Gesignaleerd

Epidemiologische situatie COVID-19 in Nederland en wereldwijd

In week 49 zijn er ruim een kwart (27%) meer nieuwe meldingen van COVID-19 gerapporteerd dan in week 48. In de week van 2 tot en met 8 december zijn er 43.103 nieuwe mensen met een positieve SARS-CoV-uitslag gemeld: een stijging van ruim 9.000 vergeleken met week 48 toen 33.949 mensen met COVID-19 werden gemeld . In iedere veiligheidsregio is sprake van een stijging van het aantal positieve testuitslagen per 100.000 inwoners. Het percentage mensen met een positieve testuitslag steeg naar 11,6%, in vergelijking met 11,1% in week 48. Het reproductiegetal van 20 november was 1,00 (95% CI 0,97-1,03). Het aantal besmettelijke personen was per die datum 87.000 (95% BI 61.895-114.478).

Ziekenhuis- en IC opnames

Er zijn 1.229 patiënten met COVID-19 opgenomen in het ziekenhuis (vergeleken met 1.007 opnames in week 48). Het aantal patiënten op de intensive-care-afdelingen (IC) was 179 in week 49 (vergeleken met 183 in week 48). Van 30 november tot en met 6 december werden in de GGD-teststraten 339.054 testen afgenomen (figuur 1). Er zijn in die week 66.780 testen meer afgenomen dan de week ervoor toen 272.274 mensen werden getest. Van 320.205 testen was de testuitslag bekend. Van deze groep testte 11,6% positief. Het percentage positief nam gedurende de week toe, zowel bij personen met als zonder klachten (figuur 1). Er zijn in de week van 1 tot en met 7 december 18.700 mensen getest zonder klachten (6,7% van het totaal aantal afgenomen testen), waarvan 10,3% positief testte.

Vanaf 1 december 2020 kunnen huisgenoten en mensen die in het bron- en contactonderzoek van de GGD’en als overig nauw contact naar voren zijn gekomen, zich 5 dagen na de laatste blootstelling laten testen met een PCR-test; ook als zij geen klachten hebben. Bij een negatieve uitslag mag men uit quarantaine. Dit geldt ook voor mensen die een melding van de CoronaMelder-app hebben gekregen. De huidige capaciteit in de teststraten is ruim voldoende om de extra stroom van (asymptomatische) contactenpersonen aan te kunnen. In het algemeen ontvangt iemand die telefonisch via 0800-1202 of online een testafspraak in de GGD-teststraten heeft gemaakt, de  testuitslag binnen 34 uur.

Het aantal COVID-19 meldingen per 100.000 inwoners is in week 49 in alle leeftijdsgroepen gestegen, vergeleken met week 48, met de grootste stijging in de leeftijdsgroepen 13-17 jaar en 18-24 jaar (figuur 2).  Het aantal nieuwe verpleeghuislocaties en woonzorgcentra met tenminste 1 vastgestelde COVID-19 besmetting is ook gestegen, van 77 locaties in de week van 25 november tot en met 1 december naar 100 locaties in de week van 2 tot en met 8 december (figuur 3).Voor een uitgebreider en het meest recente overzicht verwijzen we u naar het wekelijkse rapport over de Epidemiologische situatie van COVID-19 in Nederland. Epidemiologische curves van meldingen, ziekenhuisopnames en overlijdens zijn hier te vinden. Dagelijks wordt de open data van COVID-19 bijgewerkt. (Bronnen: RIVM, Osiris, GGD GHOR, Stichting NICE)

Gesignaleerd figuur 1.jpg

Figuur 1. Het aantal afgenomen SARS-CoV-2 testen en percentage positieve testen van mensen met klachten en van mensen zonder klachten. Sinds 1 december kunnen mensen zonder klachten zich laten testen na 5 dagen quarantaine, indien ze huisgenoten zijn of vanuit BCO of de CoronaMelder-app als overig nauw contact van iemand met COVID-19 naar voren komen. (Bron: RIVM)

Gesignaleerd figuur 2.jpg

Figuur 2. Aantal meldingen van COVID-19 per 100.000 mensen, per leeftijdscategorie, per week, Nederland, week 44-49, 2020. (Bron: RIVM)

Gesignaleerd figuur 3.jpg

Figuur 3. Aantal nieuwe verpleeghuis- en woonzorgcentrumlocaties met tenminste 1 laboratorium bevestigde COVID-19 patiënt vanaf 31 augustus tot en met 7 december 2020. Een verpleeghuis of woonzorgcentrum wordt meegeteld als ‘nieuwe locatie’ wanneer er tenminste 28 dagen vóór de positieve test geen nieuwe patiënten zijn gemeld. (Bron: RIVM)

Binnenlandse signalen

Echtpaar met cholera opgelopen in Togo

In november is een gezond echtpaar kort na terugkomst van familiebezoek in Togo in het ziekenhuis opgenomen met ernstige dehydratie door braken en hevige, ‘rijstewater-diarree'. Dit leidde tot een vrijwel anure nierinsufficiëntie. De indexpatiënt kreeg tijdens de terugreis naar Nederland de eerste klachten; de partner kreeg een week daarna soortgelijke klachten. De vermoedelijke bron is consumptie van voedsel van een straatverkoper in Togo. Deze casus illustreert dat import van cholera via reizigers sporadisch voorkomt in Nederland. Ondanks de COVID-19- epidemie gaan er nog steeds mensen op reis, met name om vrienden en familie in het buitenland te bezoeken. Cholera is endemisch in onder andere West-Afrika. Het blijft dus belangrijk om alert te zijn op cholera bij reizigers naar endemische gebieden. (Bronnen: GGD Amsterdam, AUMC, Promed, WHO, LCR, Osiris)

Verwachte seizoensstijging RSV-infecties blijft vooralsnog uit

Het aantal laboratoriumdetecties respiratoir syncytieel virus (RSV) in de virologische weekstaten blijft vooralsnog erg laag. Normaliter begint het aantal detecties rond kalenderweek 44-46 te stijgen (figuur 4), maar dat is in 2020 tot en met week 47 nog niet het geval. In de afgelopen 3weken werden respectievelijk 3 (week 47), 2 (week 46) en 1 (week 45) detecties gemeld, in de voorgaande 9 seizoenen werden tussen de 10 en 103 detecties gemeld in week 47. Nog niet alle laboratoria hebben hun gegevens voor week 47 gemeld. In de ziekenhuizen zijn op dit moment ook nog maar weinig opnames voor RSV. In de meeste jaren begint het aantal RSV-opnames op de kinderafdelingen eind november toe te nemen en ligt de piek in december. Of het gaat om een late start van het RSV-seizoen, of van een verminderde circulatie (waarschijnlijk samenhangend met social-distancing-maatregelen vanwege de COVID-19-pandemie) moet de komende tijd blijken. Door genoemde maatregelen is het aannemelijk en bekend dat ook andere respiratoire pathogenen minder circuleren. De detecties  van RSV in de virologische weekstaten en ziekenhuisopnames hebben echter over het algemeen betrekking op jonge kinderen, op wie de COVID-19-maatregelen minder van toepassing zijn. In New South Wales (Australië) heeft na het meer loslaten van social-distancing-maatregelen een flinke stijging ingezet van het aantal kinderen met RSV-infectie en bronchiolitis, ver na het reguliere RSV-seizoen aldaar. De conclusie is dat er sprake is van een opvallende afwezigheid van RSV-infecties in Nederland, waarbij rekening wordt gehouden met een uitgestelde epidemie. (Bronnen: Virologische weekstaten, WKZ, Overheid New South Wales)

Gesignaleerd figuur 4.jpg

Figuur 4. Aantal RSV-meldingen per week, week 35 2011- week 47 2020. (Bron: Virologische weekstaten)

Rapport ontwikkelingen Rijksvaccinatieprogramma

De landelijke vaccinatiegraad is voor het eerst in 5 jaar, voor vrijwel alle vaccinaties, gestegen. Bij kinderen die geboren zijn in 2017 is de vaccinatiegraad tegen bof, mazelen en rodehond met 0,7% gestegen tot 93,6%. Ook de HPV-vaccinatiegraad  voor meisjes geboren in 2005, steeg naar 53%. In 2019 kwamen er weinig meldingen binnen van mensen die een ziekte kregen waartegen binnen het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) wordt ingeënt. Van maart tot en met juni 2020 zijn er minder patiënten met kinkhoest, invasieve pneumokokkenziekte, meningokokkenziekte en bof gemeld. In deze periode waren coronamaatregelen, zoals social distancing en de sluiting van scholen, van kracht. Eind 2019 werd de maternale kinkhoestvaccinatie voor zwangere vrouwen, ook wel de 22 wekenprik genoemd, onderdeel van het RVP. Kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap is een effectieve manier om het pasgeboren kind in de eerste levensmaanden tegen ernstige kinkhoest te beschermen. Dit gebeurt met name door overdracht van kinkhoest-specifieke antistoffen van moeder naar kind. In april en mei 2020 is de vaccinatiegraad van deze 22 wekenprik geschat op ongeveer 70%. In 2020 zou de pneumokokkenvaccinatie worden aangeboden aan ouderen van 60, 65, 70 en 75 jaar. Vanwege de COVID-19 epidemie heeft de staatssecretaris van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), op advies van de Gezondheidsraad, besloten de vaccinatie eerst aan te bieden aan de oudste leeftijdsgroepen (73 tot en met 79-jarigen). In het rapport staan surveillancedata en wetenschappelijke ontwikkelingen van de 12 infectieziekten waartegen binnen RVP wordt ingeënt. Ook staat er informatie in over infectieziekten die (nog) niet in het RVP zitten, maar waarvoor wel een vaccin beschikbaar is, zoals waterpokken en gordelroos. Het rapport verschijnt elk najaar. (Bron: RIVM)

Buitenlandse signalen

COVID-19 in Caribisch Nederland

Op Curaçao blijft het aantal nieuwe meldingen van COVID-19 verder stijgen (figuur 5). In totaal zijn er tot en met 9 december 3.325 meldingen geregistreerd. De incidentie in week 49 was 431 per 100.000 inwoners,  vergeleken met 343 per 100.000 in week 48. Op 9 december waren 18 patiënten opgenomen in het ziekenhuis, waarvan 3 op de IC. De maatregelen die 1 december op Curaçao zijn ingegaan blijven 3 weken van kracht. Per 8 december geldt voor Curaçao het aangepaste reisadvies code oranje: alleen noodzakelijke reizen. Op Aruba daalt sinds 4 december het dagelijks aantal nieuwe besmettingen. Op 9 december waren er 9 patiënten opgenomen in het ziekenhuis, echter niet op de IC. De incidentie in week 49 was 104 nieuwe besmettingen per 100.000 personen vergeleken  88 per 100.000 in week 48. 

Op Sint Maarten stijgt het aantal nieuwe besmettingen. In totaal zijn er 1.185 bevestigde patiënten met COVID-19 op het eiland. Op 9 december waren er 112 actieve besmettingen waarvan 6 patiënten opgenomen in het ziekenhuis.  In week 49 was de incidentie 127 per 100.000 personen vergeleken met 100 per 100.000 personen in week 48. 

Op Bonaire worden sporadisch nieuwe patiënten met COVID-19 gemeld, en zijn er slechts 5 patiënten met een actieve COVID-19 infectie.

Op Sint Eustatius zijn er sinds 9 oktober weer 2 nieuwe COVID-19 patiënten gemeld met een importinfectie die al in quarantaine verbleven.

Op Saba zijn er al sinds een aantal maanden geen nieuwe meldingen. De laatste patiënt met COVID-19 werd gemeld op 1 augustus.

Gesignaleerd figuur 5.jpg

Risicobeoordeling COVID-19 in Europa in december 2020

Het aantal meldingen van COVID-19 per 100.000 inwoners, en daaraan gerelateerde sterfgevallen is nog steeds hoog in de landen van de Europese Unie (EU), Liechtenstein, Noorwegen en IJsland (EER - Europese Economische Ruimte) en het Verenigd Koninkrijk (VK). Gedurende de 2 weken voor 29 november 2020 werden 473 mensen met COVID-19 gemeld per 100.000 inwoners (range tussen landen: 57,7–1186). Figuur 6 toont het aantal meldingen in de afgelopen 14 dagen in de EU/EEA en het VK per 100.000 mensen per landregio. De 14-daagse incidentie in Nederland van 433 meldingen per 100.000 inwoners plaatst Nederland in de grote groep van landen waar de situatie nog zeer zorgelijk is. In Europa is alleen in IJsland een stabiel lage situatie van de COVID-19-pandemie.Het European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) beoordeelt het risico dat de COVID-19-pandemie vormt voor de algemene bevolking in de EU/EER en het VK, als hoog, en voor kwetsbare mensen als zeer hoog. Gezien de huidige epidemiologische situatie en vooruitlopend op de feestdagen in december en de verminderde acceptatie van maatregelen door de bevolking, waarschuwt het ECDC voor het te vroeg of abrupt opheffen of versoepelen van maatregelen en benadrukt het belang van goede communicatie vanuit de overheden. (Bron: ECDC)

Gesignaleerd figuur 6.jpg

Figuur 6. Aantal COVID-19-meldingen in week 47 en 48 in de EU/EEA en het VK per 100.000 inwoners per landregio’s. (Bron: ECDC)

World Malaria Report uitgebracht

Recent bracht de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het World Malaria Report uit over 2019. Hierin staan de ontwikkelingen op het gebied van ziektelast, sterfte en controlemaatregelen met betrekking tot malaria in landen uit alle WHO-regio’s. Tussen 2000 en 2019 nam wereldwijd de incidentie van malaria en de daaraan gerelateerde sterfte af in totale aantallen en meldingen per 1.000 risicopopulatie. Daarbij werd in het eerste decennium de meeste vooruitgang geboekt, echter de laatste jaren is er juist weer sprake van stagnatie. Ondanks een afname in de incidentie in de Afrikaanse WHO-regio, kwamen hier door sterke populatiegroei in totale aantallen juist méér patiënten voor in 2019 dan in 2000 (tabel 1). In de meeste andere WHO-regio’s neemt de incidentie zowel in absolute aantallen als per 1.000 populatie af (figuur 7). Wereldwijd daalde het patiënten jonger dan 5 jaar van 84% in 2000 tot 67% in 2019.

Tabel 1. Wereldwijde malaria-incidentie per jaar in absolute aantallen en per 1.000 risicopopulatie, in het jaar 2000, 2015 en 2019. * 94% van de malariameldingen wereldwijd komt uit Afrika. (Bron: WHO)

Gesignaleerd figuur 7.jpg

Figuur 7. Voortgang van malaria-endemische landen richting de Global Technical Strategy for Malaria doelstelling (minimaal 40% reductie in malaria-incidentie in 2020 ten opzichte van 2015). (Bron: WHO)

Plasmodium falciparum is mondiaal de meest voorkomende malariaparasiet en veroorzaakt verreweg het grootste deel van zowel alle ziektegevallen en sterfte door malaria. Het aandeel van de tweede meest belangrijke species, P. vivax, daalde tussen 2000 en 2019 van 7% tot 3% van alle ziektegevallen en slechts een fractie van alle sterfgevallen. De WHO waarschuwt voor onder andere het toenemend voorkomen van P. falciparum-isolaten met deleties in pfhrp2- en pfhrp3-genen. Deze gedeleteerde isolaten zijn niet meer detecteerbaar met de meest gebruikte sneltesten, omdat die gebaseerd zijn op het histidine-rijk eiwit 2 (HRP2). 32 van de 39 landen die hierover rapporteerden meldden er parasietisolaten met deleties in pfhrp2-genen zijn vonden, maar de algehele omvang van dit probleem moet beter in kaart gebracht worden.Door de COVID-19-pandemie zijn in 2020 in een aantal landen anti-malariacontroleprogramma’s (o.a. het uitdelen van met insecticide geïmpregneerde klamboes) gedeeltelijk of geheel onderbroken en is toegang tot adequate diagnostiek en behandeling (verder) onder druk komen te staan. Het effect hiervan op de malaria-incidentie moet nog blijken. (Bronnen: WHO, Radboudumc)

Auteurs

S. Keijser, B. Schimmer, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Correspondentie

sylvia.keijzer@rivm.nl, barbara.schimmer@rivm.nl 

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 3, december 2020

Run Dirty, Stay Healthy

Opzet project

In 2017 hebben wij een grootschalig wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd naar de gezondheidsrisico’s voor deelnemers van modder-, obstakel- en survivalruns. (2) Onder meer bleek dat het inslikken van modder maagdarmklachten kan veroorzaken. (2) Deelnemers kunnen zelf het risico op gezondheidsklachten verminderen door maatregelen te nemen. We zijn naar aanleiding hiervan een project gestart om voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen, waarmee we deelnemers kunnen attenderen op de gezondheidsrisico’s en maatregelen om de risico’s te verkleinen.Dit project bestond uit 2 onderdelen. Om voorlichtingsmateriaal te kunnen ontwikkelen moesten we eerst weten wat deelnemers weten over de gezondheidsrisico’s tijdens de runs. Met een team van experts op het gebied van infectieziekten hebben we bepaald welke aspecten getoetst moesten worden. Hiervoor hebben we in april 2019 101 deelnemers van 3 runs bij de start en finish 10 vragen gesteld over gezondheidsrisico’s tijdens de runs en 4 demografische vragen.De resultaten van deze vragenlijst hebben we gebruikt om voorlichtingsmateriaal te maken voor een campagne. De inhoudelijke boodschap werd vastgesteld door een team van experts op het gebied van infectieziektebestrijding, milieukunde, veiligheid, gezondheidsbevordering en communicatie binnen de GGD en GHOR. Communicatiebureau De Code heeft de campagne uitgewerkt.We hebben de campagne getest tijdens 4 runs in de periode augustus tot en met oktober 2019. De deelnemers werden kort na de finish benaderd door 2 onderzoekers met de vraag wat zij van de campagne hadden opgemerkt, welke informatie zij hadden onthouden en wat ze van de campagne vonden.

ms 2014 mudruns-2 550x391.jpg

Resultaten

Kennistest

Van de 101 deelnemers was 69% man. De gemiddelde leeftijd van alle deelnemers was 34 jaar.  Meer dan de helft van de deelnemers had nog nooit nagedacht over gezondheidsrisico’s van de runs (n=53). In tabel 1 staan de vragen over de gezondheidsrisico’s en de antwoorden van de deelnemers. Ruim 30% wist niet dat je ziek kan worden van de modder op het parcours en ruim 20% wist niet dat je ook ziek kunt worden van het water. Hoewel de meeste deelnemers wisten dat alleen leidingwater geschikt is om je mee af te spoelen na de run, wist 45% niet dat dit zo snel mogelijk na afloop moet gebeuren. Slechts een zeer klein aantal deelnemers (n=8) wist dat je niet moet deelnemen aan de run als je vlak voor het evenement ziek bent geweest. Er waren niettemin ook deelnemers die met gezondheidsklachten wel zouden deelnemen (n=17).

Tabel 1.  Kennistest onder deelnemers van 3 modder-, obstakel- en survivalruns in Nederland, april 2019 (n=101)

De gewenste antwoorden zijn schuingedrukt

De voorlichtingscampagne

Op basis van de resultaten van deze kennistest hebben we ervoor gekozen om de voorlichtingscampagne te richten op de volgende onderwerpen:

• de risico’s van het inslikken van modder en water;
• het belang van afspoelen na de run;
• de risico’s van deelnemen als je ziek bent (geweest);
• het belang van voldoende water drinken. Hoewel het risico van te weinig drinken geen risico op infectieziekten betreft en daarmee niet primair onze aandacht had, is de ervaring dat het wel degelijk een gezondheidsrisico is dat extra aandacht behoeft;
• algemene adviezen over (schaaf)wonden en tetanusvaccinatie.

De slogan van de campagne was Run dirty, stay healthy. We hebben de volgende materialen gebruikt:

• Borden langs het parcours met inhoudelijke boodschappen vertaald in korte hashtags: #monddicht #goedafspoelen en #drinkwater. Die konden ook tijdens het rennen, in een flits gelezen worden;
• Infosheets met adviezen voor deelnemers;
• Nieuwsbericht voor de organisatoren van de runs om vooraf via social media en e-mail te kunnen verspreiden. 

Zie www.ggdhvb.nl/rundirty voor het complete pakket.

ms 2014 mudruns 450x648.jpg

Test van de voorlichtingscampagne

We hebben de voorlichtingscampagne getest bij 4 evenementen. Van de 462 deelnemers was 71% man. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 34 jaar. Ruim driekwart van de deelnemers had eerder meegedaan aan een survival-, modder-, obstakelrun (78%).De meeste deelnemers wisten dat er een voorlichtingscampagne werd gehouden (n=277, 60%); vooral vanwege de borden op het terrein (n=214, 77%) en door de nieuwsbrief die voorafgaand aan het evenement was verstuurd (n=45, 16%). Van de 3 hashtags die we hebben gebruikt werd #monddicht het vaakst onthouden (n=144, 56%). Het is opvallend dat ook een groot deel van de deelnemers niets had onthouden van de campagne (n=57, 21%).Over het algemeen vonden deelnemers de campagne ‘goed’, ‘een fijne reminder’ en ‘duidelijk’. Slechts een enkeling snapte niet wat hij/zij ermee moest doen, vond de boodschap betuttelend of niet nodig.

Hoe verder?

Wat ons betreft was de campagne een succes! De kennis die deelnemers hebben over het verkleinen van gezondheidsrisico’s voor henzelf, is onvoldoende. Wij hebben gezien dat de deelnemers de campagne hebben opgemerkt en informatie hebben onthouden. Bovendien vinden zij het prettig om geattendeerd te worden op gezondheidsrisico’s.  Daarnaast waren ook de organisatoren van deze runs positief over de campagne.Het werkte goed om de deelnemers aan de hand van borden op het terrein te attenderen op de campagne. Door de campagne nog zichtbaarder te maken, voor en na de runs, hopen we dat meer deelnemers zich bewust worden van de gezondheidsrisico’s. Hierbij kan ook het aanbieden van T-shirts, flyers, posters of filmpjes met het beeld van de campagne ingezet worden. Of deze campagne ook tot gezondheidswinst leidt is lastig te onderzoeken, maar wel aannemelijk.

Tijdens het schrijven van dit artikel zijn alle modder-, obstakel- en survivalruns afgelast in verband met het risico op verspreiding van SARS-CoV-2. Als zij weer gehouden mogen worden is dat mogelijk onder strikte hygiënevoorwaarden.  Dit zal echter weinig veranderen aan de opzet van onze voorlichtingscampagne omdat de gezondheidsrisico’s ,zoals beschreven in de voorlichtingscampagne,  niet veranderenWij willen alle GGD’en en gemeenten aanraden om het belang van de campagne (tegen die tijd) onder de aandacht te brengen van de organisatoren van survival- modder- en obstakelruns in hun regio. De campagne is vrij beschikbaar op de website www.ggdhvb.nl/rundirty en is eenvoudig aan te passen aan de eigen huisstijl.

We willen Rob van Aalsburg, Michael Buiting, Ingrid van Lieshout en Antoon van Nistelrooij bedanken voor hun bijdrage aan dit project. Reclamebureau De Code willen we bedanken voor het ontwikkelen van de campagne en het meedenken in de promotie ervan. Ook bedanken we alle organisaties (en hun deelnemers) voor de fijne samenwerking. Zonder hen was dit project nooit geslaagd.Het project werd mede mogelijk gemaakt door financiële steun vanuit het programmabudget van de Regionale Ondersteuning van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Auteurs

E.M. den Boogert, D.M. Oorsprong, P de Best, A.S.G. van Dam, GGD Hart voor Brabant

Correpondentie

E.den.Boogert@ggdhvb.nl

Literatuur

1. https://www.obstakels.com/wat-is-een-obstacle-run/
2. Den Boogert EM, Oorsprong DM, Fanoy EB, Leenders ACAP, Tostmann A, van Dam ASG. Risk factors for developing acute gastrointestinal, skin or respiratory infections following obstacle and mud run participation, the Netherlands, 2017. Eurosurveill. 2019;24(40).

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 3, december 2020

Inventarisatie van microbiologische risico’s van speelwater met een checklist

Speelwater is niet bedoeld om in te zwemmen en waterspeelplaatsen zijn dan ook meestal geen aangewezen zwemlocaties (officieel zwemwater), waardoor ze niet onder de Europese Zwemwaterrichtlijn vallen. (11) Hierdoor worden er geen eisen gesteld aan de kwaliteit van het water en is er geen verplichting om dit te controleren. Uit een eerdere inventarisatie van het RIVM tijdens het symposium Waterkwaliteitscheck 2017 kwam naar voren dat GGD’en, waterschappen, omgevingsdiensten en gemeenten behoefte hebben aan handvatten om de waterkwaliteit van waterspeelplaatsen in de gaten te kunnen houden. (1) Dit bleek ook uit in 2019 gehouden interviews om de behoeften van deze partijen te peilen ten aanzien van een te ontwikkelen instrument voor de kwantitatieve en kwalitatieve microbiologische risicobeoordeling van stedelijk water en groen. (Schets et al, in voorbereiding)

In 2018 werd een voorlopige checklist voor microbiologische risico-inventarisatie voor waterspeelplaatsen opgesteld in overleg met verschillende experts. Met de checklist kan een kwalitatieve risico-inventarisatie bij een waterspeelplaats uitgevoerd worden om de gezondheidsrisico’s voor kinderen die daar spelen zichtbaar te maken. De checklist bestaat uit 4 onderdelen:

1. een algemene beschrijving van de waterspeelplaats;
2. een algemene beschrijving van de omgeving van de waterspeelplaats;
3. een beschrijving van het hydrologische en technische systeem van de waterspeelplaats;
4. een inventarisatie van potentiële verontreinigingsbronnen bij de waterspeelplaats.

De checklist is bedoeld voor alle partijen die betrokken zijn bij het ontwerp, de realisatie en het beheer van waterspeelplaatsen, om gezondheidsrisico’s te voorkomen of te beperken.De doelstellingen van de checklist zijn:

• Bewustwording van het belang van een goede microbiologische kwaliteit van het speelwater;
• Weten wat de gezondheidsrisico’s door microbiologische verontreiniging van het speelwater zijn en hoe die te verkleinen.

Om een groot draagvlak voor de checklist te creëren, is het belangrijk de wensen en behoeften van de beoogde gebruikers mee te nemen bij de verdere ontwikkeling en implementatie. Deze zijn in dit onderzoek op een gestructureerde wijze opgehaald. In dit artikel wordt  het onderzoek beschreven naar wat de gebruikers van de checklist vinden en wat zij nodig hebben om die te gaan gebruiken.

Methode

Het onderzoek bestond uit een kwantitatief en kwalitatief gedeelte (mixed method design). Eerst werd aan de beoogde gebruikers van de checklist gevraagd een vragenlijst in te vullen over het gebruik ervan (kwantitatief gedeelte). Daarna werden de deelnemers in focusgroepen ingedeeld om de resultaten verder uit te diepen (kwalitatief gedeelte).

Selectie waterspeelplaatsen en deelnemers

Voor deze studie zijn 5 waterspeelplaatsen geselecteerd op basis van diversiteit in context (verschillende typen locatie), duur van bestaan (nieuw of al langer) en of er ooit problemen waren rondom microbiologische waterkwaliteit. Twee waterspeelplaatsen waren korter dan 1 jaar geleden aangelegd en 3 bestonden al langer. Twee van de 3 langer bestaande waterspeelplaatsen hadden eerder problemen met de waterkwaliteit. De waterspeelplaatsen lagen in een stadspark, in een recreatiegebied, bij een stad en in een buitengebied (tabel 1).

Per waterspeelplaats werden de betrokken beheerders en 1 medewerker per gemeente, GGD, waterschap en omgevingsdienst benaderd via e-mail met het verzoek om aan het onderzoek deel te nemen. Dit verzoek werd een week later telefonisch opnieuw gedaan. Degenen die betrokken waren geweest bij het opstellen van de checklist waren uitgesloten van deelname. Alle deelnemers hebben schriftelijk toestemming gegeven voor deelname aan het onderzoek, waarbij hen anonimiteit van hun antwoorden werd gegarandeerd.

Vragenlijst

De onlinevragenlijst met gesloten vragen werd ontwikkeld in het programma Enalyzer (https://www.enalyzer.com/) en was gebaseerd op het Meetinstrument Determinanten van Innovaties (MIDI). (12) MIDI houdt rekening met 29 belangrijke determinanten voor innovaties in preventie en zorg. Deze determinanten zijn onderverdeeld in 4 categorieën: Innovatie, Gebruiker, Organisatie en Sociaal-politieke omgeving (zie kader hieronder).

De stellingen behorend bij de determinanten werden passend gemaakt door Innovatie te vervangen door Checklist, door vragen aan te passen op de dagelijkse praktijk van de doelgroep en door bijpassende doelstellingen en voor- en nadelen te formuleren (figuur 1). De determinanten die nog niet van toepassing waren, omdat de checklist nog in ontwikkeling is en nog niet in de organisaties is ingevoerd, werden weggelaten. Dit waren determinanten in de categorieën Organisatie en  Gebruiker. Het doel van de vragenlijst was om in grote lijnen een beeld te krijgen van de mening en behoeften van de deelnemers.

De deelnemers ontvingen de checklist per email met de instructie hem te gebruiken voor de eigen waterspeelplaats en een persoonlijke link naar de vragenlijst. Na 2 weken ontvingen zij een herinneringsmail, tenzij de vragenlijst al ingevuld was. Zij hadden ongeveer 4 weken om de checklist te gebruiken en de vragenlijst in te vullen.

Focusgroepen

Een focusgroeponderzoek is een kwalitatieve onderzoeksmethode waarbij een groep mensen wordt samengebracht om percepties, ideeën en meningen over een vooraf bepaald onderwerp te delen.(13) Elke focusgroep in dit onderzoek bestond uit de deelnemers die betrokken waren bij dezelfde waterspeelplaats. Voorafgaand aan de bijeenkomsten werd op basis van de uitkomsten van de vragenlijsten een discussieleidraad opgesteld met gestandaardiseerde inleidende teksten en openingsvragen. Daarnaast werden de onderwerpen vastgesteld die minimaal besproken moesten worden. Het minimale aantal deelnemers per focusgroep was 3, zo nodig werden groepen samengevoegd.De bijeenkomsten van de focusgroepen duurden 2,5 uur, inclusief pauze. Ze bestonden uit 4 gespreksrondes over: inhoud, vorm, gebruiker en randvoorwaarden/overig. Naast de gespreksleider was een onderzoeker aanwezig als notulist. De gesprekken werden, met toestemming van alle deelnemers, opgenomen. Alle deelnemers ontvingen na afloop de gespreksverslagen ter goedkeuring.

Data-analyse

Van de gegeven antwoorden op de vragen in de vragenlijst zijn frequenties beschreven. De verslagen van de focusgroepbijeenkomsten zijn thematisch geanalyseerd zoals beschreven door Braun & Clarke (2006).(14)

• Na het vertrouwd raken met de data, zijn de verslagen zowel deductief als inductief gecodeerd. De deductieve codes bestonden uit de 29 determinanten uit MIDI, aangevuld met de voor het beoordelen van de checklist relevante codes Behoeften inhoud, Handelingsperspectieven en Gebruiksgemak. Hier is de code Doelgroep nog aan toegevoegd, omdat dat op basis van de data nodig was (inductief). Een aantal vooraf bedachte codes op basis van de MIDI-determinanten is uiteindelijk niet gebruikt omdat ze niet relevant waren in relatie tot de data;
• Na afronding van de codering zijn op basis van de codes thema’s geformuleerd;
• Deze thema’s zijn eerst getoetst aan alle gecodeerde fragmenten, daarna aan de totale verslagen en waar nodig herzien;
• De thema’s zijn vastgesteld, gedefinieerd en uitgewerkt.

Elke fase is uitgevoerd door de eerste auteur, die ook de focusgroepen leidde, en gecontroleerd door de tweede auteur, die wel betrokken was bij de ontwikkeling van de checklist, maar niet aanwezig was bij de focusgroepbijeenkomsten. De verschillen in bevindingen zijn in elke fase besproken om te komen tot consensus.

Resultaten

Locaties en deelnemers

Alle uitgenodigde beheerders en medewerkers van de gemeente, GGD, het waterschap en de omgevingsdienst namen deel aan het onderzoek. Echter, niet bij elke waterspeelplaats waren alle organisaties betrokken (tabel 1).Er zijn 4 focusgroepbijeenkomsten gehouden, waarbij de deelnemers voor waterspeelplaatsen 4 en 5 werden samengevoegd tot 1 focusgroep om voldoende deelnemers in de focusgroep te krijgen. Drie organisaties namen met 2 personen deel aan de focusgroepen vanwege hun elkaar aanvullende expertise. Twee deelnemers meldden zich af voor de focusgroep om redenen die buiten het onderzoek vallen. Alle deelnemers gebruikten de checklist voor hun eigen waterspeelplaats. In totaal vulden 15 deelnemers de vragenlijst in en deden 16 deelnemers mee aan de focusgroepbijeenkomsten (tabel 1).

Tabel 1. Kenmerken waterspeelplaatsen en deelnemers

Kolommen BH-GM-WS-OD-GGD: 1 deelnemer van die organisatie betrokken bij de waterspeelplaats heeft de checklist toegepast en de vragenlijst ingevuld (n=15); de cijfers geven het  aantal personen aan dat deelnam aan de focusgroepbijeenkomsten (n=16).BH = beheerder; GM = gemeente; WS = waterschap; OD = omgevingsdienst; GGD = gemeentelijke gezondheidsdienst

Vragenlijst

De antwoorden op de vragen in de vragenlijst varieerden sterk (figuur 1):• In het algemeen werd de checklist ervaren als helder en feitelijk juist, terwijl deze voor velen ook te ingewikkeld was om volledig zelf in te vullen;• Het bepalen van gezondheidsrisico’s met behulp van de checklist en vervolgens maatregelen nemen om deze te verkleinen, was slechts voor de minderheid weggelegd;• Sommige deelnemers vonden het niet bij hun functie horen om de checklist te gebruiken en ook sloot de checklist niet bij iedereen aan bij de dagelijkse praktijk;• De deelnemers gingen er over het algemeen vanuit dat zij voldoende hulp van collega’s, externe partners en belanghebbenden zullen krijgen bij het gebruik van de checklist.• Alle deelnemers vonden het behalen van de 2 doelstellingen belangrijk.

ms 2017 Figuur 1-v2.jpg

Figuur 1. Resultaten vragenlijst, ingedeeld op MIDI-categorie (15 deelnemers).*: zie Inleiding voor de doelstellingen

Focusgroepen

Na 4 bijeenkomsten was er sprake van datasaturatie. De deelnemers waren het zelden met elkaar oneens. Zij vulden elkaar regelmatig aan doordat in alle focusgroepen deelnemers met verschillende achtergrond en expertise zaten.

Naar aanleiding van de focusgroepen en de thematische analyse van de data werden 4 thema’s en 4 subthema’s geformuleerd (figuur 2).

ms 2017 Figuur 2.jpg

Figuur 2. Thema’s en subthema’s uit de focusgroepen

De (sub)thema’s zijn sterk gerelateerd aan de categorieën uit MIDI. Alleen het thema Samenwerken bestaat uit codes afkomstig uit verschillende MIDI-categorieën (tabel 2). De thema’s worden in de volgende paragrafen verder uitgewerkt.

Tabel 2. De thema’s met subthema’s, kenmerkende quotes en MIDI-categorie

Behoefte aan grip

Het kernthema was behoefte aan grip op de problematiek: Welke risicofactoren zijn er? Hoe schat je de risico’s in en hoe verklein je ze? Hoe krijg je grip op de risico’s van microbiologische verontreiniging van speelwater? Vanuit die behoefte was er een duidelijke vraag naar een instrument dat hierbij helpt, zoals een checklist. Daarbij was het bereiken van de doelstellingen van de checklist belangrijk en was er behoefte aan het kunnen informeren van andere partijen en het kunnen inzetten van de checklist zowel in de aanleg- als in de beheerfase. Dit kernthema Behoefte aan grip leidde tot de andere thema’s: Inhoud, Praktische bruikbaarheid en Samenwerken.

Inhoud

FeitelijkHoewel de deelnemers tevreden waren over de uitgebreidheid van de checklist, ontbrak er wat hen betreft wel informatie over het monitoren van de waterkwaliteit, informatie over de infectieziekten die op zouden kunnen treden, evenals informatie over de te betrekken partijen en hun expertise, wat relateert aan het thema Samenwerken. Verder vond men meer uitleg bij elke risicofactor wenselijk: wat houdt deze in en wat betekent het als die risicofactor aanwezig is.

Toepasbaarheid  In elke focusgroep werd de wens breed geuit om een uitkomst of risicoschatting toe te voegen, met een bijbehorende prioritering –  wat als eerste aan te pakken – en adviezen of handelingsperspectieven. Uiteindelijk willen de deelnemers graag zelf een keuze kunnen maken over wat wel of niet te doen. Daarvoor is een goede onderbouwing nodig bij de uitkomst van de risicobeoordeling en de bijbehorende adviezen. Daar ondersteunt de checklist volgens de deelnemers nog onvoldoende in.

Praktische bruikbaarheid

Dit thema is ondersteunend aan de thema’s Inhoud en Samenwerken.

Een gebruiksvriendelijke checklist

De meeste deelnemers vonden een interactieve, digitale checklist het meest gebruiksvriendelijk.  Op deze manier kan meer informatie beschikbaar gesteld worden door verwijzing naar websites, kunnen adviezen automatisch gegenereerd worden en kan automatisch geselecteerd worden welke vragen voor de gebruiker  relevant zijn. Daarnaast vonden de deelnemers het belangrijk dat de checklist makkelijk samen te gebruiken is. Ze vonden het ook wenselijk meer informatie vooraf aan het invullen te krijgen, bijvoorbeeld over het doel van de checklist en wat er van de gebruiker verwacht wordt.Op detailniveau verschilden deelnemers ten aanzien van dit thema van elkaar in wensen en behoeften. Dit leek vooral samen te hangen met de werkwijze waaraan men in de dagelijkse praktijk gewend was.

Een faciliterende omgeving

De deelnemers vonden het belangrijk dat het gebruik van de checklist gestimuleerd wordt door een gemakkelijk vindbare checklist die ook na lancering doorontwikkeld wordt om de bruikbaarheid te vergroten. Daarnaast is een stimulerende werkomgeving belangrijk, zoals het door de werkgever beschikbaar stellen van tijd om de checklist in te vullen.

Samenwerken

De meeste deelnemers vonden dat zij niet over voldoende kennis en expertise beschikken om de checklist volledig zelf in te kunnen vullen. Door alle focusgroepen werd de verantwoordelijkheid voor het gebruiken van de checklist bij de initiatiefnemer en/of beheerder gelegd. Hij/zij moet de andere partijen betrekken. De deelnemers gaven aan dat de GGD, het waterschap en de omgevingsdienst een adviserende functie hebben. Zij vonden dat de verantwoordelijkheid van de gemeente afhankelijk is van welke rol zij heeft bij de specifieke waterspeelplaats.Het delen van kennis en expertise werd als belangrijk ervaren om een goede risico-inventarisatie te kunnen doen. Deelnemers vonden het belangrijk om gezamenlijk op te trekken, maar ieder vanuit de eigen expertise. In de praktijk blijkt echter dat het lastig is om alle partijen aan tafel te krijgen. Wet- en regelgeving zou hier een rol in kunnen spelen, maar ook de checklist zou samenwerken kunnen bevorderen.

Discussie

Deelnemers hebben behoefte aan grip op de risico’s van microbiologische verontreiniging van speelwater. De voorlopige checklist voor microbiologische risico-inventarisatie voor waterspeelplaatsen kan hen daarin ondersteunen. Er zijn echter nog verbeterpunten om de toegevoegde waarde van de checklist verder te vergroten. Naast inhoud en praktische bruikbaarheid is (de stimulans tot) samenwerken belangrijk.

De gevonden resultaten nader verklaard

De opgehaalde wensen en behoeften van beoogde gebruikers van de checklist kunnen met behulp van het veelgebruikte ASE ( attitude-social influence-efficacy)-model nader geduid worden. Het ASE-model is ontwikkeld om gedrag te analyseren en te verklaren. Volgens dit model zijn eigen attitude, sociale invloed en de ervaren eigen effectiviteit (de mate waarin iemand verwacht dat hij in staat is het gewenste gedrag te vertonen) factoren die bepalen of iemand de intentie heeft tot bepaald gedrag. Samen met de vaardigheden van die persoon en de aan- of afwezigheid van barrières maakt dit vervolgens of het gewenste gedrag optreedt.(15)De uitkomsten van het onderzoek passen goed in het model (figuur 3). De attitude en de sociale invloed van de deelnemers zijn positief ten opzichte van de checklist. De verbeterpunten zijn goed te realiseren. Dit sterkt de verwachting dat het aanpassen van de checklist op basis van de resultaten zal leiden tot het gewenste gedrag, namelijk het gebruik van de checklist.

ms 2017 Figuur 3 ASE-model.jpg

Figuur 3. Resultaten onderzoek in relatie tot ASE-model. *Sociale invloed is niet meegenomen in de discussieleidraad voor de focusgroepen, omdat hierover uit het vragenlijstonderzoek al voornamelijk positieve (en soms neutrale) antwoorden kwamen

De onderzoeksmethodiek

In deze studie is op een gestructureerde wijze geïnventariseerd wat de wensen van de beoogde gebruikers van de checklist zijn. Deze werkwijze had een aantal voordelen ten opzichte van bijvoorbeeld een behoeftepeiling binnen het eigen netwerk:

• Door MIDI als theoretisch kader te gebruiken is vanuit wetenschappelijke achtergrond met een brede blik gekeken naar factoren die van invloed zijn op het gebruik van de checklist. Hierdoor zijn factoren meegenomen die anders mogelijk niet aan bod waren gekomen.
• De structuur van een thematische analyse dwingt tot objectiviteit, waardoor de invloed van de mening van de onderzoekers zo klein mogelijk is.
• De groep geïncludeerde deelnemers was divers. Dit was vanuit het eigen netwerk niet op deze manier gelukt. Een belangrijke noot hierbij is wel dat ook de huidige studiepopulatie mogelijk niet de gehele doelgroep van de checklist vertegenwoordigt.
• De gestructureerde aanpak met behulp van MIDI heeft geresulteerd in zeer rijke data die geleid hebben tot inzichtelijke thema’s en waardevolle aanbevelingen voor de verdere ontwikkeling van de checklist.

Conclusies

• Beoogde gebruikers van de checklist voor microbiologische risico-inventarisatie voor waterspeelplaatsen hebben behoefte aan grip op de risico’s van microbiologische verontreiniging van speelwater en daarmee aan een checklist of instrument dat hierin ondersteunt;
• De voorlopige checklist is een goede start, maar kan verder ontwikkeld worden wat betreft inhoud en bruikbaarheid om met name de vaardigheden bij de beoogde gebruikers te verbeteren en barrières voor het gebruik te verminderen;
• Er is behoefte aan samenwerking tussen verschillende organisaties om de (eigen-)effectiviteit te verhogen. Bundelen van hun kennis en expertise is nodig om (met behulp van de checklist) de gezondheidsrisico’s bij waterspeelplaatsen te kunnen verkleinen;
• Een gestructureerde, wetenschappelijke benadering leidt tot praktisch bruikbare informatie over wensen en behoeften van beoogde gebruikers om de checklist verder te ontwikkelen en te implementeren.

Aanbevelingen van de deelnemers voor de opstellers van de checklist

Hoewel de deelnemers aan het onderzoek blij zijn met de komst van de checklist, is een aantal aanvullingen en verbeteringen voorgesteld voor de checklist:

• Uitbreiden van de informatie in de checklist;
• De ingevulde checklist laten leiden tot conclusies, handelingsperspectieven en adviezen met onderbouwing, zodat gebruikers zelf kunnen kiezen welke maatregelen zij nemen;
• Ontwikkelen van een gemakkelijk bruikbare, digitale checklist;
• Een goede implementatie- en evaluatiestructuur neerzetten;
• Stimuleren van samenwerking tussen verschillende partijen.

De voorgestelde aanpassingen van de checklist zijn omvangrijk. Daarom zal na de verwerking ervan, de doelgroep opnieuw betrokken worden alvorens de checklist beschikbaar is voor implementatie.

De auteurs bedanken alle deelnemers en organisaties voor hun bijdragen aan het onderzoek, in het bijzonder: Omgevingsdienst Midden Holland, Omgevingsdienst Zuidoost-Brabant, Hoogheemraadschap van Schieland en de Krimpenerwaard, Gemeente ’s Hertogenbosch, Gemeente Tilburg, Staatsbosbeheer, Vereniging Natuurmonumenten, Stichting Spoorpark Tilburg, Waterschap Aa en Maas, Waterschap De Dommel, Waterschap Rivierenland, GGD Hollands Midden, GGD Gelderland-Zuid en GGD Hart voor Brabant. Daarnaast bedanken zij Elke den Boogert en Sandra van Dam (GGD Hart voor Brabant), voor hun rol als notulist tijdens de focusgroepen en Simone de Bruin (RIVM) en Heleen de Man (Sanitas Water) voor hun bijdrage aan de opzet van het onderzoek.

Auteurs

D.M. Oorsprong (1), F.M. Schets (2)

1. GGD Hart voor Brabant, team Infectieziekten, ‘s Hertogenbosch
2. RIVM, Centrum voor Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie, Bilthoven

Correspondentie

ciska.schets@rivm.nl

Literatuur

1. De ‘waterkwaliteitscheck’ voor nieuwe en bestaande stedelijk waterconcepten (2017-0012). Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM); 2017
2. Spelen met water – vooronderzoek t.b.v. richtlijn speelwater. Rotterdam Aardrijk-Sigrun Lobst; 2017
3. Schets FM, De Roda Husman AM, Havelaar AH. Disease outbreaks associated with untreated recreational water use. Epidemiol Infect. 2011;139:1114-25.
4. Schets FM, de Roda Husman AM. Gezondheidsklachten door recreatiewater in de zomers van 2014, 2015 en 2016, vooral veel kinderen met klachten. Infectieziekten Bulletin. 2017; 28:188-194.
5. Limaheluw J, de Roda Husman AM, Schets FM. Gezondheidsklachten door waterrecreatie in de zomers van 2017, 2018, en 2019. Infectieziekten Bulletin. 2020;31
6. WHO Guidelines for safe recreational water environments. Volume 1, Coastal and fresh waters. Genève: World Health Organization (WHO); 2003
7. Sips GJ, Dirven MJG, Donkervoort JT et al. Een norovirusuitbraak in een natuurspeeltuin: een One-Health-benadering. Infectieziekten Bulletin. 2019;30
8. Bancroft JE, Keifer SB, Keene WE. Shigellosis from an interactive fountain: Implications for regulation. J Environ Health. 2010;73:16-21
9. Eisenstein L, Bodager D, Ginzl D. Outbreak of giardiasis and cryptosporidiosis associated with a neighborhood interactive water fountain-Florida, 2006. J Environ Health. 2008;71:18-22
10. Hoebe CJPA , Vennema H, de Roda Husman AM, Duynhoven YTHP. Een unieke watergerelateerde Norwalk-outbreak. Infectieziektenbulletin. 2002;13:432-3
11. Europese Unie. Richtlijn 2006/7/EG van het Europees parlement en de Raad (Richtlijn 76/160/EEG). Publicatieblad van de Europese Unie L 64. 2006;49:37-5
12. Fleuren MAH, Paulussen TGWM, Van Dommelen P, Van Buuren S. Towards a measurement instrument for determinants of innovations. International Journal for Quality in Health Care. 2014;26:501-510
13. Raats I. Handleiding Focusgroepen Een praktische handleiding voor de organisatie, begeleiding en analyse van focusgroepen. Raats voor Mensgerichte zorg & PG support; 2017
14. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology. 2006;3:77-101
15. de Vries H, Dijkstra M, Kuhlman P. Self-efficacy: the third factor besides attitude and subjective norm as a predictor of behavioural intentions. Health Educ Res. 1988;3:273-82.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 3, december 2020

Q-Koorts PCR op respiratoir materiaal van lage diagnostische waarde voor Q-koortspneumonie

Acute Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte. Dit betekent dat de GGD brononderzoek zal starten als er een Q-koortsmelding van het laboratorium binnenkomt. Bij het vermoeden van een mogelijke besmettingsbron, kan de GGD de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) vragen onderzoek te doen. Als er een besmettingsbron is aangetoond worden ter plekke aanvullende maatregelen genomen. Q-koorts moet door het laboratorium worden gemeld als

• IgM-fase 2-antistoffen worden aangetoond, of
• er sprake is van een seroconversie of viervoudige titerstijging van IgG-antistoffen, of
• Coxiella burnetii is aangetoond met PCR in bloed of respiratoir materiaal.

Chronische Q-koorts is niet meldingsplichtig (1)  

Uit een recente studie onder patiënten van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch, bleek dat een positieve PCR-uitslag voor Coxiella burnetii op een keeluitstrijk weinig diagnostische waarde heeft voor het aantonen van een Q-koortspneumonie. (2) Bij 15,3% van de patiënten met community-acquired pneumonie (CAP)  kon Q-koorts-DNA worden aangetoond zonder dat er antistoffen tegen  Coxiella burnetii ontwikkelden.  Daarnaast bleek dat consumptie van melkproducten de uitkomst van de PCR op Coxiella burnetii op een keeluitstrijk kan beïnvloeden. Tot 30 minuten na consumptie van Coxiella burnetii-positieve melkproducten kon Q-koorts DNA op een keeluitstrijk worden aangetoond. (2)Naar aanleiding van deze studie hebben wij onderzocht of de lage diagnostische waarde van PCR op keeluitstrijk of ander respiratoir materiaal voor het aantonen van Q-koorts, ook geldt voor de regio Midden-Brabant. Hiervoor hebben wij  de data geanalyseerd van het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie in Tilburg.

Methode

Aan de hand van geanonimiseerde data over de periode januari 2014- juli 2019 hebben we vastgesteld hoe vaak Q-koortsdiagnostiek werd verricht, dat wil zeggen PCR op respiratoire materialen, PCR op bloed en serologisch onderzoek met immunofluorescentie-assay (IFA).Verder hebben we vastgesteld hoe vaak Coxiella burnetii-PCR werd verricht op respiratoire materialen (keeluitstrijk, sputum, bronchiaal secreet, broncho alveolaire lavage (BAL), longbiopt en luchtweg niet nader omschreven (nno)) en hoe vaak de uitslagen positief waren.Tenslotte hebben we de vervolgonderzoeken van sera tot en met juli 2019 geanalyseerd.

ms 2001 figuur 1.jpg

Figuur 1. Verdeling over de tijd van afgenomen respiratoire PCR op Coxiella burnetii en de uitkomst

Resultaten

In de periode januari 2014 - juli 2019 werden 7602 patiënten onderzocht op Q-koorts: bij 3990 van hen werd 5117 keer PCR-onderzoek gedaan op respiratoir materiaal. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 62,9 jaar (mediaan 67, range 0-102 jaar). Zestig testen (1,2%) bij 52 verschillende patiënten waren positief voor Coxiella burnetii. De gemiddelde leeftijd van deze groep patiënten was 72,8 jaar (mediaan 76, range 36-92 jaar). Tabel 1 geeft de herkomst van de materialen weer met aantallen en percentages positieve monsters en patiënten. Figuur 1 en 2 laten de verdeling over de tijd en de leeftijd zien. Er is geen clustering zichtbaar in tijd, seizoen en leeftijd.

Tabel 1. Herkomst respiratoire materialen met aantal en percentage positieve monsters en patiënten

# = aantal, BAL = broncho-alveolaire lavage, nno = niet nader omschrevenNB. de optelsom van het aantal positieve patiënten is meer dan de 52 patiënten genoemd in de tekst: dit omdat enkele patiënten een positieve PCR in 2 categorieën materialen hadden

ms 2001 figuur 2.jpg

Figuur 2. Leeftijdsverdeling van de patiénten bij wie een respiratoire PCR werd verricht en de uitkomt

Bij 47 van de 52 patiënten die positief testten voor Coxiella burnetii werd binnen 21 dagen vervolgonderzoek uitgevoerd naar Q-koorts. Dit werd gedaan met  IFA en een PCR op serum. Bij 5 patiënten werd geen vervolgonderzoek  uitgevoerd, omdat de symptomen/klachten die zij hadden niet pasten bij acute Q-koorts.

• Zes van de 47 (12,8%) patiënten hadden Q-koorts. Vier van hen hadden acute Q-koorts en 2 hadden chronische Q-koorts. Serologie was bij deze 6 patiënten afgenomen binnen 1-3 dagen na de positieve respiratoire PCR.
• Bij 17/41 patiënten is tenminste een tweede keer serologie bepaald, 12 tot 363 dagen na de initiële positieve PCR (gemiddeld 54 dagen, mediaan 32 dagen). Eén van deze 17 patiënten had een negatieve PCR op bloed en negatieve serologie ten tijde van de positieve PCR op de keeluitstrijk, maar testte serologisch positief 32 dagen later (IgM fase 2 en IgG fase 2).
• Uiteindelijk is bij 5 patiënten met een positieve PCR op respiratoir materiaal acute Q-koorts vastgesteld en bij 2 patiënten een chronische infectie. Figuur 3 geeft de resultaten weer.

ms 2001 figuur 3.jpg

Figuur 3. Flowchart van de patiënten geïncludeerd in de analyse; nno=niet nader omschreven

Conclusie

In de periode januari 2014 tot juli 2019 was 1,2% van alle verrichtte PCR-testen op respiratoire materialen positief voor C. burnetii. Slechts  5/52 patiënten met een positieve testuitslag bleken bij nader testen acute Q-koorts te hebben. Bij 90% was er op basis van het vervolgonderzoek geen sprake van acute Q-koorts. Hoewel de aantallen klein zijn, lijkt er geen opvallend verschil te zijn tussen de afnamelocaties. Mogelijk  kan er sprake zijn van (transient) dragerschap zonder het doormaken van een infectie. Onze resultaten zijn in lijn met het recente artikel van Sheila Buijs et al. (2)  Daarnaast tonen zij aan dat het consumeren van koemelkproducten een positieve PCR-test op keeluitstrijken kan veroorzaken.De PCR op C. burnetti is in dit laboratorium onderdeel van een respiratoir testpakket. Er zijn slechts beperkte klinische gegevens van de patiënten bij wie een keeluitstrijk is afgenomen. Het is aannemelijk dat het grootste deel van de patiënten luchtwegklachten had.

Wij concluderen dat een solitaire positieve Coxiella burnetii PCR op respiratoire materiaal van lage diagnostische waarde is voor het aantonen van acute Q-koorts.  Een positieve uitslag van Coxiella burnetii op respiratoir materiaal kan echter wel dienen als aanleiding om aanvullend onderzoek naar Q-koorts te doen. Ons advies is om bij een positieve respiratoire PCR direct te testen op Coxiella burnetii in serum (PCR en antistoffen). Bij een acute Q-koorts verwacht je dat de uitslag voor 1 van beide positief is. Als die voor beide negatief is, is het advies na 4 weken opnieuw serologisch te testen.De GGD doet bij melding van acute Q-koorts onderzoek naar de mogelijke bron van de infectie. Een positieve PCR op respiratoir materiaal is op dit moment 1 van de meldingscriteria. Omdat er geen sprake is van acute Q-koorts bij het merendeel van de gevonden positieve testen, wordt op basis van dit meldingscriterium onnodig brononderzoek opgestart. Het handhaven van het aantonen van Coxiella burnetii door middel van PCR in respiratoir materiaal als meldingscriterium voor acute Q-koorts, is daarom niet wenselijk. De meldingscriteria  zouden hierop aangepast dienen te worden. Het aantonen van Coxiella burnetii DNA in bloed en bij acute Q-koorts passende antistoffen moet uiteraard wel een meldingscriterium blijven.

De behandelaar hoeft bij een sterke verdenking van acute Q-koorts uiteraard niet te wachten met de behandeling en kan het vermoeden zelf melden aan de GGD.

Auteurs

A. Rietveld (1), M. de Groot (1), A-E.Nieman (2)

1. GGD Hart voor Brabant
2. Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie, Tilburg

Correspondentie

a.rietveld@ggdhvb.nl

 Literatuur

1. RIVM-richtlijn Q-Koorts 
2. Sheila B. Buijs, Mirjam H.A. Hermans, Nabila Agni, Maaike C. de Vries, Andy I.M. Hoepelman, JanJelrik Oosterheert, Peter C. Wever. „Pitfalls of molecular diagnostic testing for Coxiella burnetii DNA on throat.” Journal of Microbiological Methods1J62, 2019: 16-20.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 3, december 2020 

Waarvoor belt u de LCI?

De LCI heeft de volgende taken:

• Preventie, bestrijding en crisismanagement
• Regie
• Richtlijnontwikkeling en -implementatie

In dit artikel beschrijven wij met name de casuïstiek waarbij de LCI in het kader van haar eerst genoemde taak, professionals in de infectieziektebestrijding ondersteunt door advisering en het opstellen van gestandaardiseerde informatie. In figuur 1 staat het aantal consultaties in de periode 2008-2019.

ms 2023 figuur 1.jpg

Figuur 1. Aantal consultaties in de periode 2008-2019

Zoals alle voorgaande jaren ook het geval was, wordt de LCI over rabiës het meest geconsulteerd: 4 op de 10 vragen gingen over een rabiësrisico. In 2018 werd de LCI daarnaast veel benaderd met vragen over vaccinatieadvisering en over hygiëne. In 2017 werd de Werkgroep Infectie Preventie (WIP)  opgeheven en werd het beantwoorden van (WIP-) vragen over infectiepreventie tijdelijk overgenomen door de LCI. In 2019 werden naast rabiës veel vragen gesteld over mazelen en ook over vaccinatieadvisering. Voor wat betreft vaccinatieadvisering gingen de meeste vragen over het toedienen van de vaccinaties tegen influenza, kinkhoest en bof, mazelen, rodehond (BMR). Vragen met betrekking tot influenzavaccin gingen over bijvoorbeeld de indicatiestelling en toediening in combinatie met andere vaccinaties c.q. medicatie. Bij kinkhoest hadden de vragen veelal betrekking op toediening tijdens de zwangerschap en/of dit nog steeds nodig was als je in de zwangerschap al kinkhoest had doorgemaakt. Vragen over de BMR-vaccinatie gingen met name over vervroegd vaccineren bijvoorbeeld in het kader van een reis. In de helft van de gevallen werd de vraag gesteld door de GGD. Er is een stijging te zien van het percentage vragen dat door de GGD’en werd gesteld, terwijl er een daling te zien is van het percentage vragen van de tweedelijnszorg en/of huisartsen (figuur 2). Zij wisten de GGD waarschijnlijk beter te vinden.

ms 2023 figuur 1.jpg

Figuur 2. Vraagstellers aan de LCI

In 2018 en 2019 schaalde LCI een aantal keren op. In 2018 werden 33 afstemmingsoverleggen (AO) georganiseerd, tweemaal een deskundigenberaad (DB) en tweemaal een bijeenkomst van het Outbreak Management Team (OMT). In 2019 waren 28 AO’s  en 3 DB’s. In tabel 1 staan alle  OMT’s en DB’s die plaats hebben gevonden in de historie van de LCI. We belichten graag enkele bijzondere cases waar u zelf mogelijk ook mee te maken hebt gehad.

Tabel 1. OMT's en DB's georganiseerd door de LCI

ms 2023 figuur1.jpg

Influenzareassortant

In de jaarlijkse influenzasurveillance bij huisartsen die wordt uitgevoerd door het RIVM in samenwerking met het Nationaal Influenza Centrum  (Erasmus MC en RIVM) en het NIVEL Nederlands Instituut voor Ondezoek van de Gezondheidszorg, werd begin maart 2018 een reassortant influenzavirus (hierbij is sprake van uitwisseling van erfelijk materiaal tussen humaan en veterinair influenzavirus) aangetroffen. Deze bijzondere casus werd gemeld aan de LCI, het European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) en de World Health Organization (WHO). Het materiaal was afkomstig van een 19 maanden oud kind met een acuut influenza-achtig ziektebeeld met koorts, malaise, pijnlijke keel, hoesten en dyspneu. Het kind was verder gezond en niet gevaccineerd tegen influenza.In het reassortant influenzavirus werden genoomsegmenten gevonden van A(H1N1)pdm09 (HA and NS) and A(H3N2) (PB2, PB1, PA, NP, NA and M). Het is voor immuniteit van belang dat de hemagglutitine (H1) van seizoensinfluenzavirus A(H1N1)pdm09 afkomstig is en de neuraminidase (N2) van seizoensinfluenzavirus A(H3N2). Hierdoor mag verondersteld worden dat aanwezige antistoffen in de populatie door eerdere infectie met A(H1N1)pdm09 of vaccinatie bescherming zal bieden tegen dit virus. De oorsprong van het virus is onbekend. Verdere verspreiding van het virus in de regio van het kind werd niet gevonden. De GGD bracht de contacten van het kind in kaart, maar er werd verder geen onderzoek gedaan omdat er geen actieve infecties (meer) waren in de omgeving van het kind. Er werden dan ook geen verdere maatregelen genomen. Het kind is volledig hersteld. (3)

Salmonella Goldcoast

Begin oktober 2018 werd aan de hand van de laboratoriumsurveillance voor Salmonella van het RIVM een kleine uitbraak gevonden, veroorzaakt door Salmonella Goldcoast. In september werden 8 patiënten gemeld. (4) Normaalgesproken is het gemiddelde aantal patiënten in een vergelijkbare periode 0,3. De LCI en Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) werden geïnformeerd en een case-control-studie werd gestart met een vragenlijst gericht op varkensproducten, omdat die het voornaamste reservoir zijn van dit type Salmonella. Eind oktober werd duidelijk dat de uitbraak in omvang toenam (19 patiënten) en werd een AO georganiseerd met de betrokken experts binnen het RIVM en de NVWA omdat die verantwoordelijk is voor de tracering van voedselproducten.Er waren 3  S. goldcoastisolaten uit een varkensslachterij beschikbaar, verkregen uit de monitoring van het bedrijf. Deze isolaten werden onderzocht met whole genome sequencing (WGS) en bleken te matchen met de uitbraakstam die gevonden was bij de patiënten. Dit maakte het aannemelijk dat de bron van besmetting lag bij de varkensslachterij. Het slachthuis werd door de NVWA geïnformeerd over deze bevindingen en nam eind oktober maatregelen om herhaling van besmetting te voorkomen. Het traject van de varkens(karkassen) van het oorsprongsbedrijf naar de verwerkende industrie werd door de NVWA in kaart gebracht. Verder brachten zij een bericht naar buiten uit over deze uitbraak en het traceringsonderzoek (NVWA 2018).  Zowel in Nederland als in België werden specifieke varkensvleesproducten uit de winkels teruggeroepen. Eind december 2018 werd duidelijk dat er geen nieuwe patiënten met dit type Salmonella werden gemeld en daarmee was de uitbraak ten einde.

Listeria

Sinds enkele jaren worden Listeria-stammen van patiënten op het RIVM getypeerd met  WGS. De NVWA voert daarnaast routinematig controles uit op Listeria bij risicovolle bedrijven. Als er Listeria wordt gevonden worden deze stammen met vergelijkbare technieken getypeerd door Wageningen Food Safety Research (WFSR). In 2019 is gestart met het actief vergelijken van WGS-resultaten met die van de NVWA/WFSR en hieruit werd eind augustus 2019 een cluster van patiënten aangetoond. Doorgaans worden dergelijke clusters op basis van epidemiologie en aanvullende voedselvragenlijsten opgespoord. Er bleek een WGS-match tussen de voedselisolaten afkomstig van een vleesverwerkingsbedrijf en van patiënten met listeriose. Retrospectief konden 19 patiënten gelinkt worden: 1 patiënt was ziek geworden in 2017, 7 patiënten in 2018 en 11 in 2019. Bij het vervolgonderzoek werden nog 7 andere stammen aangetroffen op de productielocatie of in de vleeswaren ter plekke, waarbij 4 van deze stammen ook bij listeriosepatiënten werden aangetroffen. Deze 4 stammen konden worden gerelateerd aan nog eens 16 patiënten, waarvan 10 in 2019. Daarmee komt het totaal aantal zieken in Nederland gerelateerd aan deze vleeswarenverwerkingsfabriek met een eerste ziektedag tussen 1 januari 2017 en 31 augustus 2019, op 35. Eén vrouw kreeg een miskraam en 3 patiënten overleden. Het cluster kreeg media-aandacht waarna het publiek werd geïnformeerd door de LCI  en de betrokken GGD’en .

Lassakoorts

Lassakoorts wordt veroorzaakt door het lassavirus  en komt vooral voor in delen van West-Afrika. Lassakoorts is een meldingsplichtige A-ziekte. Een aantal Nederlandse Universitair Medische Centra (UMC’s) is voorbereid op de opvang, screening en verzorging van patiënten die mogelijk lassakoorts hebben. Bij een vermoeden van lassakoorts worden patiënten naar 1 van deze UMC’s gebracht voor onderzoek en behandeling in isolatie.In november 2019 werd bekend dat 2 tropenartsen die werkzaam waren in Sierra Leona waarschijnlijk bij de behandeling van eenzelfde patiënt besmet waren geraakt met lassakoorts. Beide artsen werden in Nederland opgevangen en behandeld. Een van de artsen overleed. Aan de hand van contactopsporing door 5 GGD’en en de LCI, werd in kaart gebracht wie nog meer contact hadden gehad met de patiënt(en) in Sierra Leone. Deze mensen werden ook gerepatrieerd. Ze moesten, evenals de betrokken hulpverleners in Nederland,  2 keer per dag hun temperatuur meten en dit, afhankelijk van het gelopen blootstellingsrisico, melden aan de GGD. Mede door deze vroege opsporing en monitoring van contacten heeft het virus zich niet verder in Nederland kunnen verspreiden. De zorg in Sierra Leone werd overgenomen door andere artsen, zodat ook daar de zorg zo goed mogelijk gecontinueerd bleef.

Wat deed de LCI nog meer?

Landelijke adviezen voor vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen

Eén van de taken van de LCI is richtlijnontwikkeling en -implementatie. In dit kader heeft de LCI in overleg met een grote verscheidenheid aan beroepsgroepen een handleiding samengesteld over vaccinatie bij volwassenen met chronisch inflammatoire aandoeningen. Begin 2018 werd in het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (LOI) de handleiding Landelijke adviezen voor vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen goedgekeurd. Een van de redenen voor het opstellen van deze handleiding was dat vaccinatie van immuungecompromiteerde volwassenen een steeds belangrijker onderdeel vormt van ziektepreventie. Er werden steeds meer vragen gesteld over aanbevelingen, effectiviteit en veiligheid van vaccins met betrekking tot deze groep mensen.  Bijvoorbeeld vragen van - vooral - GGD’en over de indicatiestelling bij reizigers. En vragen over  de influenza- en pneumokokkenvaccinaties. In de toekomst zal de handleiding worden uitgebreid naar andere medische risicogroepen waaronder patiënten met hematologische maligniteiten, met hiv-infectie, met solide tumor(en) en patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan.

Beleidsaanpassingen rabiës

Vanwege de toenemende belangstelling van de WHO voor de preventie van rabiës als neglected disease, kondigde een internationale expertgroep (SAGE) in 2018 een aantal aanbevelingen aan die tot grote reductie van rabiësvirusoverdracht wereldwijd moet leiden. Naar aanleiding hiervan werd medio 2018 het Nederlandse rabiësbeleid aangepast en werden de Nederlandse aanbevelingen op een aantal vlakken gewijzigd. Ook de LCI-richtlijn Rabiës werd aangepast, op zowel het post- als het pre-expositiebeleid.

MenACWY-vaccinatie

Sinds 2015 is er sprake van een toename in ziekte door meningokokken type W. In 2017 werden 80 patiënten gemeld, in 2018 103 en in 2019 62. Het percentage dat overlijdt aan meningokokken type W (16%) is substantieel hoger dan bij andere typen meningokok. Vanwege deze toename werd door de LCI een aantal responsteams georganiseerd. In september 2017 nam de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in reactie hierop, het besluit om in 2018 2 cohorten te gaan vaccineren met MenACWY-vaccin. Hierbij werd  de MenC-vaccinatie voor kinderen van 14 maanden werd vervangen door een MenACWY-vaccinatie en ook jongeren van 14 jaar werden uitgenodigd om zich te laten vaccineren. Vanwege de voortdurende stijging van het aantal MenW-infecties organiseerde de LCI in juni 2018 een OMT. Hieruit kwam het advies om de MenACWY-vaccinatie uit te breiden naar jongeren van 15, 16, 17 en 18 jaar. De minister van VWS nam dit advies in juli 2018 over en in 2018 en 2019 werden ruim 1 miljoen jongeren uitgenodigd voor de MenACWY-vaccinatie (geboortecohort 2001 t/m 2005). Hiervan hebben ruim 845.000 jongeren (86%) zich laten vaccineren. 2 % Van de vaccinaties werden buiten het programma om gegeven door huisartsen en GGD’en. Inmiddels is de MenACWY-vaccinatie voor kinderen van 14 maanden en jongeren in het jaar dat zij 14 worden, vast onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma.

De auteurs danken Annemarie Meiberg, Madelief Mollers, Imke Schreuder voor het beschrijven van de bijzondere casuïstiek. Tevens bedanken de auteurs Adam Meijer, Roan Pijnacker, Ife Slegers- Fitz-James, Ingrid Friesema en Hans van Vliet voor het meelezen en bewerken van de bijzondere casuïstiek in dit artikel.

Auteurs

S. Kliffen, R. Joosten, M. Haverkate, C. Swaan, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

Correspondentie

Suzanne.kliffen@rivm.nl

Literatuur

1. Haverkate, 2016 https://www.rivm.nl/lci-in-2016-van-aviaire-influenza-tot-zika
2. Meiberg 2017 https://magazines.rivm.nl/2018/04/infectieziekten-bulletin-0/de-lci-2017
3. Meijer A, Swaan CM, Voerknecht M, Jusic E, van den Brink S, et al. Case of seasonal reassortant A(H1N2) influenza virus infection, the Netherlands, March 2018. Euro Surveill. 2018; 23 (15): pii=18-0016
4. Schimmer 2018 https://magazines.rivm.nl/2018/11/infectieziekten-bulletin/gesignaleerd
5. NVWA 2018 https://www.nvwa.nl/nieuws-en-media/nieuws/2018/12/04/varkensvlees-produ...

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 3, december 2020