrenzende Tollebeek. 26 (90%) van de patiënten waren niet gevaccineerd, 3 kinderen wel. Deze kinderen hadden tijdens de vorige epidemie in 2013 op de leeftijd van 6 maanden een vervroegde vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond (BMR) gekregen en daarna de reguliere BMR1-vaccinatie rond de leeftijd van 14 maanden. Alle 3 kinderen vertoonden een mild ziektebeeld. Uit recent onderzoek is gebleken dat vervroegd gevaccineerde kinderen ook na de BMR1-vaccinatie op 14 maanden wat minder antistoffen in hun bloed hadden, en dat het aantal antistoffen ook wat sneller daalde dan bij kinderen uit de controlegroep. Vanwege de lokale uitbraak is besloten om vervroegde vaccinatie aan te bieden (BRM-0) aan kinderen van 6 tot 14 maanden op Urk en het aangrenzende Tollebeek. Sinds de start van de vervroegde BMR-vaccinatie heeft de Jeugdgezondheidszorg tot en met week 33 op Urk 93 vervroegde vaccinaties gegeven. Voor de Noordoostpolder (en dus niet alleen Tollebeek) zijn dit er 26.In de periode 1 januari-1 september 2019 zijn 73 patiënten met mazelen in Nederland gemeld. Dat is ruim 3 keer zoveel als in dezelfde periode vorig jaar. De World Health Organization (WHO) meldde dat ook wereldwijd het aantal patiënten met mazelen in de eerste helft van 2019 (n=364.808) 3 keer zo hoog was als in de eerste helft van 2018. (Bronnen: GGD Flevoland, RIVM, Woudenberg et al. Epidemiol Infect 2018, Brinkman et al. J Infect Dis 2019, WHO)

Veel meldingen van legionellose in de maand augustus

De afgelopen weken zijn er veel nieuwe meldingen gedaan van legionellose. Het aantal meldingen van patiënten met  een eerste ziektedag in augustus is gestegen van 38 (gemeld t/m 21 augustus) naar 123 deze week (gemeld t/m 5 sept). Van deze 123 patienten hadden 71 patiënten de ziekte opgelopen in Nederland, 33 waarschijnlijk in het buitenland en bij 19 is dit nog onbekend. De piek in het aantal meldingen in augustus past bij het gemiddelde seizoenspatroon in de afgelopen jaren (Figuur 1). Er zijn vooral veel patiënten gemeld met een eerste ziektedag in week 33 en 34 (12 - 25 augustus). De meldingen uit deze periode zijn afkomstig van 23 GGD-regio’s. Dit beeld kan passen bij de te verwachten stijging van de legionellose-incidentie als gevolg van de regenval in augustus. Vooral na een warme periode met regenval is het van belang om bij patiënten van middelbare leeftijd of ouder te denken aan legionellose, ook als zij niet naar het buitenland zijn geweest. (Bron: RIVM)

figuur 1 Gesignaleerd september 2019-500x331.jpg

Figuur 1. Aantal meldingen van legionellose per eerste ziektemaand in 2019, en gemiddelde over de jaren 2014-2018 (Bron: RIVM)

Twee patiënten met tekenencefalitis in het oosten van het land

In juli 2019 werd tekenencefalitis vastgesteld bij 2 patiënten in het oosten van het land. Aan de hand van het klinisch beeld werd TBEV (tick-borne encefalitisvirus)-diagnostiek aangevraagd. De uitslag was positief voor TBEV in de serologie. De eerste patiënt is hovenier van beroep en werkzaam in een groot deel van Twente, waardoor niet duidelijk is waar hij de infectie precies had opgelopen. Hij was de voorgaande jaren niet in het buitenland geweest. De tweede patiënt heeft de infectie waarschijnlijk 3 weken voor de eerste ziektedag opgelopen in de omgeving van Hardenberg, net over de Duitse grens. Zij was daar op een camping  en merkte bij zichzelf een tekenbeet op. Deze patiënt is daarom aan Duitsland gemeld als TBE-patiënt met blootstelling in Landkreis Grafschaft  Bentheim. Beide patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis. Beiden hadden een bifasisch ziekteverloop, beginnend met een griepachtig ziektebeeld na een week gevolgd door encefalitis.Sinds in 2016 bekend is geworden dat TBE in Nederland in teken voorkomt en dit naar (ziekenhuis)artsen is gecommuniceerd, zijn  tot nu toe 6 patiënten met autochtone blootstelling in Nederland gediagnosticeerd en 9 andere patiënten met een reisgerelateerde TBE: 6 van hen waren  in Duitsland besmet. Duitsland meldt een toename van patiënten. Deze casussen illustreren dat (zieken)huisartsen en artsen-microbiologen alert moeten zijn op tekenencefalitis bij patiënten met neurologische klachten, ook als zij niet in het buitenland zijn geweest. (Bronnen: RIVM, GGD IJsselland, GGD Twente, Labmicta, Isala) 

Volwassen Hyalommateken in Nederland gevonden

In juni 2019 werd de vondst van 6 vrouwelijke volwassen Hyalommateken (Hyalomma marginatum) op een Duitse manege in Geldern gemeld. De teken hebben mogelijk in Duitsland op of om de manege kunnen overwinteren. In Nederland zijn sinds juli 2019  meerdere volwassen Hyalommateken  gemeld aan het Centrum Monitoring Vectoren (CMV) van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). De meldingen kwamen onder meer uit de Achterhoek, de Flevopolder, Drenthe en Friesland. Het CMV heeft een aantal locaties  onderzocht en vond daarbij verder geen andere Hyalommateken.Het is bekend dat larven en nimfen van de Hyalommateek in het voorjaar met trekvogels vanuit Afrika en het gebied van de Middellandse Zee, naar Noord- en West-Europa kunnen meeliften. Onder klimatologisch gunstige omstandigheden kunnen deze nimfen vervolgens vervellen tot volwassen teken. De juveniele stadia (larven en nimfen) voeden vooral op kleine zoogdieren en vogels. Volwassen Hyalommateken gaan op zoek naar hoefdieren zoals runderen, reeën en paarden. In landen waar Hyalommateken endemisch voorkomen worden mensen sporadisch gebeten door deze tekensoort. In Nederland kunnen Hyalommateken gemeld worden aan het CMV van de NVWA, waarna een deskundige de identificatie zal controleren. De vondst van volwassen Hyalommateken in Nederland is echter niet uitzonderlijk. Op de faculteit Diergeneeskunde zijn tussen 2006 en 2009 3  volwassen Hyalommateken onderzocht,  in 2012 meldde het RIVM een beet van een Hyalommateek bij iemand in Zuid-Limburg en het CMV vond een Hyalommateek (nimf) op een trekvogel in Flevoland.

Hyalommateken kunnen fungeren als vector voor verschillende pathogenen waaronder het Krim-Congovirus. Sinds 2012 zijn ongeveer 50 Hyalommateken, die in Noordwest-Europa waren gevonden, getest op Krim-Congovirus. Geen van deze teken droeg het virus bij zich. De kans op het oplopen van Krim-Congo hemorragische koorts in gebieden waar het virus niet endemisch is, zoals Duitsland en Nederland, is verwaarloosbaar klein. Daarnaast zijn Hyalommateken vectoren van piroplasmose bij paarden (Babesia en Theileria). Piroplasmose komt zelden voor bij paarden in Noordwest-Europa. Als een paard in Nederland wordt gebeten door een Hyalommateek, is het risico op piroplasmose zeer klein.

In 2018 werd in Duitsland een bijzonder hoog aantal Hyalommateken (n=35) gevonden in de periode eind juni tot half oktober. In 9 van de 18 geteste teken werd Rickettsia aeschlimannii gevonden. Deze Rickettsia valt onder de spotted fevergroep, waartoe ook R. rickettsii, R. africae, en R. conorii - behoren. Deze Rickettsiae kunnen bij de mens spotted fever, ook wel vlekkenkoorts genoemd, veroorzaken. Dit gaat gepaard met koorts, hoofdpijn, spierpijn, gegeneraliseerde huiduitslag en een karakteristieke huidafwijking met zwarte korst (eschar of tache noir). In het gebied van de Middellandse Zee wordt spotted fever meestal door R. conorii veroorzaakt.  In de medische literatuur zijn slechts 5 patiënten met spotted fever door R. aeschlimannii beschreven. In een onderzochte Hyalommateek die in juli werd gevonden in Drenthe is ook R. aeschlimannii gevonden.Door de Universiteit van Hohenheim in Duitsland werd onlangs gemeld dat een paardeneigenaar uit de deelstaat Noordrijn-Westfalen vermoedelijk spotted fever had opgelopen na een beet van een Hyalommateek, eind juli.  (Bronnen: RIVM, CMV, NVWA (zoek op Hyalommateek), Chitimia-Dobler L et al. Parasit Vectors (2019), Universiteit van Hohenheim)

BUITENLANDSE SIGNALEN

Grote uitbraak van listeriose in Spanje

Half augustus meldden de Spaanse gezondheidsautoriteiten een uitbraak van listeriose, gerelateerd aan de consumptie van verpakt varkensvlees (carne mechada) van het merk La Mechá. Het varkensvlees was afkomstig van een bedrijf in Sevilla. Tot en met 28 augustus zijn 200 bevestigde patiënten in Spanje gemeld die gerelateerd zijn aan deze uitbraak. De meeste uit Andalusië (196) en dan voornamelijk uit de hoofdstad Sevilla (161). Van de patiënten in Andalusië was een kwart 65 jaar of ouder; 58% was vrouw, waaronder 31 zwangere vrouwen. De meeste patiënten hadden klachten van gastro-enteritis (58%); 47% had koorts, 10% kreeg meningeale prikkeling en 4 patiënten kregen een sepsis. 3 patiënten ouder dan 70 jaar zijn overleden, 2 met ernstige co-morbiditeit. In Spanje worden verder 56 waarschijnlijke - en 41 verdachte patiënten in Spanje onderzocht of zij behoren tot deze uitbraak. Frankrijk meldde 1 patiënt die carne mechada zou hebben gegeten in Sevilla, en daardoor mogelijk ook behoort tot de uitbraak. Volgens de autoriteiten is het betreffende product voornamelijk verkocht in Andalusië, maar ook in enkele andere regio’s in Spanje waaronder de Canarische eilanden. Het product zou niet naar het buitenland zijn gedistribueerd en is van de markt gehaald. Desondanks kunnen nieuwe ziektegevallen optreden, mede vanwege de incubatietijd van listeriose (3 tot 70 dagen) en de lange houdbaarheid en populariteit van het product. Ook is het vanwege de vele toeristen in Andalusië mogelijk dat er nieuwe patiënten vanuit andere landen worden gemeld. (Bronnen: Spaanse Gezondheidsautoriteiten, Promed, Media)

Poliomyelitis in Pakistan en Afghanistan

Dit jaar (tot 28 augustus 2019) zijn 71 patiënten met polio, veroorzaakt door wildtype 1 poliovirus (WPV1), gemeld in Pakistan (n=58) en Afghanistan (n=13). Dit is een opvallende toename in deze 2 voor polio endemische landen. In 2018 werden in dezelfde periode 21 patiënten gemeld. Op basis van mediaberichten blijkt er sprake van lokale weerstand tegen de vaccinatiecampagnes (vaak per vallei, per stamhoofd) en slechte bereikbaarheid van vooral grote mobiele populaties. Bezoekers van deze 2 landen zijn verplicht (vanuit de WHO) om zich tegen polio te laten vaccineren als zij langer dan 4 weken blijven. In augustus 2019 was het 3 jaar geleden dat de laatste poliopatiënt, veroorzaakt door WPV1, in Nigeria werd gevonden. Daarmee  is de WHO-AFRO-regio nu officieel poliovrij verklaard.Wereldwijd zijn dit jaar (tot 28 augustus) 59 patiënten gemeld die ziek waren geworden door circulerende vaccinafgeleide poliovirussen (cVDPV): waaronder 3 door cVDPV1 in Myanmar, en 52 door cVDPV2 ( 15 patiënten in Nigeria, 23 in de Democratische Republiek Congo, 4 in de Centraal-Afrikaanse Republiek, 6 in Angola, 3 in Somalië) en 3  patiënten in respectievelijk China, Benin, Ethiopië en Niger. Bij 1 van de patiënten uit Somalië werd  zowel cVDPV2 als cVDPV3 geïsoleerd. In dezelfde periode in 2018 werden 36 patiënten met polio, veroorzaakt door cVDPV2, gemeld.De WHO-Europaregio is sinds 2002 poliovrij. Geïnactiveerde poliovaccins worden in alle landen van de EU (Europese Unie) en de EEA (European Economic Area: Liechtenstein, Noorwegen en IJsland) gebruikt. Het risico van herintroductie van het virus in Europa bestaat zolang er niet- of onvoldoende gevaccineerde bevolkingsgroepen zijn en poliomyelitis niet is uitgeroeid. (Bronnen: Global Polio Eradication Initiative, WHO, ECDC, ECDC kaart, ECDC-opmerking over het risico op polio in Europa, ECDC-RRA, media-1, media-2)

Toename van dengue wereldwijd

Het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) signaleert dat dit jaar, in vergelijking met dezelfde periode in 2018,  wereldwijd het aantal patiënten met dengue toe is genomen. Met name Brazilië, Cambodja, de Filipijnen, Thailand en Vietnam werden dit jaar getroffen (figuur 2). In Nederland werd 2 weken geleden door diverse media bericht, dat er dit jaar, in vergelijking met vorig jaar, sprake zou zijn van een verdubbeling van het aantal Nederlandse reizigers dat in Azie is opgenomen met dengue (56 versus 25 opnames). Deze data zijn afkomstig van Eurocross, een alarmcentrale die wereldwijd medische - en reishulpverlening biedt. Bij navraag blijkt dat het vooral gaat om reizigers die in Thailand de infectieziekte hebben opgelopen. In de virologische weekstaten  (een laboratoriumsurveillancesysteem in Nederland) is het aantal detecties van dengue dit jaar wat hoger dan in de meeste voorgaande jaren, maar vergelijkbaar met 2016 (figuur 3). Het Landelijke Coordinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) adviseert reizigers naar risicogebieden voor dengue om zich ook overdag goed te beschermen tegen muggen. Er zijn in 2019 nog geen  autochtone denguepatiënten gemeld in landen van de EU en de EEA. In 2018 werden enkele autochtone patiënten gemeld in Spanje en Frankrijk. I (Bronnen: ECDC-CDTR, ECDC RRA, Virologische weekstaten, LCR, Rode Kruis, Eurocross)

figuur 2 Gesignaleerd 09-2019.jpg

Figuur 2. Geografische weergave van het aantal gerapporteerde denguepatiënten wereldwijd, juni tot augustus 2019 (peildatum 15 augustus 2019) (Bron: ECDC-CDTR)

Ebola-uitbraak in Democratische Republiek Congo

De uitbraak van ebola in de Democratische Republiek Congo (DRC) duurt voort. Tot en met 28 augustus 2019 zijn 3.004 patiënten gemeld (2.899 bevestigde - en 105 waarschijnlijke patiënten). Sinds het begin van de uitbraak, 1 jaar geleden, zijn er 2006 patiënten (1.901 bevestigde - en 105 waarschijnlijke patiënten) overleden. De uitbraak speelt zich nog steeds voornamelijk af in de provincies Noord-Kivu en Ituri, maar er is recent ook een cluster ontstaan in de provincie Zuid-Kivu, Tot dit cluster, veroorzaakt door een reiziger, behoren inmiddels 6 bevestigde patiënten (figuur 3). In Nyiragongo Health Zone in Noord-Kivu, waarin de stad Goma ligt en waar eerder tijdens de uitbraak sprake was van bevestigde patiënten, zijn 21 dagen voorbij gegaan zonder nieuwe patiënten. Incidenteel is er sprake van importgevallen  in het aangrenzende Uganda. Tot nu toe is daar bij 6  patiënten ebola bevestigd.Het risico op lokale verspreiding zowel binnen de DRC als over de grens naar buurlanden Uganda, Rwanda, Zuid-Soedan en Burundi, blijft hoog en zeer zorgelijk. Het risico op verspreiding naar Europa wordt nog steeds als erg laag ingeschat.Tijdens deze uitbraak wordt vaccinatie aangeboden aan risicocontacten van bevestigde patiënten, aan contacten van die contacten en aan frontliniewerkers, onder wie gezondheidsmedewerkers die directe zorg verlenen aan patiënten. Vanaf de start van de uitbraak tot en met 31 augustus 2019 werden 209.913 mensen gevaccineerd. Op 12 augustus werd door de WHO aangekondigd dat uit vroegtijdige resultaten van een trial met 4 geneesmiddelen in Noord-Kivu en Ituri, is gebleken dat 2 geneesmiddelen een hogere kans op overleving geven. Het protocol van de trial is gewijzigd en er is besloten dat alle toekomstige patiënten in de studie met 1 van deze 2 geneesmiddelen (REGN-EB3 en mAb114) behandeld zullen worden. Beide middelen zijn monoklonale antistoffen, die voorkomen dat het ebolavirus bindt aan humane cellen.

figuur 3 Gesignaleerd 09-2019-500x381.jpg

Figuur 3. Geografische verdeling van bevestigde en waarschijnlijke patiënten met ebola, DRC en Uganda, week 31, 2018 t/m week 35, 2019.(Bronnen: ECDC CDTR , WHO DON, Ministère de la Santé DRC, ECDC RRA, WHO SAGE,  WHO Africa, WHO news , LCI-richtijn)

Infectieziekterisico’s gerelateerd aan de Hadj 2019

Het ECDC heeft in juni een snelle risicobeoordeling uitgebracht van de infectieziekterisico’s tijdens de Hadj. De Hadj vond dit jaar plaats van 9-14 augustus. Meer dan 1,5 miljoen mensen uit de hele wereld nemen deel aan deze bedevaart naar Mekka in Saoedi-Arabië. Vanuit Nederland gaat het om enkele duizenden pelgrims per jaar. Het risico wordt als laag ingeschat vanwege preventiemaatregelen, zoals een vaccinatieverplichting tegen diverse ziekten. Het risico op voedsel- en wateroverdraagbare ziekten en respiratoire infecties is relatief het hoogst. Import van MERS-CoV naar landen in de EU waaronder Nederland, kan niet worden uitgesloten. Omdat de Hadj in het verleden geassocieerd werd met verspreiding van meningokokkenziekte, is het volgende recente signaal van Public Health England (PHE) relevant, namelijk dat onlangs in het Verenigd Koninkrijk 3 patiënten zijn gediagnosticeerd met een niet-groepeerbare meningokokkeninfectie (waarvan 2 met conjunctivitis en 1 met invasieve infectie). 2 van hen waren enkele dagen eerder in Mekka geweest, en de derde patiënt maakte deel uit van dezelfde lokale gemeenschap. De gevonden meningokokken hadden alle 3 hetzelfde fenotype. Dit type is tot nu toe niet in Nederland gevonden. De isolaten waren intermediair gevoelig voor penicilline en resistent tegen ciprofloxacine. Het meningokokken ACWY-vaccin is niet werkzaam tegen deze niet-groepeerbare stam. De verplichte vaccinatie voor deelnemers aan de Hadj biedt hiertegen dus geen bescherming. Niet-groepeerbare meningokokken worden in Nederland nauwelijks gevonden bij patiënten met een meningokokkeninfectie. (Bronnen: ECDC RRA, LCR, Public Health England)

Auteur

B. Schimmer, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

barbara.schimmer@rivm.nl

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 5, september 2019

De vijfde ziekte? Speekselonderzoek, een niet-belastend alternatief voor bloedonderzoek

Infecties met B19V zijn geassocieerd met verschillende ziektebeelden. Bij kinderen kan infectie met B19V de zogenoemde vijfde ziekte (erythema infectiosum) veroorzaken, met de kenmerkende ‘appelwangen’. Daarnaast kan infectie van B19V bij zwangere vrouwen resulteren in een abortus of congenitale afwijkingen bij de baby. Bij volwassenen veroorzaakt infectie met B19V voornamelijk gewrichtsklachten en gaat zelden gepaard met exantheem. (1)De klinische verschijnselen van B19V-infecties bij kinderen kunnen lijken op die van mazelen en rubella. Om goed onderscheid te kunnen maken tussen deze infecties is laboratoriumdiagnostiek vaak noodzakelijk. Voor de laboratoriumdiagnostiek van mazelen en rubella is meestal een speeksel- en/of keeluitstrijk en urinemonster voldoende. (2) De diagnostiek van B19V is echter gebaseerd op het aantonen van B19V-specifieke IgM-antilichamen en/of B19V DNA in serum in bloed. (3)Uit de praktijk blijkt dat het afnemen van een bloedmonster bij kinderen als belastend wordt ervaren, zeker wanneer het kind er zèlf vaak geen direct belang bij heeft. Dit bemoeilijkt de diagnostiek als er sprake is van een situatie waarbij de openbare gezondheidszorg in het geding is. Wij hebben onderzocht of het mogelijk is om de huidige antistofbepaling op een bloedmonster te vervangen door het aantonen van het virus in speeksel met een kwantitatieve PCR-test (qPCR). (4)

Opzet onderzoek

Selectie van klinische cases

We hebben vingerprikbloed- en speekselmonsters gebruikt die waren ingestuurd door de GGD’en. De monsters werden verzameld van kinderen (<12 jaar oud) op kinderdagverblijven of basisscholen waar een uitbraak was van exantheem. Om te voorkomen dat we milde infecties met rubellavirus zouden missen, was de aanwezigheid van exantheem alleen voldoende voor het insturen van monsters voor laboratoriumdiagnostiek. De monsters zijn verzameld tussen december 2003 en juli 2004 en tussen maart 2010 en januari 2018. Er werden alleen monsters geselecteerd die binnen 14 dagen na het ontstaan van exantheem waren afgenomen.

Laboratoriumdiagnostiek

Alle speekselmonsters werden onderzocht op de aanwezigheid van mazelen- en rubellavirus RNA met een reverse transcriptase-qPCR-test. Daarnaast werden de speekselmonsters en een gedeelte van de bloedmonsters getest op de aanwezigheid van B19V DNA met een duplex qPCR-test gericht tegen het NS1- en VP2-gen van B19V. (5) Een monster werd positief beschouwd als minimaal 1 van de 2 qPCRs positief was. Bloedmonsters van kinderen waarvan wij ook speekselmonsters hadden onderzocht (‘gepaarde monsters’), werden getest op de aanwezigheid van B19V-specifieke IgM-en IgG-antilichamen met een ELISA volgens de handleiding van de fabrikant (Biotrin International).

Statistiek

We hebben voor het berekenen van de sensitiviteit en specificiteit van de B19V qPCR-test, de resultaten van de B19V IgM-serologie gebruikt als referentiestandaard. Op basis van de uitkomst  hebben we een schatting gemaakt van het minimum aantal kinderen bij wie speekselonderzoek moet worden gedaan tijdens een uitbraak van exantheem.

Resultaten

Laboratoriumuitslagen

We hebben voor deze studie speeksel- en bloedmonsters verzameld van 116 kinderen met exantheem. In de speekselmonsters van 21 van de 116 kinderen, bij wie de monsters werden afgenomen tijdens de laatste rubella-uitbraak in 2004, werd rubellavirus aangetoond met PCR; er werd geen mazelenvirus aangetoond.In 25 van de 116 geteste bloedmonsters werden B19V IgM-antilichamen aangetoond, wat op een recente B19V-infectie duidt. 2 van de 116 geteste bloedmonsters hadden een IgM-grenswaarde.In alle bloedmonsters waar B19V IgM-antilichamen werden aangetoond, werden ook B19V IgG-antilichamen aangetoond. Daarnaast werden in bloedmonsters van nog eens 24 kinderen van de 114 beschikbare monsters B19V IgG-antilichamen aangetoond. Dit betekent dat ook deze kinderen een B19V-infectie hadden doorgemaakt, zij het niet recent. In 19 van de 116 speekselmonsters werd B19V aangetoond met qPCR. Daarnaast werd in 18 van de 56 beschikbare bloedmonsters B19V DNA aangetoond met qPCR; in 11 speekselmonsters van deze 18 kinderen werd ook B19V DNA aangetoond. Verder werden in 17 van de 18 B19V DNA-positieve bloedmonsters ook B19V IgM-antistoffen aangetoond. We hebben geen kwantitatief verband gevonden tussen de hoeveelheid B19V DNA en het aantal dagen tussen verzameling van monsters en begin van exantheem, voor zowel bloed- als speekselmonsters.

Vergelijking resultaten B19V IgM-serologie en qPCR

Bij 17 van de 25 kinderen die positief waren voor B19V IgM in het bloedmonster, werd met qPCR B19V DNA aangetoond in het speekselmonster (sensitiviteit 68%). De qPCR op speeksel was negatief voor 89 van de 91 B19V IgM negatieve/grenswaarde kinderen (specificiteit 98%) (Tabel 1).

Tabel 1. Oerzicht laboratoriumuitslagen

Geen van de 21 kinderen bij wie rubellavirus was aangetoond met PCR, testte positief voor B19V met qPCR en ELISA.De bloedmonsters van 2 kinderen met een respectievelijk negatieve en grenswaarde IgM-uitkomst in de B19V IgM-test, bleken in de B19V qPCR op speeksel positief (Figuur 1). Het kind met de grenswaarde IgM had een grote hoeveelheid B19V DNA in het speeksel (7 log IU/ml), wat duidt op een acute B19V-infectie. Het kind met de negatieve IgM had een positieve IgG-titer en er werd 4 log IU/ml B19V DNA aangetoond in het speekselmonster. Dit duidt op een acute infectie en een mogelijk fout-negatieve B19V IgM. Vanwege het feit dat de berekende sensitiviteit van de qPCR van 68% hier alleen is gebaseerd op de B19V IgM-positieve speekselmonsters (grenswaardegevallen zijn niet als positief meegenomen), is de sensitiviteit in de praktijk waarschijnlijk hoger.

figuur 1 ms 1921 500x230px.jpg

Figuur 1. Positieve uitslag speekselonderzoek van 2 kinderen

Schattingen van het aantal benodigde monsters

Op basis van een sensitiviteit van (tenminste) 68% en een prevalentie van 100% schatten wij dat er bij een uitbraak van exantheem onder kinderen, speekselmonsters van minimaal 3 kinderen nodig zijn om met qPCR vast te kunnen stellen of infectie met B19V de oorzaak is. Als er geen B19V wordt aangetoond kan met een zekerheid van >95% worden gesteld dat B19V niet de verwekker is. Als er slechts 2 monsters onderzocht kunnen worden, geldt een zekerheid van 90%.Onder de kinderen bij wie in 2010 of later, B19V-infectie werd aangetoond met serologisch onderzoek zaten 3 verschillende epidemiologische clusters met minimaal 2 kinderen per cluster. De laboratoriumresultaten binnen elk cluster staan in tabel 2. Deze voorbeelden onderbouwen dat er van meerdere kinderen speekselmonsters getest dienen te worden om dezelfde sensitiviteit te behalen als de B19V IgM serologie op een enkel kind, maar dit zal in de praktijk nog beter moeten worden getoetst.

Tabel 2. Laboratoriumresultaten van 3 verschillende epidemiologische clusters

Conclusies

Speekselafname is een niet-belastend alternatief voor bloedafname om B19V-infecties bij kinderen te bevestigen dan wel uit te sluiten. Wij adviseren om van minimaal 3 kinderen speekselmonsters te onderzoeken. Het testen van 3 speekselmonsters met qPCR heeft een vergelijkbare sensitiviteit als die van B19V IgM-serologie op 1 vingerprikbloedmonster. Mogelijk zal het hierdoor makkelijker worden om diagnostiek te doen tijdens uitbraken van exantheem op scholen of kinderdagverblijven, omdat het afnemen van speekselmonsters minder belastend is voor de kinderen.

Dankwoord

De auteurs willen graag alle kinderen en hun ouders bedanken voor de mogelijkheid om de ingestuurde monsters te gebruiken voor deze studie. Daarnaast willen we alle GGD artsen en verpleegkundigen bedanken voor het afnemen van de monsters en het verzamelen van additionele data.

Auteurs

R. Bodewes, J. Kerkhof,  J. Cremer, D. Gijselaar, L. van de Nes-Reijnen, B. Voordouw, I. Veldhuijzen, M. Schipper, R. van Binnendijk, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Literatuur

1. Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med. 2004;350(6):586-97.
2. van Binnendijk RS, van den Hof S, van den Kerkhof H, Kohl RH, Woonink F, Berbers GA, et al. Evaluation of serological and virological tests in the diagnosis of clinical and subclinical measles virus infections during an outbreak of measles in The Netherlands. J Infect Dis. 2003;188(6):898-903.
3. Hoebe CJ, Claas EC, Steenbergen JE, Kroes AC. Confirmation of an outbreak of parvovirus B19 in a primary school using IgM ELISA and PCR on thumb prick blood samples. J Clin Virol. 2002;25(3):303-7.
4. Bodewes R, Kerkhof J, Cremer J, Gijselaar DB, Voordouw BCG, Veldhuijzen IK, et al. Oral fluid: Non-invasive alternative for parvovirus B19 diagnosis? J Clin Virol. 2019;117:5-10.
5. Molenaar-de Backer MW, de Waal M, Sjerps MC, Koppelman MH. Validation of new real-time polymerase chain reaction assays for detection of hepatitis A virus RNA and parvovirus B19 DNA. Transfusion. 2016;56(2):440-8.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 5, september 2019

De badkamerhanger, een interventie die blijft hangen!

ms 1920 Figuur 1 Lyme in NL.jpg

Figuur 1. Geografische verdeling per gemeente van Lyme (erythema migrans) in Nederland, per 100.000 inwoners in 1994 en 2017 (2)

In 2017 meldden naar schatting 27.000 mensen zich bij hun huisarts met een erythema migrans, een karakteristiek symptoom in het begin van de ziekte van Lyme. (1) De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door de beet van een teek die besmet is met Borrelia burgdorferi. Het aantal mensen dat contact opneemt met de huisarts vanwege een tekenbeet, is de afgelopen 20 jaar verviervoudigd. In de provincie Drenthe kregen in 2017 gemiddeld >300 mensen per 100.000 inwoners de ziekte van Lyme (figuur 1). Indien de teek binnen 24 uur wordt verwijderd is de kans om hiervan ziek te worden erg klein. Het is dan ook belangrijk dat iemand binnen 24 uur nadat hij/zij mogelijk is gebeten door een teek, zijn/haar lichaam (laat) controleert/ren op de aanwezigheid van teken. (2-3)

De afgelopen 10 jaar zijn er diverse educatieve materialen ontwikkeld om mensen ertoe aan te zetten hun lichaam te (laten)controleren op teken. Onderzoek naar de effectiviteit van deze materialen laat zien dat ze weliswaar een positief effect hebben op de kennis en het gedrag over teken en de ziekte van Lyme, maar dat dit effect niet langdurig aanhoudt. (2, 4-6) Een mogelijke verklaring hiervoor is, dat de huidige voorlichtingsmaterialen telkens 1 keer een boodschap overbrengen naar een breed publiek. De vraag is of de boodschap wel overkomt bij alle doelgroepen. In 2009 deed GGD West-Brabant onderzoek naar de determinanten van gedrag van mensen om tekenbeten te voorkomen. Eén van de aanbevelingen uit dit onderzoek was om de publieksinformatie over preventie en bestrijding van tekenbeten en de ziekte van Lyme meer aan te laten sluiten bij de overtuigingen (attitude) van de doelgroep. (7) Tot nu toe bestond er geen interventie voor de doelgroep van 10-12 jarigen, terwijl juist in deze groep de incidentie van tekenbeten in zowel 1996 als 2015 het hoogst was. (3,8)

In februari 2017 zijn we als team infectieziektebestrijding van GGD Drenthe gestart met een onderzoek naar het gedrag van kinderen van 10-12 jaar ten aanzien van het controleren op tekenbeten. Het doel van dit onderzoek was om een interventie te ontwikkelen waardoor kinderen zichzelf (laten) controleren op tekenbeten nadat zij mogelijk gebeten zijn door een teek. Bijvoorbeeld in het bos, tijdens wandelen of spelen in lang, niet gemaaid gras of afgevallen bladeren.

Methode

Voor het kwalitatieve deel van het onderzoek hebben we de methode van sociale marketing gebruikt. (10) Hierbij hebben we de volgende onderzoeksvragen geformuleerd:

1. Welke problemen zijn er als het gaat om controle op tekenbeten bij kinderen van 10-12 jaar?
2. Welk gewenst gedrag zou deze doelgroep moeten vertonen?
3. Met welke interventie kunnen we dit gedrag optimaliseren?

Het kwantitatieve deel van het onderzoek ging over:

1. Hoe implementeren we de interventie?
2. Hoe verloopt de implementatie en wat is het resultaat op het gedrag van onze doelpopulatie?

Kwalitatief onderzoek

We hebben het onderzoek gericht op kinderen van 10-12 jaar die op het moment dat het onderzoek begon, in Drenthe woonden. We hebben kinderen van 5 Drentse scholen benaderd. De keuze voor de scholen werd bepaald door het gemak waarmee we in contact konden komen met de kinderen - i.e. eigen kinderen op school of kinderen van GGD-collega’s. Verder hebben we gekozen voor scholen in verschillende omgevingen: een stadswijk, centrum-stad, dorp in bosrijk gebied, dorp in minder bosrijk gebied. Kinderen, ouders en leerkrachten werden per brief geïnformeerd over het doel van dit deel van het onderzoek en gevraagd om mee te doen.Vanwege de keuze voor sociale marketing, hebben we de interviews niet aan de hand van een vaste vragenlijst afgenomen. Wel hadden we een themalijst die als ‘kapstok’ diende voor de interviews. Voor de themalijst hebben we een aantal aannames gedaan op basis van onze eigen ervaringen met de doelgroep. Bijvoorbeeld dat kinderen weinig buiten spelen en veel gebruik maken van hun tablet/telefoon of sociale media en dat zij mogelijk uit schaamtegevoel hun ouders niet willen vragen om hun (blote) lijf te controleren op tekenbeten.De interviews zijn afgenomen tijdens het tekenseizoen, van april tot november, door verpleegkundigen uit ons team die daarvoor een training sociale marketing hadden gevolgd. Per interview deden 2 of 3 kinderen mee. De interviews werden opgenomen en na afloop uitgetypt. De kinderen werden beloond voor hun moeite met een frisbee met de tekst Teek pak ‘m beet en een tekenkaart, waarmee je een teek kunt verwijderen.

Sociale marketing maakt inzichtelijk wat mensen motiveert. Sociale marketing achterhaalt de attitudes van mensen door met ze in gesprek te gaan en naar ze te luisteren. Er wordt gezocht naar concurrerende factoren (bevorderende en belemmerende factoren) die het gewenste gedrag beïnvloeden. Om tot een meest optimale interventie te komen worden voor -en nadelen van gewenst en ongewenst gedrag geanalyseerd. Er wordt gewerkt met een stappenplan, dat ingedeeld is in 5 fases. (10)

1. Het begrijpen van het probleem
2. Het selecteren van gedrag en doelpopulatie
3. Ontwikkelen van een interventiemix
4. Implementatie van de interventiemix
5. Monitoren, evalueren en publiceren

Aan de hand van een kosten-batenanalyse hebben we alle belemmerende en bevorderende factoren voor gewenst gedrag, op een rij gezet (tabel 1).  Hiermee hebben we een gedragsveranderende interventie ontwikkeld die gericht is op het tijdig controleren op teken na mogelijke expositie: de badkamerhanger (zie afbeelding). De 8 benchmarkcriteria zoals oorspronkelijk geformuleerd door Andreasen (2002) waren hierbij het uitgangspunt. (11, 12) Verder hebben we rekening gehouden met de 4 aspecten van een interventie die van belang zijn om tot gedragsverandering aan te zetten: ondersteuning, ontwerp, informatie en leren.

Tabel 1. Belemmerde en bevorderende factoren die maken dat kinderen zich al dan niet controleren op tekenbeten

Kwantitatief onderzoek

We hebben de badkamerhanger getest in het tekenseizoen 2018 door het effect ervan op het gedrag van kinderen te vergelijken met het effect van de standaard voorlichting die zij krijgen op school. Via onze collega’s van de afdeling Jeugdgezondheidszorg hebben we 2 scholen benaderd in elke Drentse gemeente (n=12).  De eerste school werd interventieschool, de tweede werd controleschool. De leerkrachten van groep 7 kregen ook nu een brief waarin zij gevraagd werden om mee te doen. Ook de ouders werden geïnformeerd in een brief met informatie over het onderzoek en dat de school had ingestemd met deelname tijdens schooltijd. In de periode van mei tot juni 2018 kregen de kinderen van de scholen in de interventiegroep een vragenlijst voorgelegd over teken en daarna een gastles over tekencontrole en kregen ze de badkamerhanger mee naar huis. De kinderen in de controlegroep kregen dezelfde vragenlijst over teken en dezelfde gastles. Daarna kregen ze echter een tekeninformatiefolder mee in plaats van de badkamerhanger.Vlak voor de zomervakantie kregen de kinderen in de interventiegroep een vragenlijst voorgelegd over het gebruik van de hanger.  Na de zomer kregen alle kinderen in het onderzoek nog een keer de eerste vragenlijst over teken voorgelegd. De vragenlijsten werden anoniem ingevuld.

Wij hebben de antwoorden op de vragen geanalyseerd met SPSS Statistics, versie 22, waarbij gebruik is gemaakt van logistische regressieanalyse. De primaire uitkomstmaat in het onderzoek was het effect van de interventiemix op het tekencontroleergedrag van kinderen. Daarnaast hebben we gekeken naar het effect van de interventie op hun kennis over teken.

Resultaten

Kwalitatief onderzoek

We hebben bij 39 kinderen (15 jongens en 24 meisjes) van 10-12 jaar diepte-interviews afgenomen. De kinderen waren verdeeld in 19 groepjes: 18 groepjes van 2 kinderen en 1 groepje van 3 kinderen.De belangrijkste bevindingen die uit de interviews naar voren kwamen zijn:- Rolmodellen op TV of internet lijken op deze leeftijd geen/nauwelijks invloed te hebben, maar filmpjes over teken kunnen wel helpen.- Preventief gedrag dat kinderen op jongere leeftijd aangeleerd hebben, zoals tandenpoetsen en douchen, leren ze van ouders en ervaren ze als gewoonte.- De kinderen gebruiken geen sociale media om kennis over gezondheidsproblemen op te doen of te delen. De kinderen hebben erg verschillende voorkeuren voor wat ze bekijken op YouTube, wie ze volgen en of ze facebook, Snapchat of Instagram hebben.- Kinderen die zichzelf controleren op teken laten de plekken die ze niet kunnen zien, controleren door hun ouders. Daar hebben ze geen probleem mee. Deze groep kinderen en hun ouders zijn alert op tekencontrole.- De meeste kinderen controleren zich/laten zich controleren nadat zij in het bos zijn geweest. Ze weten meestal niet dat teken ook in de eigen tuin, in bosjes langs het speelveld of in het park zitten.- De kinderen geven aan dat tekencontrole het meest praktisch is tijdens het avondritueel en dan met name in de badkamer als ze gaan douchen of zich uitkleden.

In tabel 1 staan de factoren die een voor kinderen en ouders belemmerend en stimulerend effect hebben op tekencontrole. De belangrijkste belemmerende factoren zijn het vergeten van de controle en de onbekendheid met alle risicomomenten. De belangrijkste stimulerende factoren zijn het feit dat dat kinderen graag buiten spelen en dat ze zich bewust zijn van de risico’s van tekenbeten.

Uit het bovenstaande hebben we de kernboodschap van de te ontwikkelen interventie geformuleerd: controleer iedere dag je lichaam op teken als je risico hebt gelopen op tekenbeten. Hiertoe moest de interventie kinderen én ouders aanzetten. Primair door hen te helpen herinneren en vervolgens het juiste moment van controle aan te geven, namelijk als kinderen zich uitkleden om naar bed te gaan en/of douchen; dit gebeurt meestal in de badkamer. Zo is het idee van de badkamerhanger ontstaan (figuur 2). Door op de achterkant van de badkamerhanger uitleg te geven over hoe teken het beste verwijderd kunnen worden en wat de klachten zijn die kunnen wijzen op lymeziekte, helpen we ouders en kinderen om hen zelfverzekerder te maken over wat ze moeten doen. Zo kan aangeleerd gedrag veranderen in een gewoonte.

ms 1920 Figuur 3 BadkamerhangerVOORKANT150x411.jpg

Figuur 2. De badkamerhanger is een waterafstotende kaart die met een zuignapje in de badkamer op de spiegel kan worden opgehangen. Aan de voorkant van de kaart staat een korte beslisboom. Deze beslisboom kan elke avond bij het omkleden worden doorlopen, zodat de kinderen weten wanneer er wel of niet gecontroleerd dient te worden op teken. Als je uitkomt ‘controleer jezelf op teken’ dan ga je verder met het controleren van je lichaam, vooral op de negen plekken waar de plaatjes op de kaart naar verwijzen. Teek gevonden? Draai dan de kaart om. Op de achterkant staat de instructie ‘hoe verwijder je een teek’. Deze instructie is met name bedoeld voor zowel kinderen als ouders. Ook staat er kort benoemd bij welke symptomen er gedacht kan worden aan de ziekte van Lyme. Tevens bevat de badkamerhanger informatie over de grootte van de teek: er ‘lopen’ teken in ware grootte over de badkamerhanger. Onderaan de kaart staat een link naar: www.wijvallennietuitbomen.nl. Op deze site staat een animatiefilmpje met instructie over het gebruik van de badkamerhanger. Tevens kan je hier terecht voor meer informatie over teken en de ziekte van Lyme.

Kwantitatief onderzoek

Uit het kwalitatieve onderzoek bleek dat het aantal kinderen van 10-12 die de ziekte van Lyme hebben hoog is. De oorzaak hiervan is onbekend. Om het probleem te verduidelijken en de doelgroep te leren kennen hebben we voor het kwantitatieve deel van het onderzoek dan ook de volgende doelstelling geformuleerd: Kinderen in Drenthe tussen de 10 en 12 jaar controleren zichzelf of met behulp van ouders op tekenbeten, binnen 24 uur na afloop van een activiteit waarbij mogelijk expositie aan teken heeft plaatsgevonden, in de badkamer tijdens het douchen en/of omkleden in de avond.

Aan dit onderzoek deden 2 groepen kinderen mee van 2 x 9 scholen: de interventiegroep met 239 kinderen en de controlegroep met 267 kinderen. Vóór de zomer kregen beide groepen op school een vragenlijst voorgelegd en ze kregen een gastles over teken. Daarna kreeg de interventiegroep de badkamerhanger en de controlegroep de standaard tekenfolder. Ná de zomer kregen alle kinderen nogmaals dezelfde vragenlijst. Hierop reageerden 122 kinderen (van 5 scholen) uit de interventieroep en 161 kinderen (van 6 scholen) uit de controlegroep. De overige scholen hebben niet gereageerd.In tabel 2 staan de resultaten met betrekking tot controleergedrag vóór de zomer en ná de zomer. De vraag over tekencontrole luidde: Hoe vaak controleer jij jezelf op teken?, met als antwoord nooit, af en toe, meestal of altijd. Het antwoord nooit hebben we gecategoriseerd als geen tekencontrole. Het antwoorden af en toe, meestal en altijd staat voor wel tekencontrole.

Tabel 2. Uitkomsten controleergedrag voor en na de zomer. Aantallen en percentages kinderen die aangeven tekencontrole uit te voeren. OR geeft een vergelijking tussen interventiescholen en controlescholen

Vóór de zomer verschilde het tekencontrolegedrag tussen de interventiegroep en de controlegroep niet significant, odds ratio (OR): 1,7 met een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI): 0,9-3,2 (tabel 2). Er was wel een verschil te zien ná de zomer (OR) 2,6 (95% BI: 1,2-5,8). Daaruit hebben we geconcludeerd dat de tekencontroles door gaan in huishoudens waar de badkamerhanger hangt. Daarentegen zijn de controles afgenomen binnen de groep die de standaard folder had gekregen. De kennis over teken is op dezelfde manier getest. Ook hier was er vóór de zomer geen verschil tussen de groepen te zien. Ook na de zomer was het kennisniveau tussen beide groepen scholen vergelijkbaar (tabel 3).

Tabel 3. Uitkomsten kennis voor en na de zomer. Aantallen en percentages kinderen die alle kennisvragen goed beantwoordden. OR geeft een vergelijking tussen interventiescholen en controlescholen

We hebben 1 extra vraag aan de lijst toegevoegd namelijk of ze, en zo ja,hoeveel, teken ze bij zichzelf hadden ontdekt gedurende de onderzoeksperiode (tekenseizoen 2018). Hieruit blijkt dat gemiddeld 17% van alle ondervraagde kinderen een teek heeft ontdekt (n=283). Er was geen verschil tussen de scholen. De kinderen van de interventiescholen hebben na de zomer een aantal vragen gekregen, specifiek over het gebruik van badkamerhanger. 117 kinderen vulden deze vragenlijst in. 50% van deze kinderen geeft aan de badkamerhanger daadwerkelijk gebruikt te hebben, 26% vindt dat de badkamerhanger helpt om te denken aan tekencontrole en 54% denkt dat de badkamerhanger anderen kan helpen om te denken aan tekencontrole.

Discussie

• De badkamerhanger blijkt een effectieve interventie om kinderen te herinneren aan de controle op tekenbeten elke keer als ze risico hebben gelopen. Daar waar kinderen al controleren, blijven ze controleren op tekenbeten, terwijl het controleergedrag bij kinderen die enkel een informatiefolder kregen terugzakt.
• Een effect op kennis is niet aangetoond. Het effect op kennis is ook niet te verwachten, aangezien het doel van de interventie was om aan te zetten tot gedragsverandering.
• Sterke punten uit het kwantitatieve deel van dit onderzoek zijn de hoge participatiegraad en de diversiteit van de onderzoekspopulatie.
• Helaas hebben niet alle scholen na de zomer de kinderen hun vragenlijst laten invullen. Wij veronderstellen dat dit kwam doordat er een andere leerkracht voor de klas stond (groep 7 is groep 8 geworden), door tijdsgebrek van de leerkracht en/of door een overvol onderwijsprogramma.
• Een kanttekening bij dit onderzoek is dat de vragenlijsten niet gepaard zijn afgenomen. De vergelijking is daarom gemaakt op schoolniveau en niet op het niveau van de individuele leerling. 
• Daarnaast is het onduidelijk of we op basis van de antwoorden van de kinderen een juist beeld hebben gekregen over hun gedrag. Mogelijk hebben de kinderen sociaal wenselijke antwoorden gegeven.
• Ook hebben we geen gegevens kunnen verzamelen over hoe goed kinderen controleren. Van een aantal kinderen kregen we de terugkoppeling: ‘ik heb geen badkamerhanger nodig, want ik controleer toch altijd wel’. Dit onderbouwt de suggestie (11) dat een interventie niet meer nodig is als gedrag eenmaal een gewoonte is geworden.
• We hadden de interventie het liefst vergeleken met een groep waarbinnen geen interventies waren ingezet. Niettemin hebben toch gekozen om de controlegroep wel een gastles en een informatiefolder aan te bieden. Dit hebben we gedaan om deelname voor de scholen aantrekkelijk te maken. Tevens vonden we het ethisch niet aanvaardbaar helemaal niets aan te bieden.
• Het effect van de badkamerhanger op lange termijn en op de afname van het voorkomen van erythema migrans, is nog niet duidelijk. Dit is iets wat onze aandacht verdient voor de komende jaren.

Conclusie

De uitkomsten van het kwalitatieve deel van dit onderzoek laten zien dat sociale marketing een effectieve methode is om een interventie te ontwikkelen. Wat de sociale marketing onderscheidt van andere kwalitatieve onderzoeksmethoden is het herkennen van factoren die het gewenste gedrag belemmeren. We hebben de hanger dan ook zo ontworpen dat er een positieve invloed van uitgaat: we hebben alle risicomomenten voor tekenbeten duidelijk benoemd, aan de ouders wordt uitgelegd hoe ze een teek moeten verwijderen en we hebben gekozen voor een controlemoment in de badkamer waar het goed past naast het dagelijkse tandenpoetsen en douchen.

Onze bevindingen zijn in overeenstemming met eerder onderzoek, waaruit blijkt dat sociale marketing effectief is in de publieke gezondheidszorg. (13, 14). De onderzoeksmethode heeft uiteindelijk een andere interventie opgeleverd dan die wij vooraf hadden bedacht. Ons eerste idee was om een placemat te maken, totdat we hoorden dat placemats helemaal niet worden gebruikt door de doelgroep. Hetgeen wij dachten te weten over de doelgroep klopte niet helemaal. We waren bijvoorbeeld ook in de veronderstelling dat kinderen van 10-12 jaar meer binnen zouden spelen op tablets en spelcomputers en actiever zouden zijn op sociale media. En we hadden een grotere mate van invloed toebedeeld aan vriendjes en vriendinnetjes, terwijl juist ouders nog van invloed op de kinderen zijn als het gaat om hun gezondheid. Ook bleek dat de kinderen de sociale media niet gebruiken om informatie op te zoeken over gezondheid. En het kennisniveau over tekenbeten en de ziekte van Lyme was hoger dan wij hadden verwacht. Het feit dat onze veronderstellingen verschilden van de praktijk van de kinderen, onderschrijft het belang van het toepassen van sociale marketing bij het ontwikkelen van een gedragveranderende interventie.

Uiteindelijk hebben we tijdens het veldonderzoek ook veel waardevolle contacten gelegd en commitment gecreëerd en daarmee een goede basis gelegd voor de verdere implementatie van de interventie.

Wij adviseren andere GGD’en de techniek van de sociale marketing in te zetten voor vraagstukken waarbij het gaat om gedragsverandering. Ook bevelen we aan de badkamerhanger op grotere schaal aan te bieden aan alle kinderen tussen de 10-12 jaar.

Vervolg

Het tekenseizoen 2019 is inmiddels volop in gang. De badkamerhanger versie 2019 is gratis te bestellen voor scholen in regio Drenthe. Dit gebeurt al veelvuldig: op moment van schrijven (augustus 2019) zijn 6000 exemplaren verspreid via scholen. Alle andere GGD-regio’s kunnen het digitale bestand inclusief drukinstructies aanvragen via infectieziekten@ggddrenthe.nl.

We willen sociale marketing expert mw J. Huibregsten hartelijk danken voor haar inzet en ondersteuning bij dit onderzoek.Het tweede deel van dit onderzoek is uitgevoerd als onderdeel van de specialisatie tot arts Maatschappij en Gezondheid bij de NSPOH

Auteurs

J.C. van Pelt-Koops, A.G. Louwes, W.J. van der Veen, E.I. van Dijk, J. van den Boogaard, GGD Drenthe

Correspondentie

j.van.pelt@ggddrenthe.nl

Literatuur

1. RIVM, LCI richtlijnen lymeziekte en publieksinformatie ziekte van Lyme. https://www.rivm.nl/ziekte-van-lyme. Website laatst bezocht op 16-5-2019.
2. Wageningen Universiteit, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, De Natuurkalender. www.tekenradar.nl. Website laatst bezocht op 16-5-2019.
3. Hofhuis A, Bennema S, Harms M, Van Vliet AJH, Takken W, Van den Wijngaard CC, Van Pelt W. Decrease in tick bite consultations and stabilization of early Lyme borreliosis in the Netherlands in 2014 after 15 years of continuous increase. BMC Public Health. 2016; 16: 425.
4. Beaujean DJMA, Bults M, Van Steenbergen JE, Voeten HACM. Study on public perceptions and protective behaviors regarding Lyme Disease among the general public in the Netherlands: implications for prevention programs. BMC Public Health. 2013; 13:225.
5. Beaujean DJMA, Crutzen R, Gassner F, Ameling C, Wong A, Van Steenbergen JE, Ruwaard D. Comparing the effect of a leaflet and a movie in preventing tick bites and Lyme disease in the Netherlands. BMC Public Health. 2016; 16: 495.
6. Mowbray F, Amlôt R, Rubin GJ. Ticking all the boxes? A systematic review of education and communication interventions to prevent tick-borne disease. Vector Borne Zoonotic Dix. 2012; 12(9): 817-825.
7. GGD West-Brabant. Effectieve preventie van tekenbeten, teek it or leave it. Onderzoeksrapport van GGD West-Brabant, september 2009.
8. Hofhuis A., Harms M., Van den Wijngaard C., Sprong H., Van Pelt W. Continuing increase of tick bites and Lyme disease between 1994 and 2009. Elsevier Ticks and Tickborne Diseases. 2015; 6: 69-74.
9. Beaujean D, Crutzen R, Kengen C, Van Steenbergen J, Ruwaard D. Increase in ticks and Lyme borreliosis, yet research into its prevention on the wane. Vector Borne Zoonotic Dis. 2016; 16(5): 349-351.
10. Gordon R, McDermott L, Stead M, Angus K. The effectiveness of social marketing interventions for health improvement: what’s the evidence? Public Health. 2006; 120: 1133-1139
11. W.L. Tiemeijer, C.A. Thomas en H.M. Prast (red.), De menselijke beslisser. Over de psychologie  van keuze en gedrag. Den Haag/Amsterdam, Amsterdam University Press 2009.
12. National Social Marketing Centre. Social marketing: national benchmark criteria. Beschikbaar via:  http://www.snh.org.uk/pdfs/sgp/A328466.pdf. Website laatst bezocht op 6-12-2017.
13. Xia Y, Deshpande S, Bonates T. Effectiveness of social marketing interventions to promote physical activity among adults: a systematic review. J. Phys Act Health. 2016; 24: 1-37.
14. French J., Social Marketing and public health. Theory and practice. Oxford, Oxford University Press 2017.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 5, september 2019

Overdracht van rabiës door een beet van een knaagdier?

Rabiës bij mensen is vrijwel geheel te voorkomen door immunisatie:

• pre-expositievaccinatie (PrEP) voordat iemand een risico loopt en
• postexpositieprofylaxe (PEP) met vaccinatie al dan niet in combinatie met specifiek immunoglobuline van humane oorsprong (MARIG) of opgewekt bij paarden (ERIG), nadat iemand mogelijk is besmet.

De meest recente adviezen van de World Health Organization (WHO) over preventie van rabiës zijn te vinden in het rapport WHO expert consultation on rabies: third report, 2018. (7)

Knaagdieren, spitsmuizen en haasachtigen (als de 3 groepen hierna samen bedoeld zijn, noemen wij ze in dit artikel knagers) zijn zoogdieren en daardoor gevoelig voor infecties met lyssavirussen.Knaagdieren en haasachtigen kunnen geïnfecteerd zijn met klassiek rabiësvirus. (8,9,10,11) Bij spitsmuizen (12) en knaagdieren (13) is infectie met mokolavirus (genotype 3 binnen het genus Lyssavirus) aangetoond. De overige lyssavirussen zijn voor zover bekend nooit bij knagers gevonden. Knagers worden, anders dan bijvoorbeeld hondachtigen, wasberen en mangoesten, niet beschouwd als een reservoir voor lyssavirussen. (14) Rabiës bij deze dieren berust waarschijnlijk op dead-end-overdracht als gevolg van een aanval van een diersoort die wel een reservoir is (bijvoorbeeld vossen, wasberen). (15) De meeste (vooral de kleine) knagers overleven een dergelijke aanval niet. (15)

Er zijn enkele casussen bekend van mensen die spontaan door knaagdieren werden aangevallen en waarbij deze knaagdieren positief testten voor rabiës. (16,17) Beten door knagers komen veel voor. Uit een studie onder 950 Japanse vakantiereizigers bleek dat de incidentie van dierenbeten binnen deze groep 1,5 % was. (18) In een studie onder circa 2700 reizigers die waren gebeten bleek dat 1,33% gebeten was door een knager. (19) Als we deze percentages combineren, dan wordt 0,02% van alle reizigers op enig moment gebeten door een knager. In de praktijk betekent dit dat bijvoorbeeld in 2016, toen ongeveer 490 miljoen reizigers naar landen gingen met een laag/gemiddeld inkomen (20) waar rabiës endemisch is, ongeveer 98.000 reizigers zijn gebeten door een knager.Dit staat in schril contrast met het aantal meldingen in de literatuur over een (mogelijke) relatie tussen een knaagdierbeet en klinische rabiës bij de mens: geen (bewezen) casuïstiek tegenover een zeer groot aantal beten.

In beschouwende artikelen over het toedienen van rabiës postexpositieprofylaxe (PEP) aan iemand die is gebeten door een knager worden verschillende standpunten ingenomen: (grotendeels) tegen PEP (21), maar ook vóór PEP (22). Daarnaast adviseren sommige auteurs om incidenten van geval tot geval te beoordelen wegens het theoretische risico van overdracht.(10)

Rabiësvirus en mokolavirus kunnen dus vóórkomen bij knagers, maar kunnen deze dieren beide lyssavirussen ook overbrengen op de mens? In 2015 is een literatuuronderzoek verricht naar aanleiding van deze vraag. Hieruit volgde het advies om iemand geen rabiës PEP toe te dienen na een beet tenzij er sprake is van bijzondere omstandigheden, bijvoorbeeld als het dier zich vreemd had gedragen. (23) Dit advies kwam grotendeels overeen met dat wat in een aantal buitenlandse richtlijnen staat. (24,25,26) De World Health Organization (WHO) daarentegen, adviseert dat rabiës PEP na een beet van een knager helemaal niet nodig is. (7) Maar dit advies is gebaseerd op expertopinies en niet op systematisch literatuuronderzoek naar casuïstiek. Gezien het (theoretische) hoge afbreukrisico – rabiës is een nagenoeg 100% dodelijk verlopende ziekte – achtten Nederlandse deskundigen het noodzakelijk om hiervoor de nodige onderbouwing te leveren. In 2017 hebben wij daarom een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd aan de hand van de vraag: Is er in de literatuur casuïstiek beschreven waarin een dier behorend tot de groep van knagers, onweerlegbaar de bron was van een infectie met een lyssavirus bij een mens? 

Methoden

• De zoekstrategie werd ontworpen door een medische informatiespecialist en een inhoudsdeskundige.
• We hebben 2 databestanden gebruikt: Medline (OvidSP) voor gegevens over de periode 1946-mei 2018 en Embase (OvidSP) voor de gegevens over de periode 1974-mei 2018.
• Er is systematisch gezocht in 2 databases, nl. Medline (OvidSP) vanaf 1946 tot mei 2018 en in Embase (OvidSP) vanaf 1974 tot mei 2018 met gebruik van gecontroleerde trefwoorden en vrije teksttermen. Wij hebben gezocht op de volgende trefwoorden: rabies, lyssavirus, rabies virus, rabies vaccines, lyssa*, hydrophobia, rhabdovir*. Ook zijn de volgende vraagonderdelen verwoord en vervolgens gecombineerd met and: overdrachtwijze, diersoorten betrokken bij deze overdracht, uitkomst van het diercontact.
• We hebben artikelen in 10 talen meegenomen: Nederlands, Engels, Frans, Duits, Noors, Zweeds, Deens, Spaans, Italiaans en Portugees.
• Er is een databestand gebruikt van een van de onderzoekers met niet-systematisch verzamelde wetenschappelijke artikelen over rabiës (N=4251; alle full text beschikbaar).

De sensitieve zoekstrategie in Medline en Embase via OvidSP leverde 1827 artikelen op: 1353 uit Medline en 474 uit Embase. De artikelen werden gescreend op titel en abstract, waarna de resultaten werden vergeleken. Van de uiteindelijk geselecteerde artikelen werd de volledige tekst opgezocht. De criteria voor het beoordelen van de artikelen waren:

• Het dier dat als bron werd aangemerkt was duidelijk gezien en werd met voldoende zekerheid als een knager beschouwd;
• Bij het dier dat als bron was aangemerkt is door middel van laboratoriumonderzoek rabiës vastgesteld;
• De anamnese bij de patiënt was of voldoende betrouwbaar of er was een voldoende betrouwbare heteroanamnese (anamnese van direct betrokkenen);
• Er is voldoende moeite gedaan om andere mogelijke bronnen van besmetting uit te sluiten over een recallperiode van tenminste een half jaar.

Resultaten

De literatuurzoekactie leverde 7 artikelen op waarin een verbinding was gelegd tussen een of meer casussen van mensen met rabiës en een knager als (mogelijke) bron van de infectie. Het oudste artikel dateert van 1948, het meest recente uit 2016.De gevonden artikelen kunnen worden verdeeld in 2 groepen:

1. Epidemiologische studies: 3 artikelen;
2. Beschrijvingen van casuïstiek: 4 artikelen.

1. Epidemiologische studies

In deze 3 artikelen - 2 uit China en 1 uit Costa Rica - worden enkele casussen genoemd die terug te voeren zouden zijn op een beet door een knager. (27, 28, 29) Details worden niet verstrekt. Ook de referenties bij de artikelen bieden geen verdere aanknopingspunten. Het was dan ook niet mogelijk om de artikelen te toetsen aan de vooraf opgestelde beoordelingscriteria.

De vermelding in de 3 artikelen was als volgt geformuleerd:

Song 2014

The results showed […] with the remainder associated with other domestic animals and wildlife including horses, pigs, rats and squirrels.

Ren 2015

Table 1Definitions of the epidemiological and clinical characteristicsAnimal vector - The indicated animal that transmitted the rabies virus to the human case according to the interview.

Table 3 Exposure characteristics of human rabies cases in Zhejiang Province, 2007–2014Exposure characteristic n (%): Animal vectorCanine 168 (92.8)Cat    5 (  2.8)Ferret badger 3 (1.7)Mouse 2 (1.1)Pig 1 (0.6)Other 2 (1.1)

Hutter 2016

[…] all three human fatalities were linked to animal species (cat, squirrel) not expected by public health authorities to transmit the disease.[…] The last autochtonous case in 2014 concerned a boy and his dog (mentioned above), which are believed to have both been infected through the bite of a squirrel (genus: Sciurus). In het artikel wordt vermeld dat de jongen werd geïnfecteerd door een virusstam afkomstig van Desmodus rotundus (Vampiervleermuis - Genbank accession numbers KU550098 and KU550097).Op het internet is over deze casus ook een bericht gepubliceerd door het Ministerio de Salud van Costa Rica (30): […] Como antecedente, la madre refiere que el niño fue mordido por un animal silvestre, dos meses atrás y haber pernoctado en un lugar con mucho murciélago, por lo que se empieza a tratar como caso sospechoso de rabia. […]Volgens moeder zou patiënt, een jongen van 9 jaar oud, ongeveer 2 maanden vóór de eerste ziektedag gebeten zijn door een in het bos levend dier op een plaats waar ook veel vleermuizen worden waargenomen – wat de reden was dat men aan de mogelijkheid van rabiës ging denken.

2. Beschrijvingen van casuïstiek

In deze 4 artikelen (31, 32, 33, 34) staat meer informatie over de mate van waarschijnlijkheid van de relatie tussen een beet door een knager en de infectie bij de patiënt (tabel 1). Maar bij geen van de casussen werd de relatie met zekerheid vastgesteld. Bij 2 casussen ging het om kinderen en kunnen vraagtekens worden geplaatst bij de betrouwbaarheid van de anamnese. Bij 1 casus was het betrokken dier niet duidelijk gezien, maar zijn afmeting beantwoordde aan die van meerdere diersoorten. Bij de casus uit het artikel uit 1948 werden andere mogelijke diercontacten niet nagevraagd.

Discussie

Wij hebben met systematisch literatuuronderzoek geen artikelen gevonden waarin een causale relatie tussen iemand met rabiës en de beet van een knager als aannemelijk kan worden beschouwd. Dit is in overeenstemming met uitspraken van de WHO: RABV infection in rodents is very uncommon. No human rabies cases due to bites by rodents have been reported. (35) Deze uitspraak wordt echter niet onderbouwd door literatuurverwijzingen. In een meer gedetailleerd rapport van de WHO (36) wordt gesteld: Testing of tens of thousands of wild and synanthropic rodents in areas endemic for rabies across the world has revealed only exceptional instances of dead-end spillover of RABV infection. This indicates that rodents are not primary hosts and do not play a role in the transmission or maintenance of rabies. PEP is not indicated after a rodent bite. Ook hier ontbreken literatuurverwijzingen. Met dit onderzoek hebben wij alsnog wat onderbouwing geleverd voor de WHO-uitspraak. Het bewijs is na dit onderzoek echter niet sluitend en kan via een studie als deze ook niet worden gevonden. Surveillance is immers nooit volledig: als iets niet is aangetoond, betekent dat niet dat het niet kan. Maar omdat de stelling dat de beet van een knager niet tot rabiës bij de mens leidt tot op heden niet door casuïstiek is weerlegd, mogen we we tot dezelfde conclusie komen als de WHO.

Tabel 1. Beoordeling van de gevonden artikelen

*MIT:  Mouse Inoculation Test; **IFA: Immunofluorescense

Conclusie

Als iemand gebeten is door een knager, zou op basis van dit systematisch literatuuronderzoek geen rabiës PEP nodig zijn. Dit advies is in overeenstemming met het huidige standpunt van de WHO. Wij adviseren dan ook om de conclusie van dit onderzoek mee te nemen in de (onderbouwing van de) landelijke richtlijn over rabiës PEP.

Auteurs

R. van Kessel (1,4), L. Lodewijks (2), R. Deurenberg (3), C. Swaan (4), O. Stenvers (5)

1. GGD regio Utrecht
2. Universiteit Maastricht 
3. Zelfstandig informatiespecialist
4. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
5. Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit

Correspondentie

RvanKessel@ggdru.nl

Literatuur

1. Fooks AR, Brookes SM, Johnson N, McElhinney LM, Hutson AM. European bat lyssaviruses: an emerging zoonosis. Epidemiol Infect. 2003 Dec;131(3):1029-39.
2. Aréchiga Ceballos N, Vázquez Morón S, Berciano JM, Nicolás O, Aznar López C, Juste J, Rodríguez Nevado C, Aguilar Setién A, Echevarría JE. Novel lyssavirus in bat, Spain. Emerg Infect Dis. 2013 May;19(5):793-5. doi: 10.3201/eid1905.121071.
3. Banyard AC, Selden D, Wu G, Thorne L, Jennings D, Marston D, Finke S, Freuling CM, Müller T, Echevarría JE, Fooks AR. Isolation, antigenicity and immunogenicity of Lleida bat lyssavirus. J Gen Virol. 2018 May 10. doi: 10.1099/jgv.0.001068.
4. Freuling CM, Beer M, Conraths FJ, Finke S, Hoffmann B, Keller B, Kliemt J, Mettenleiter TC, Mühlbach E, Teifke JP, Wohlsein P, Müller T. Novel lyssavirus in Natterer's bat, Germany. Emerg Infect Dis. 2011 Aug;17(8):1519-22. doi: 10.3201/eid1708.110201.
5. Picard-Meyer E, Servat A, Robardet E, Moinet M, Borel C, Cliquet F. Isolation of Bokeloh bat lyssavirus in Myotis nattereri in France. Arch Virol. 2013 Nov;158(11):2333-40. doi: 10.1007/s00705-013-1747-y.
6. Nokireki T, Tammiranta N, Kokkonen UM, Kantala T, Gadd T. Tentative novel lyssavirus in a bat in Finland. Transbound Emerg Dis. 2018 Jun;65(3):593-596. doi: 10.1111/tbed.12833.
7. World Health Organization‎. WHO expert consultation on rabies: third report, 2018. http://www.who.int/iris/handle/10665/272364.
8. Fishbein DB, Belotto AJ, Pacer RE, Smith JS, Winkler WG, Jenkins SR, Porter KM. Rabies in rodents and lagomorphs in the United States, 1971-1984: increased cases in the woodchuck (Marmota monax) in mid-Atlantic states. J Wildl Dis. 1986 Apr;22(2):151-5.
9. Childs JE, Colby L, Krebs JW, Strine T, Feller M, Noah D, Drenzek C, Smith JS, Rupprecht CE. Surveillance and spatiotemporal associations of rabies in rodents and lagomorphs in the United States, 1985-1994. J Wildl Dis. 1997 Jan;33(1):20-7.
10. Fitzpatrick JL, Dyer JL, Blanton JD, Kuzmin IV, Rupprecht CE. Rabies in rodents and lagomorphs in the United States, 1995-2010. J Am Vet Med Assoc. 2014 Aug 1;245(3):333-7. doi: 10.2460/javma.245.3.333.
11. Sidorov GN, Sidorova DG, Poleshchuk EM. Rabies of wild mammals in Russia at the turn of the 20th and 21st centuries. Biol Bull 2010;37:684-694.
12. Le Gonidec G, Rickenbach A, Robin Y, Heme G. [Isolation of a strain of Mokola virus in Cameroon. Ann Microbiol (Paris). 1978 Feb-Mar;129(2):245-9.
13. Saluzzo JF, Rollin PE, Dauguet C, Digoutte JP, Georges AJ, Sureau P. Premier isolement du virus Mokola à partir d'un rongeur (Lophuromys sikapusi). Ann Virol. (Inst. Pasteur) 1984, 135 E, 57-66.
14. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, Hanlon CA, Lumlertdacha B, Guerra M, Meltzer MI, Dhankhar P, Vaidya SA, Jenkins SR, Sun B, Hull HF; Advisory Committee on Immunization Practices Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Human rabies prevention--United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2008;57(RR-3):1-28.
15. Blanton JD, Robertson K, Palmer D, Rupprecht CE. Rabies surveillance in the United States during 2008. J Am Vet Med Assoc 2009;235:676-689.
16. Cappucci DT Jr, Emmons RW, Sampson WW. Rabies in an Eastern fox squirrel. J Wildl Dis. 1972 Oct;8(4):340-2.
17. Kamoltham T, Tepsumethanon V, Wilde H. Rat rabies in Phetchabun Province, Thailand. J Travel Med. 2002 Mar-Apr;9(2):106-7.
18. Kashino W, Piyaphanee W, Kittitrakul C, Tangpukdee N, Sibunruang S, Lawpoolsri S, Yamashita H, Muangnoicharoen S, Silachamroon U, Tantawichien T. Incidence of potential rabies exposure among Japanese expatriates and travelers in Thailand. J Travel Med. 2014 Jul-Aug;21(4):240-7. doi: 10.1111/jtm.12124. Epub 2014 May 20.
19. Gautret P, Harvey K, Pandey P, Lim PL, Leder K, Piyaphanee W, Shaw M, McDonald SC, Schwartz E, Esposito DH, Parola P; GeoSentinel Surveillance Network. Animal-associated exposure to rabies virus among travelers, 1997-2012. Emerg Infect Dis. 2015 Apr;21(4):569-77. doi: 10.3201/eid2104.141479.
20. World Bank. International tourism, number of arrivals 2016. https://data.worldbank.org/indicator/ST.INT.ARVL?view=map&year=2016. Geraadpleegd op 8 augustus 2018.
21. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis. 2002 Jun;2(6):327-43.
22. Dutta DJ. Treatment after rodent exposure necessary to avoid death from rabies. Public Health. 2001 May;115(3):243.
23. Kessel, R van, Stenvers O, Swaan C. A novel rabies post exposure prophylaxis scheme in the Netherlands for situations involving contact with rodents in rabies endemic areas. Eur J Public Health 2014;24 (Suppl 2) cku166-138.
24. [No authors listed]. Guide pour l'immunisation en post-exposition - Vaccination et immunoglobulines. Haut Conseil de la Santé Publique de la France, 2016, p 35.
25. https://www.cdc.gov/rabies/exposure/animals/other.html 
26. Public Health England. Guidelines on managing rabies post-exposure. June 2018, p 12. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploa...
27. Song, M., et al. (2014). "Human rabies surveillance and control in China, 2005-2012." BMC Infect Dis 14: 212.
28. Ren, J., et al. (2015). "Human rabies in Zhejiang Province, China." Int J Infect Dis 38: 77-82.
29. Hutter, S. E., et al. (2016). "Rabies in Costa Rica: documentation of the surveillance program and the endemic situation from 1985 to 2014." Vector Borne Zoonotic Dis 16(5): 334-341.
30. Ministerio de Salud. Salud confirma muerte de niño de Palmar Norte por abia. https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/noticias/noticias-2014/681...
31. Jonnesco, D. (1948). Rage  chez l’homme par morsure de rat. Virus renforcé. Arch Roum Pathol Exp Microbiol 14(1-4): 186-188.
32. Verlinde, J. D., et al. (1975). "A local outbreak of paralytic rabies in Surinam children." Trop Geogr Med 27(2): 137-142.
33. Gdalevich, M., et al. (2000). "Rabies in Israel: decades of prevention and a human case." Public Health 114(6): 484-487.
34. Kumari, P. L., et al. (2014). "A case of rabies after squirrel bite." Indian J Pediatr 81(2): 198.
35. WHO (2018). Rabies vaccines: WHO position paper April 2018 –Weekly Epidemiological Record 93(16), 201–220.
36. WHO (2018). WHO Expert Consultation on Rabies, third report. Geneva: World Health Organization; 2018 (WHO Technical Report Series, No. 1012). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 5, september 2019

Hygiëne in Utrechtse opvangcentra voor daklozen van 2008 tot 2018

In 2003 startte de GG&GD Utrecht met (zorg)ketenpartners en AGIS zorgverzekeringen het project Recept voor goed handelen. Dit project was gericht op het verbeteren van medische en farmaceutische zorg in de opvangcentra. Er werd een norm opgesteld voor de medische zorg van cliënten van de Utrechtse opvangcentra. (3) Een belangrijk speerpunt in deze norm was hygiëne.

Omdat er in Utrecht geen structurele controle was op hygiëne, stelde de GG&GD Utrecht in 2008 een deskundige infectiepreventie aan voor het beoordelen van de hygiëneomstandigheden binnen de verschillende opvangcentra. De beoordeling werd uitgevoerd aan de hand van de hygiënerichtlijn Opvangcentra voor Dak- en thuislozen en Sociale Pensions van het Landelijk Centrum voor Hygiëne en Veiligheid (LCHV).Uit onderzoek in 2011 bleek dat de LCHV-hygiënerichtlijnen onvoldoende werden opgevolgd. (1) De medewerkers van de opvangcentra wisten niet dat er een speciale hygiënerichtlijn voor hen was. Verder wisten zij, niets over hygiëne en infectiepreventie en ook het doel van de inspecties was hen onduidelijk. (2,4)

Onderzoeksvraag

De arts maatschappij en gezondheid werkzaam bij de afdeling Volksgezondheid Utrecht en coördinator van de sociaal medische spreekuren in de MO, vroeg zich af in welke mate de hygiëne in de genoemde 8 laagdrempelige centra voldoet aan de LCHV-richtlijn en wilde weten hoe het verbeterproces is verlopen in de periode 2008-2018.

Materiaal en methode

Wij hebben de auditrapporten van 8 Utrechtse laagdrempelige opvangcentra geanalyseerd (tabel 1). De centra zijn van maart 2008 tot maart 2018 2 á 3 keer bezocht door de deskundige infectiepreventie en beoordeeld op 13 onderwerpen (goed, verbetering wenselijk, verbetering noodzakelijk, niet van toepassing of niet beoordeeld). Als er een wenselijke of noodzakelijke verbetering geconstateerd werd, stelde de deskundige hiervoor een advies op. Bij een volgend bezoek werd dan gekeken in hoeverre het advies was opgevolgd.

Tabel 1. Aantal hygiëne-audits met jaartallen per locatie  

Voor dit onderzoek hebben wij de resultaten van de audits samengevat en vergeleken met de richtlijn van het LCHV. Verder hebben we de auditrapporten van opeenvolgende jaren met elkaar vergeleken om veranderingen in de tijd weer te geven.

Resultaten

Hieronder staan de 13 onderdelen zoals beschreven in de hygiënerichtlijn en de scoren van de opvangcentra (figuur 1).

figuur 1 ms 1918.jpg

Figuur 1. Vergelijking van de resultaten van de nulmeting met de laatste hygiëneaudit. Per locatie zijn noodzakelijke en wenselijke verbeteringen aangegeven. In de loop van 10 jaar zijn het aantal noodzakelijke én wenselijke verbeteringen afgenomen

Persoonlijke hygiëne van medewerkers

Medewerkers dienen beschermende middelen en kleding te gebruiken om verspreiding van ziekteverwekkers te voorkomen.

• In 6 van de 8 opvangcentra beoordeelde de deskundige infectiepreventie de persoonlijke hygiëne van medewerkers na de eerste audit als onvoldoende. Het gebruik van beschermende handschoenen en schorten was niet conform de richtlijn. Tijdens de volgende audits bleek dat dit steeds beter werd. Op 1 locatie was in 2018 nog verbetering wenselijk.

Schoonmaken en desinfecteren

Medewerkers moeten de juiste schoonmaakregels en –technieken toepassen, met de juiste schoonmaak/desinfectiemiddelen, aan de hand van schoonmaakschema’s.

• Dit onderdeel is een duidelijk knelpunt in alle opvangcentra. De oorzaken zijn verkeerd gebruik van schoonmaakmiddelen, ontbreken van schema’s of niet op de hoogte zijn van de juiste schoonmaaktechnieken. Tussen 2008 en 2018 is geen duidelijke verbetering geconstateerd.

Wasgoed

In vuile was kunnen ziekteverwekkers zitten. Het is dan ook belangrijk om vuile en schone was gescheiden te houden, handschoenen te dragen bij het sorteren en te wassen volgens voorschrift.

• In de meeste centra wordt het wasgoed op de juiste manier gewassen.

Afvalverwerking

Ook in afval kunnen ziekteverwekkers zitten. Bovendien kan zwervend afval plaagdieren aantrekken. De opslag en afvoer van afval moet aan bepaalde eisen voldoen. Er is een onderscheid tussen huishoudelijk en scherp afval (naalden, mesjes).

• Het huishoudelijk afval wordt in alle opvangcentra goed verwerkt. In de centra die ook scherp afval produceren, zijn containers geplaatst. Dit werkt goed.

Medicijnen en steriele materialen

Medicijnen en steriele materialen, zoals gazen en pincetten, moeten op de juiste manier worden bewaard. Het is dan belangrijk om maandelijks de houdbaarheid te controleren. Verder moeten steriele materialen apart van niet-steriele materialen bewaard worden.

• Alle locaties scoorden onvoldoende op dit onderdeel.

Prik- en bijtaccidenten

In 5 van de 8 opvangcentra ontbrak in de eerste jaren een protocol voor prik- en bijtaccidenten. Ook werden medewerkers niet altijd gemotiveerd door hun leidinggevenden om zich te laten vaccineren tegen hepatitis B. Na de vervolgaudits was het protocol in elk centrum beschikbaar. Ook de leiding stimuleert de bescherming van het personeel door hen vaccinatie tegen hepatitis B aan te bieden.

Melding van infectieziekten

Daklozen zijn vatbaarder voor infectieziekten. Opvangcentra zijn wettelijk verplicht (Wet publieke gezondheid) om de GGD te informeren als zij een ongewoon aantal zieken hebben.

• Het melden van infectieziekten is in alle opvangcentra minimaal 1 keer beoordeeld. In alle centra was men op de hoogte van de meldprocedure. Er zijn geen grootschalige uitbraken van infectieziekten geweest in de onderzoeksperiode.

Legionellapreventie

In waterinstallaties kan de legionellabacterie groeien. De opvangcentra dienen op basis van een risicoanalyse een beheersplan op te stellen dat voorziet in regelmatige watercontroles.

• In 5 van de 8 opvangcentra werd dit correct gedaan. De kweekuitslagen werden genoteerd in een logboek.. Op 1 locatie was in 2010 wel een beheersplan beschikbaar, maar werd onvoldoende uitgevoerd. In 2015 bleek dat 3 centra hun de kweekuitslagen niet in het logboek noteerden. Bij de vervolgaudits was dit in orde.

Eten en drinken

Opvangcentra zijn wettelijk verplicht om hun medewerkers en bewoners te beschermen tegen ziekte door consumptie van bedorven eten en drinken. Het gebruik van de hygiënecode HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points) waarborgt de veiligheid van voedselbereiding. Alle medewerkers moeten hiervan op de hoogte te zijn en ermee werken. Op 6 van de 8 locaties was het gebruik van de hygiënecode onvoldoende. Tussen 2008 en 2018 was geen duidelijke verbetering te zien op dit gebied. Voedselbereiding is een duidelijk knelpunt. Aandachtspunten zijn de temperatuur van de koelkasten, controle op houdbaarheidsdatum en schoonmaak van de keuken.

Dierplaagbeheersing

In een dierplaagbeheersplan staan maatregelen om plaagdieren te weren.In 4 van de 8 opvangcentra is een dierplaagbeheersplan beschikbaar en worden maatregelen goed en effectief uitgevoerd. Op 3 locaties ontbreekt in 2008 en 2010 een beheersplan. Uit de vervolgaudits blijkt dat dit daarna in orde.. Op 1 locatie werden in 2016 sporen van muizen aangetroffen.

Huisdieren

Dieren kunnen infectieziekten overdragen op mensen. Het is belangrijk dat huisdieren gevaccineerd zijn en zo nodig behandeld met een wormenkuur.

• Huisdieren waren, in overleg, alleen op 1 locatie toegestaan.

Bouw en inrichting

De bouw en inrichting van opvangcentra hebben effect op het gemak waarmee ruimten goed schoon te maken zijn.

• Dit onderdeel scoorde tussen 2008 en 2018 onvoldoende, met uitgezonderd van de natte ruimtes. Alle douches en toiletten zijn betegeld en nagenoeg schimmelvrij. Meest voorkomende verbeterpunten zijn nog steeds de beschadigingen aan het interieur, onvoldoende afvalbakken, gebrek aan lekbakken voor chemische schoonmaakmiddelen en onvoldoende faciliteiten voor het handenwassen. Op 1 locatie was de situatie in 2017 in orde..Op een andere locatie was dit in 2012 en in 2015 het geval.

Hygiëne van de cliënten

Persoonlijke hygiëne van de cliënten draagt bij aan de algemene hygiëne. Specifieke details over de persoonlijke verzorging staan vermeld in het persoonlijk behandelplan.

• In 4 van de 8 opvangcentra was de persoonlijke hygiëne van medewerkers onvoldoende. Bij deze centra ontbraken hygiëneregels of –voorlichting aan cliënten. Uit de vervolgaudits blijk dat dit daarna verbeterd is.

Discussie en Conclusie

De structurele aanpak van infectiepreventie in de 8 opvangcentra in Utrecht heeft een positief effect gehad op de hygiëne in deze 8  centra. Het aantal verbeterpunten is in 10 jaar bij bijna alle 8 centra gedaald. Bij 1 centrum is (nog) geen daling te zien, omdat het centrum pas in 2016 voor het eerst werd geaudit. De GGD heeft de centra regelmatig bezocht, audits uitgevoerd en die, en eventuele adviezen, besproken met de medewerkers; de rapportages met bevindingen en adviezen gingen naar de leiding van het betreffende centrum. Omdat alle audits zijn uitgevoerd door 1 deskundige, kunnen we spreken van een bepaalde continuïteit in de beoordelingen. Een mogelijk nadeel is dat intercollegiale toetsing ontbreekt.

Positieve gevolgen

Medewerkers zijn door de periodieke controles meer op de hoogte van de hygiënerichtlijnen. Op het gebied van legionellabeheersing, persoonlijke hygiëne voor medewerkers en cliënten en protocollen voor prik-en bijtaccidenten, is vooruitgang geboekt. Uitbraken van streptokokken, schurft en kleerluis onder dak- en thuislozen kwamen in het verleden voor. (5,6) Scabiës is de laatste jaren sporadisch en dan beperkt tot een persoon gesignaleerd. Medewerkers van de instellingen zijn meer alert op deze besmettelijke ziekten. Een cliënt die besmet is wordt aangemeld bij de verpleegkundige van de sociaal medische spreekuren van Volksgezondheid Utrecht. Die onderneemt dan direct actie om verspreiding te voorkomen.

Blijvende punten van aandacht

Schoonmaak en desinfectie, gebruik van medicijnen en steriele materialen, voedselbereiding en bouw en inrichting blijven knelpunten. Dit is ook de conclusie van het eerdergenoemde hygiëne-onderzoek uit 2011 (1), waarin tevens het advies staat om vanuit lokale GGD’en de opvangcentra te ondersteunen. Verder is het gebrek aan kennis onder de medewerkers een voortdurende belemmerende factor. Dit is mogelijk te wijten aan de snelle doorstroom van nieuwe medewerkers.

Aanbevelingen

Voorlichting blijft door het grote verloop van medewerkers in de opvangcentra in Utrecht, noodzakelijk. Niet alleen door de GGD of de afdeling Volksgezondheid van de gemeente, maar ook door de medewerkers zelf. De centra moeten tenminste  1 keer per 2 jaar geauditeerd worden om de hygiënenorm te behalen. Wij adviseren de deskundige infectiepreventie om daarbij met behulp van de SMART-methode ( Specifiek-Acceptabel-Realistisch-Tijdgeboden) meer concrete en meetbare doelen op te stellen en de tijd te bepalen waarbinnen de doelstellingen kunnen worden gehaald. 

Dit onderzoek heeft zich beperkt tot de laagdrempelige opvang in Utrecht. Maar ook in de 24-uurs-opvangcentra worden aan de hand van de LCHV-richtlijn periodiek audits uitgevoerd.

Wij adviseren het naleven van de LCHV-richtlijn voor alle opvangcentra in Nederland. De noodzaak hiertoe kan duidelijk worden door het effect van de audits van 24-uurs-opvangcentra te vergelijken met de uitkomst van ons onderzoek.

Auteurs

S.L. Aronson (1), S.van Hassel (2), L. Plantinga-Muis (3), R. B.J. Smit (3)

1. Leids Universitair Medisch Centrum
2. Afdeling Infectieziektebestrijding, GGD regio Utrecht
3. Afdeling Volksgezondheid, Gemeente Utrecht

Correspondentie

rbj.smit@utrecht.nl

Literatuur

1. Molenaar P. Inventariserend onderzoek naar de hygiëne en infectiepreventie binnen twintig voorzieningen van de maatschappelijke opvang in Amsterdam. GGD Amsterdam, 2011.
2. Hygiënerichtlijn voor Opvangcentra voor Dak- en Thuislozen en Sociale Pensions, Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid, 2014.
3. Recept voor goed handelen: Project medische en farmaceutische zorg Maatschappelijke Opvang Utrecht. Gemeente Utrecht, GG&GD, september 2004.
4. Implementatie hygiënerichtlijnen, ‘Dak- en thuislozenproject’, Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid, maart 2013.
5. Kessel RPM van, Smit RBJ. Eem explosie van streptokokkeninfecties onder Utrechtse thuislozen. Infectieziektebulletin 1997; 8 (7); 138-41.
6. Terug van weggeweest; de kleerluis (Pediculosis humanis var.corperis). Ned Tijdschr Geneeskund 1996 21 september: 140 (38).

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 5, september 2019

Zijn de eitjes van bedwantsen gevoelig voor warmte?

Plaagdier of dierplaag?

World Pest Day vertaald als Wereld Plaagdierendag. Maar klopt dat wel?  De correcte term is dierplaag - zoals gebruikt door het Kennis en Adviescentrum Dierplagen (KAD). Er is immers geen enkel dier op deze wereld met de intentie om te plagen. Wel zijn er dieren die - meestal door het handelen van de mens - in aantal als lastig worden ervaren en dan een plaag kunnen vormen. Zoals de bedwants. We reizen tegenwoordig overal naartoe. De kans dat we daarbij bedwantsen in onze koffer mee terug nemen is reëel.Kortom, plaagdieren bestaan niet, dierplagen wel en die zijn vrijwel altijd het gevolg van menselijk handelen.

Wat zijn bedwantsen?

De bedwants is een parasiet en leeft van bloed van onder andere de mens. Hij dankt zijn naam aan de plek waar hij zich vaak ophoudt: het bed en dan vaak in de naden van de matras. Bedwantsen veroorzaken jeuk en rode bultjes op de huid. In tegenstelling tot sommige andere bloedzuigende insecten, waaronder bepaalde muggen en vlooien, brengen ze geen ziektes over. Ze zijn dus hinderlijk maar niet gevaarlijk. Als er sprake is van een flinke plaag, is dat vaak te zien aan een donkere of zwarte verkleuring van de matras door de uitwerpselen van de bedwantsen. Ook kan er een onaangename geur hangen die door de bedwantsen wordt uitgescheiden.

foto bedwants IN artikel 350x370.jpg

(Foto Public Health Image Library)

Eitjes en warmte

Al eerder schreven we dat volwassen bedwantsen een temperatuur van 60 graden niet overleven en eitjes overleven de temperatuur in de vriezer niet. Eitjes zijn daarentegen minder gevoelig voor hoge temperaturen dan volwassen bedwantsen. Het KAD  adviseert daarom altijd (wanneer mogelijk) om bedwantsen gedurende langere tijd en bij een hogere (60 graden) temperatuur te bestrijden. 45 graden is naar alle waarschijnlijkheid ook voldoende wanneer alles snel op temperatuur gebracht kan worden. Wanneer temperaturen langzaam verhoogd worden zal een hoge temperatuur en/of langer blootstellingstijd nodig zijn. Ook hierbij geldt dat alles afhankelijk zal zijn van de veldsituatie. Tevens zijn eitjes minder gevoelig dan volwassen bedwantsen waardoor hogere temperaturen en/of blootstellingstijd nodig zijn.

Het is wat lastiger om de afstand te bepalen die jonge bedwantsen kunnen afleggen. Met andere woorden, hoe snel kunnen jonge bedwantsen, net uit het ei en zonder een eerste bloedmaaltijd, zich in huis verspreiden?  Het KAD geeft aan daar niet zonder meer een antwoord op te hebben. Met name wat betreft de ei-nymfen – het eerste ontwikkelingsstadium nadat het eitje is uitgekomen - weten zij niet of er al een methode is waarmee de actieradius bepaald kan worden. Dit lijkt afhankelijk van de veldsituatie en vraagt om literatuurstudie en/of onderzoek.

Auteur

T. Oomen, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

T.Oomen@rivm.nl

Literatuur

1. https://www.rivm.nl/overleven-bedwantseitjes-vriezer
2. https://www.rivm.nl/duitse-bedwantsen-als-souvenir
3. http://www.gezond.amsterdam.nl/GetDocument.ashx?DocumentID=7541&name=Informatiefolder-bedwantsen-v.DPB-2009&rnd=634176595174526590
4. https://www.kad.nl/kennisbank/dierplagen/wantsen/bedwantsen/
5. https://www.youtube.com/watch?v=DZ80oE6yeZc

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 5, september 2019