Rabiës bij mensen is vrijwel geheel te voorkomen door immunisatie:
De meest recente adviezen van de World Health Organization (WHO) over preventie van rabiës zijn te vinden in het rapport WHO expert consultation on rabies: third report, 2018. (7)
Knaagdieren, spitsmuizen en haasachtigen (als de 3 groepen hierna samen bedoeld zijn, noemen wij ze in dit artikel knagers) zijn zoogdieren en daardoor gevoelig voor infecties met lyssavirussen.Knaagdieren en haasachtigen kunnen geïnfecteerd zijn met klassiek rabiësvirus. (8,9,10,11) Bij spitsmuizen (12) en knaagdieren (13) is infectie met mokolavirus (genotype 3 binnen het genus Lyssavirus) aangetoond. De overige lyssavirussen zijn voor zover bekend nooit bij knagers gevonden. Knagers worden, anders dan bijvoorbeeld hondachtigen, wasberen en mangoesten, niet beschouwd als een reservoir voor lyssavirussen. (14) Rabiës bij deze dieren berust waarschijnlijk op dead-end-overdracht als gevolg van een aanval van een diersoort die wel een reservoir is (bijvoorbeeld vossen, wasberen). (15) De meeste (vooral de kleine) knagers overleven een dergelijke aanval niet. (15)
Er zijn enkele casussen bekend van mensen die spontaan door knaagdieren werden aangevallen en waarbij deze knaagdieren positief testten voor rabiës. (16,17) Beten door knagers komen veel voor. Uit een studie onder 950 Japanse vakantiereizigers bleek dat de incidentie van dierenbeten binnen deze groep 1,5 % was. (18) In een studie onder circa 2700 reizigers die waren gebeten bleek dat 1,33% gebeten was door een knager. (19) Als we deze percentages combineren, dan wordt 0,02% van alle reizigers op enig moment gebeten door een knager. In de praktijk betekent dit dat bijvoorbeeld in 2016, toen ongeveer 490 miljoen reizigers naar landen gingen met een laag/gemiddeld inkomen (20) waar rabiës endemisch is, ongeveer 98.000 reizigers zijn gebeten door een knager.Dit staat in schril contrast met het aantal meldingen in de literatuur over een (mogelijke) relatie tussen een knaagdierbeet en klinische rabiës bij de mens: geen (bewezen) casuïstiek tegenover een zeer groot aantal beten.
In beschouwende artikelen over het toedienen van rabiës postexpositieprofylaxe (PEP) aan iemand die is gebeten door een knager worden verschillende standpunten ingenomen: (grotendeels) tegen PEP (21), maar ook vóór PEP (22). Daarnaast adviseren sommige auteurs om incidenten van geval tot geval te beoordelen wegens het theoretische risico van overdracht.(10)
Rabiësvirus en mokolavirus kunnen dus vóórkomen bij knagers, maar kunnen deze dieren beide lyssavirussen ook overbrengen op de mens? In 2015 is een literatuuronderzoek verricht naar aanleiding van deze vraag. Hieruit volgde het advies om iemand geen rabiës PEP toe te dienen na een beet tenzij er sprake is van bijzondere omstandigheden, bijvoorbeeld als het dier zich vreemd had gedragen. (23) Dit advies kwam grotendeels overeen met dat wat in een aantal buitenlandse richtlijnen staat. (24,25,26) De World Health Organization (WHO) daarentegen, adviseert dat rabiës PEP na een beet van een knager helemaal niet nodig is. (7) Maar dit advies is gebaseerd op expertopinies en niet op systematisch literatuuronderzoek naar casuïstiek. Gezien het (theoretische) hoge afbreukrisico – rabiës is een nagenoeg 100% dodelijk verlopende ziekte – achtten Nederlandse deskundigen het noodzakelijk om hiervoor de nodige onderbouwing te leveren. In 2017 hebben wij daarom een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd aan de hand van de vraag: Is er in de literatuur casuïstiek beschreven waarin een dier behorend tot de groep van knagers, onweerlegbaar de bron was van een infectie met een lyssavirus bij een mens?
De sensitieve zoekstrategie in Medline en Embase via OvidSP leverde 1827 artikelen op: 1353 uit Medline en 474 uit Embase. De artikelen werden gescreend op titel en abstract, waarna de resultaten werden vergeleken. Van de uiteindelijk geselecteerde artikelen werd de volledige tekst opgezocht. De criteria voor het beoordelen van de artikelen waren:
De literatuurzoekactie leverde 7 artikelen op waarin een verbinding was gelegd tussen een of meer casussen van mensen met rabiës en een knager als (mogelijke) bron van de infectie. Het oudste artikel dateert van 1948, het meest recente uit 2016.De gevonden artikelen kunnen worden verdeeld in 2 groepen:
In deze 3 artikelen - 2 uit China en 1 uit Costa Rica - worden enkele casussen genoemd die terug te voeren zouden zijn op een beet door een knager. (27, 28, 29) Details worden niet verstrekt. Ook de referenties bij de artikelen bieden geen verdere aanknopingspunten. Het was dan ook niet mogelijk om de artikelen te toetsen aan de vooraf opgestelde beoordelingscriteria.
De vermelding in de 3 artikelen was als volgt geformuleerd:
Song 2014
The results showed […] with the remainder associated with other domestic animals and wildlife including horses, pigs, rats and squirrels.
Ren 2015
Table 1Definitions of the epidemiological and clinical characteristicsAnimal vector - The indicated animal that transmitted the rabies virus to the human case according to the interview.
Table 3 Exposure characteristics of human rabies cases in Zhejiang Province, 2007–2014Exposure characteristic n (%): Animal vectorCanine 168 (92.8)Cat 5 ( 2.8)Ferret badger 3 (1.7)Mouse 2 (1.1)Pig 1 (0.6)Other 2 (1.1)
Hutter 2016
[…] all three human fatalities were linked to animal species (cat, squirrel) not expected by public health authorities to transmit the disease.[…] The last autochtonous case in 2014 concerned a boy and his dog (mentioned above), which are believed to have both been infected through the bite of a squirrel (genus: Sciurus). In het artikel wordt vermeld dat de jongen werd geïnfecteerd door een virusstam afkomstig van Desmodus rotundus (Vampiervleermuis - Genbank accession numbers KU550098 and KU550097).Op het internet is over deze casus ook een bericht gepubliceerd door het Ministerio de Salud van Costa Rica (30): […] Como antecedente, la madre refiere que el niño fue mordido por un animal silvestre, dos meses atrás y haber pernoctado en un lugar con mucho murciélago, por lo que se empieza a tratar como caso sospechoso de rabia. […]Volgens moeder zou patiënt, een jongen van 9 jaar oud, ongeveer 2 maanden vóór de eerste ziektedag gebeten zijn door een in het bos levend dier op een plaats waar ook veel vleermuizen worden waargenomen – wat de reden was dat men aan de mogelijkheid van rabiës ging denken.
In deze 4 artikelen (31, 32, 33, 34) staat meer informatie over de mate van waarschijnlijkheid van de relatie tussen een beet door een knager en de infectie bij de patiënt (tabel 1). Maar bij geen van de casussen werd de relatie met zekerheid vastgesteld. Bij 2 casussen ging het om kinderen en kunnen vraagtekens worden geplaatst bij de betrouwbaarheid van de anamnese. Bij 1 casus was het betrokken dier niet duidelijk gezien, maar zijn afmeting beantwoordde aan die van meerdere diersoorten. Bij de casus uit het artikel uit 1948 werden andere mogelijke diercontacten niet nagevraagd.
Wij hebben met systematisch literatuuronderzoek geen artikelen gevonden waarin een causale relatie tussen iemand met rabiës en de beet van een knager als aannemelijk kan worden beschouwd. Dit is in overeenstemming met uitspraken van de WHO: RABV infection in rodents is very uncommon. No human rabies cases due to bites by rodents have been reported. (35) Deze uitspraak wordt echter niet onderbouwd door literatuurverwijzingen. In een meer gedetailleerd rapport van de WHO (36) wordt gesteld: Testing of tens of thousands of wild and synanthropic rodents in areas endemic for rabies across the world has revealed only exceptional instances of dead-end spillover of RABV infection. This indicates that rodents are not primary hosts and do not play a role in the transmission or maintenance of rabies. PEP is not indicated after a rodent bite. Ook hier ontbreken literatuurverwijzingen. Met dit onderzoek hebben wij alsnog wat onderbouwing geleverd voor de WHO-uitspraak. Het bewijs is na dit onderzoek echter niet sluitend en kan via een studie als deze ook niet worden gevonden. Surveillance is immers nooit volledig: als iets niet is aangetoond, betekent dat niet dat het niet kan. Maar omdat de stelling dat de beet van een knager niet tot rabiës bij de mens leidt tot op heden niet door casuïstiek is weerlegd, mogen we we tot dezelfde conclusie komen als de WHO.
Tabel 1. Beoordeling van de gevonden artikelen
Referentie | (32) | (33) | (34) | (35) |
---|---|---|---|---|
Dier is knaagdier | Ja: rat | Rat? 2 patiënten zouden wijn gebeten door een rat (heteroanamnese) | Niet bekend: dier van 20-30 cm | Volgens patiënt (7 jaar) een eekhoorn |
Aard van de blootstelling | Beet | Beet | ||
Laboratoriumonderzoek dier | Nee, dier verdween direct na de beet | Nee, geen dieren beschikbaar | Nee dier verdween na de beet | Nee, dier verdween na de beet |
Anamnese betrouwbaar | Ja | Patiënten (3 kinderen): nee. Dorpelingen: gaven moeizaam informatie | Ja | Nee, kind van 7 jaar oud |
Andere potentiële bronnen uitgesloten | Nee | Nee | Nee | Er zouden geen andere recente bijtincidenten zijn geweest |
Laboratoriumonderzoek patiënt | MIT* positief op konijnen en cavia's | Indirecte IFA** positief bij 3 patiënten | IFA op corneaschraapsel en huidbiopt op speeksel positief | IFA op corneaschraapsel positief |
Land | Roemenië | Suriname | Israël | India |
Omgeving incident | Kelder | Dorp van bosnegers | tent | niet vermeld |
*MIT: Mouse Inoculation Test; **IFA: Immunofluorescense
Als iemand gebeten is door een knager, zou op basis van dit systematisch literatuuronderzoek geen rabiës PEP nodig zijn. Dit advies is in overeenstemming met het huidige standpunt van de WHO. Wij adviseren dan ook om de conclusie van dit onderzoek mee te nemen in de (onderbouwing van de) landelijke richtlijn over rabiës PEP.
R. van Kessel (1,4), L. Lodewijks (2), R. Deurenberg (3), C. Swaan (4), O. Stenvers (5)
Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 5, september 2019