STEC is een bacterie die maag-darmklachten kan veroorzaken. De symptomen variëren van diarree tot hemorragische colitis en HUS. (1) STEC is een zoönose waarvan herkauwers, met name runderen, het belangrijkste reservoir zijn. (2) STEC-infecties zijn vaak het gevolg van de consumptie van besmet voedsel, maar transmissie via het milieu lijkt ook belangrijk. (2, 3) Acute STEC-infecties zijn meldingsplichtig volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg), vanwege de ernst van de ziekte - vooral bij kleine kinderen en ouderen - en het risico op grootschalige uitbraken. In dit artikel presenteren we de resultaten van de surveillance voor het jaar 2018.
Sinds juli 2016 gelden nieuwe meldingscriteria voor STEC. Bij diagnostiek met polymerase chain reaction (PCR) waarbij het laboratorium onderscheid kan maken naar shigatoxinegenen (stx1- en stx2-genen) en kan testen op escV of E. coli attaching-and-effacing gen (eae-gen), hoeven patiënten bij wie het stx1-gen wordt aangetoond alleen nog gemeld te worden als ook het escV- of eae-gen aanwezig is. Dit geldt niet bij het aantonen van het stx2-gen. In geval van kweekonderzoek gelden geen extra criteria. Verder is de meldingsplicht sinds juli 2016 beperkt tot de acute infecties (maximaal 21 dagen tussen eerste ziektedag en afnamedatum) waarbij de patiënten minimaal last hebben van diarree, braken en/of bloed in de ontlasting. De meldingscriteria in het geval van STEC-HUS zijn niet gewijzigd in 2016. Met de invoering van de nieuwe meldingscriteria is ook Osiris aangepast. De voorheen losse vragenlijst voor extra informatie over risicofactoren is geïntegreerd in het meldingssysteem Osiris, en enkele nieuwe vragen zijn toegevoegd. Deze vragenlijst wordt alleen zichtbaar als de infectie in Nederland is opgelopen of als dit onbekend is.
De laboratoria kunnen STEC-positieve E. coli-kolonies die voldoen aan de meldingscriteria opsturen naar het RIVM. Op het RIVM worden alle ingestuurde STEC-isolaten met PCR getest op de aanwezigheid van de belangrijkste virulentiegenen (stx-genen, eae-gen en het EHEC-hemolysinegen (EHEC-hly-gen)). Als deze virulentiegenen aangetoond worden, wordt het isolaat geanalyseerd met WGS. De WGS-gegevens worden vervolgens gebruikt voor in silico serotypering en clusterdetectie met core-genome multi-locus sequence typing (cgMLST). De cgMLST-clusterdetectie vervangt de PFGE-analyse, die sinds 2017 niet meer wordt uitgevoerd.
De resultaten van de surveillance over 2018 worden gerapporteerd met een onderverdeling naar STEC O157, STEC non-O157 en niet-getypeerde infecties. De groep niet-getypeerde infecties bestaat uit isolaten waarin het RIVM geen STEC kon aantonen en meldingen van patiënten van wie geen isolaat is ingestuurd. De in Osiris gemelde risicofactoren zijn, voor zover mogelijk, vergeleken met de antwoorden van 367 mensen die in 2018 mee hebben gedaan aan de controlesurvey. (4) Met behulp van logistische regressie, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, werden odds ratio’s (OR) en bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% BI) bepaald.
Als de bron van een infectie vermoedelijk het eten van besmette levensmiddelen is of het gevolg van contact met landbouwhuisdieren, neemt de GGD of het RIVM contact op met de NVWA voor monsteronderzoek naar STEC en typering van eventuele isolaten. Daarnaast doet de NVWA jaarlijks in verschillende monitoringsprojecten onderzoek naar producten op de aanwezigheid van STEC, test gevonden stammen op stx-genen en aanhechtingsgenen (eae, aggR+aaiC) en bepaalt het serotype. De methoden bij het onderzoek van de NVWA zijn gebaseerd op ISO-methode 13136 en de diverse typerings PCRs van het EURL-VTEC. De methode voor het aantonen van stx2f is gebaseerd op Derzelle et al. (5) Ook van de voedselisolaten zijn WGS-gegevens (cgMLST) beschikbaar, zodat een vergelijking met de patiëntisolaten gemaakt kan worden.
In 2018 werden 488 patiënten met een STEC-infectie gemeld via de meldingsplicht (figuur 1).
Figuur 1. Aantal STEC-infecties gemeld over de jaren 2007-2018 onderverdeeld naar STEC O157, non-O157, en O-typering niet bekend. Tot 2007 was alleen STEC O157 meldingsplichtig, in juli 2016 zijn de meldingscriteria aangescherpt.
Figuur 2. Leeftijdsverdeling (jaren) binnen de STEC-infecties in 2018 onderverdeeld naar STEC O157, non-O157, en O-typering niet bekend
Tabel 1. Kenmerken van STEC-infecties gemeld in 2018
O157 (%) | STEC non-O157 (%) | Niet getypeerd (%) | |
gegevens beschikbaar | 48/49 (98) | 71/75 (95) | 218/230 (95) |
vleeseter | 46/48 (96) | 57/64 (89) | 173/179 (97) |
biefstuk | 7/42 (17) | 3/56 (5) | 27/159 (17) |
tartaar | 1/42 (2) | 4/56 (7) | 16/159 (10) |
hamburger | 16/42 (38) | 23/56 (41) | 39/159 (25) |
filet américain | 9/42 (21) | 15/56 (27) | 37/159 (23) |
carpaccio | 4/42 (10) | 4/56 (7) | 15/159 (9) |
rosbief | 2/42 (5) | 2/56 (4) | 12/159 (8) |
ossenworst | 0/42 (0) | 0/56 (0) | 15/159 (9) |
rauw of niet-gaar vlees gegeten | 13/42 (42) | 21/56 (38) | 70/159 (44) |
kiemgroenten | 5/41 (12) | 10/55 (18) | 33/162 (20) |
slasoorten | 28/41 (68) | 30/55 (55) | 101/162 (62) |
rauwe melk | 5/40 (13) | 2/56 (4) | 11/159 (7) |
rauwmelkse kaas | 2/40 (5) | 0/56 (0) | 7/159 (4) |
contact met dieren | 25/47 (53) | 33/62 (53) | 87/179 (49) |
contact met huisdieren | 23/47 (49) | 22/62 (35) | 79/179 (44) |
contact met landbouwhuisdieren | 3/47 (6) | 9/62 (15) | 91/179 (5) |
contact met mest | 8/45 (18) | 8/61 (13) | 7/176 (4) |
immunosuppresiva | 1/46 (2) | 5/62 (8) | 22/178 (12) |
maagzuurremmers | 4/46 (9) | 11/62 (18) | 50/178 (28) |
cholesterolverlagers | 1/46 (2) | 7/62 (11) | 25/178 (14) |
onderliggend lijden | 15/46 (33) | 26/60 (43) | 98/175 (56) |
Tabel 2. Voedselconsumptie, contact met dieren, medicijngebruik en onderliggende ziekte gerapporteerd door STEC-patiënten die niet in buitenland zijn geweest, 2018
O157 (%) | STEC non-O157 (%) | Niet getypeerd (%) | |
gegevens beschikbaar | 48/49 (98) | 71/75 (95) | 218/230 (95) |
vleeseter | 46/48 (96) | 57/64 (89) | 173/179 (97) |
biefstuk | 7/42 (17) | 3/56 (5) | 27/159 (17) |
tartaar | 1/42 (2) | 4/56 (7) | 16/159 (10) |
hamburger | 16/42 (38) | 23/56 (41) | 39/159 (25) |
filet américain | 9/42 (21) | 15/56 (27) | 37/159 (23) |
carpaccio | 4/42 (10) | 4/56 (7) | 15/159 (9) |
rosbief | 2/42 (5) | 2/56 (4) | 12/159 (8) |
ossenworst | 0/42 (0) | 0/56 (0) | 15/159 (9) |
rauw of niet-gaar vlees gegeten | 13/42 (42) | 21/56 (38) | 70/159 (44) |
kiemgroenten | 5/41 (12) | 10/55 (18) | 33/162 (20) |
slasoorten | 28/41 (68) | 30/55 (55) | 101/162 (62) |
rauwe melk | 5/40 (13) | 2/56 (4) | 11/159 (7) |
rauwmelkse kaas | 2/40 (5) | 0/56 (0) | 7/159 (4) |
contact met dieren | 25/47 (53) | 33/62 (53) | 87/179 (49) |
contact met huisdieren | 23/47 (49) | 22/62 (35) | 79/179 (44) |
contact met landbouwhuisdieren | 3/47 (6) | 9/62 (15) | 91/179 (5) |
contact met mest | 8/45 (18) | 8/61 (13) | 7/176 (4) |
immunosuppresiva | 1/46 (2) | 5/62 (8) | 22/178 (12) |
maagzuurremmers | 4/46 (9) | 11/62 (18) | 50/178 (28) |
cholesterolverlagers | 1/46 (2) | 7/62 (11) | 25/178 (14) |
onderliggend lijden | 15/46 (33) | 26/60 (43) | 98/175 (56) |
In 2018 werd bij 1 melding onderzoek gedaan op STEC in voedselmonsters omdat er een klacht was ingediend en/of de bron van infectie vermoedelijk aangewezen kon worden. Hierbij werd geen STEC gevonden.
De NVWA onderzocht in 2018 in 24 monitoringsprojecten de aanwezigheid van STEC in voedsel, vooral in retail vlees.
In 2018 werd in 107 voedselmonsters STEC aangetoond, met 44 verschillende O-groepen. Hierbij werd O146:H21 (n=16) het meest gevonden, gevolgd door O38:H26 (n=7) en O91:H14 (n=5).In 10 van de isolaten werd ook het eae-gen gevonden, waaronder 2 isolaten O26:H11 uit monsters lamsvlees, 2 isolaten O157:H7 uit kalf/rundvlees en 1 isolaat O145 uit lamsvlees.
In totaal hadden 58 (67%) isolaten het eae- en het EHEC-hly-gen, 4 (5%) isolaten hadden alleen het eae-gen, 8 (9%) isolaten alleen het EHEC-hly-gen en 17 (20%) isolaten geen van beide genen.
Over de gehele periode 2007-2018 waren na O157 (n=819), O26 (n=234; 15%), O91 (n=141; 9%), O103 (n=114; 7%), O146 (n=102; 6%) en O63 (n=96; 6%) de 5 meest gevonden O-groepen.
Binnen de STEC O157-isolaten werden in 2018 op basis van WGS 6 clusters gevonden.
Er waren 3 STEC O26-clusters:
Bij STEC O8, O111 en O146 was er bij elke van deze typeringen 1 patiënt in 2018 die matchte met respectievelijk 1, 3 en 2 patiënten in 2017 zonder verdere aanwijzingen voor een onderlinge link.
Er waren 2 STEC O103-clusters:
Twee van de 3 STEC O63-patiënten behoorden tot het STEC O63-cluster, waartoe ook alle 7 patiënten uit 2017 behoren; het isolaat van de derde patiënt lag op 13 allelen afstand.
De surveillance is sinds juli 2016 beperkt tot de acute infecties. Deze infecties lenen zich het beste voor (preventieve) GGD-acties tegen verdere verspreiding in de vorm van advies en voorlichting. De infecties geven een beter beeld van eventuele verheffingen dan chronische en/of vage klachten waarbij een STEC wordt gevonden. Het aantal meldingen in 2018 lag hoger dan in 2017, maar is - zoals verwacht - nog steeds lager dan voor het veranderen van de meldingscriteria. Vooral het aantal meldingen van infecties zonder STEC-typering is gestegen. Omdat het aantonen van een cluster zeer afhankelijk is van de beschikbaarheid van een STEC-typering en bevestiging van een cluster met behulp van WGS wordt gedaan, kan het ontbreken van een isolaat bij een groot deel van de meldingen een bedreiging vormen voor de surveillance. Dit omdat er dan geen goed landelijk beeld is van circulerende typen (wat zeker belangrijk is bij meer ernstige ziekte) en er geen adequate uitbraakdetectie/-onderzoek kan worden uitgevoerd. Er is dan ook een (lab)inf@ct-bericht naar de laboratoria gestuurd om in ieder geval van patiënten met een ziekenhuisopname, met bloed in ontlasting en/of die HUS hebben, een isolaat op te sturen voor typering. Dit betreft ongeveer de helft van de meldingen en dit zijn over het algemeen de meest ernstig zieke patiënten. Daarnaast zijn deze isolaten relatief eenvoudig door de laboratoria te selecteren.
STEC O26 en O103 werden, na STEC O157, het meest aangetroffen. Deze 3 O-types geven een verhoogd risico op een ernstig verloop van de ziekte, inclusief HUS. (6-10) STEC O26 heeft sinds STEC non-O157 is opgenomen in de surveillance in Nederland, elk jaar in de top 3 van meest voorkomende O-types gestaan. Hoewel STEC O26 minder voorkomt dan STEC O157 is de infectie qua ernst zeker belangrijk. In 2018 ontwikkelden 6 van 23 patiënten (26%) met een STEC O26-infectie, HUS, ten opzichte van 5 van 59 patiënten (8%) met een STEC O157-infectie.
In voedselmonsters werden voornamelijk O146:H21, O38:H26 en O91:H14 gevonden. Onder de humane STEC-infecties in 2018 waren 1 O146:H21 en 1 O146:H28, geen O38 en 1 O91:H14. Er werden in 2018 met WGS geen clusters gevonden met zowel patiënt- als voedselisolaten. Recent is een Nederlandse attributiestudie uitgevoerd met gegevens en isolaten van patiënten en runderen, schapen en geiten, varkens en pluimvee uit de surveillance van 2011 tot en met 2014. (2) Daaruit blijkt dat aan ongeveer de helft van alle STEC-patiënten runderen als reservoir kon worden toegeschreven en de O-types O157, O26, O91 en O103 zelfs voor 61-75%. Ongeveer een kwart van de infecties kon worden toegeschreven aan schapen en geiten, en 71-77% van de STEC O146-infecties. Varkens en pluimvee waren kleinere reservoirs van STEC.
Naar medicijngebruik en onderliggende ziekten werd eerder niet in de aparte vragenlijst gevraagd. Vooral de patiënten met een niet-getypeerde STEC-infectie leken vaker medicijnen - met name immunosuppressiva en maagzuurremmers - te gebruiken en onderliggende ziekten te hebben in vergelijking tot de respondenten die in 2018 mee deden aan de controle-survey. (11) Gebruik van immunosuppressiva was ook een risicofactor voor een non-O157-infectie.
WGS is een betrouwbare en een relatief snelle methode voor clusterdetectie en -bevestiging. (12) Sinds 2017 zijn zowel van de patiënt- als van de voedselisolaten WGS-gegevens beschikbaar. Dit leverde geen link op tussen beide groepen. Een van de redenen kan zijn dat de NVWA steekproefsgewijs test, terwijl een product vaak maar korte tijd (1 of enkele partijen) besmet zal zijn. Wel werd met behulp van WGS een landelijke uitbraak van STEC O157 gevonden, bestaande uit 6 gemelde patiënten en 1 patiënt die niet aan de meldingscriteria voldeed. De laatste landelijke uitbraak dateerde van 2009. (13) Uit het vragenlijstonderzoek kwam filet américain als meest waarschijnlijke bron naar voren, maar dit kon microbiologisch niet bevestigd worden. Ook in de landelijke uitbraken van 2005 en 2009 was filet américain de meest waarschijnlijke bron. (13-15) Daarmee lijken vleesproducten die rauw geconsumeerd worden nog steeds een risico te vormen voor de volksgezondheid. Er was in 2018 nog een tweede, relatief groot cluster met 7 patiënten, naast 3 patiënten in 2017. Door de verspreiding van de eerste ziektedagen over een grotere periode werd er geen uitbraakonderzoek uitgevoerd. Op basis van de gegevens uit Osiris zouden kant-en-klare (gesneden) groenten de oorzaak geweest kunnen zijn. Voorgesneden sla heeft in 2007 al eens een uitbraak in Nederland en IJsland veroorzaakt. (16)
Vorig jaar viel op dat vooral STEC O63 sterk clusterde. Twee van de 3 patiënten uit 2018 vielen ook in dat cluster, 1 patiënt had een iets afwijkende stam. Het lijkt erop dat STEC O63-stammen die in Nederland tot nu toe gezien zijn weinig spreiding laten zien. STEC O63-isolaten bevatten altijd het stx2f-gen, wat in de meeste gevallen een milde infectie veroorzaakt. (17) Duiven werden als mogelijk reservoir van stx2f-bevattende E.coli’s gezien, maar een vergelijking op basis van WGS van isolaten uit duiven en humane isolaten, liet zien dat het vaak om verschillende serotypes en aparte subclusters gaat. (18) Het reservoir van humane stx2f-STEC blijft daarmee grotendeels onopgehelderd. Vooral bij STEC O63 zou mens-op-menstransmissie een belangrijke rol kunnen spelen.
De focus van de STEC-surveillance ligt sinds juli 2016 op acute infecties. Met de invoering van de nieuwe meldingscriteria is het aantal meldingen gedaald, maar het aandeel meldingen zonder isolaat (of WGS- gegevens) stijgt. Dit vormt een bedreiging voor de surveillance, aangezien clusterdetectie zeer afhankelijk is van de beschikbaarheid van een STEC-typering en bevestiging van een cluster met behulp van WGS wordt gedaan. STEC O157 blijft de belangrijkste verwekker van STEC-infecties in Nederland, zowel in voorkomen als in ernst, gevolgd door STEC O26. In niet-humane isolaten werden voornamelijk STEC O146, O38 en O91 aangetroffen, maar ook in mindere mate O26 en O157. De overstap naar WGS voor alle STEC-isolaten heeft de clusterdetectie versneld en verbeterd.
Wij bedanken alle GGD'en en medisch microbiologische laboratoria hartelijk voor hun medewerking bij het verzamelen van de patiëntgegevens en het insturen van isolaten. Ook bedanken we de medewerkers van de NVWA voor het bemonsteren van en onderzoek naar landbouwhuisdieren en (verdacht) voedsel.
I.H.M. Friesema (1), S. Kuiling (1), M. van der Voort (2), P.H. in ’t Veld (2), M.E.O.C. Heck (1), E. Franz (1)