Bouwstenen voor een integrale aanpak

Integraal werken? Dat betekent dat je burgers en cliënten zodanig ondersteunt dat zij met hun vragen en problemen zo weinig mogelijk geconfronteerd worden met verschillende hulpver-leners, organisaties en schotten tussen organisaties. Zo beschrijft hoogleraar Tom van Yperen integraal werken in dit e-zine.Als kennisinstituten beseffen we dat we over de grenzen van ons eigen domein moeten kijken om bij te dragen aan integraal werken. Het Erkenningstraject is daarvan een goed voorbeeld. Hierin werken zeven kennisinstituten samen aan de kwaliteitsverbetering van interventies: de bouwstenen voor een integrale aanpak. Om integraal werken mogelijk te maken helpt het om inzicht te hebben in de kwaliteit van interventies, ook van interventies van andere disciplines. De opgave is om deze kennis gezamenlijk te benutten. In de sociale wijkteams is deze zoektocht bijvoorbeeld volop gaande.  

In het Erkenningstraject beoordelen onafhankelijke commissies de kwaliteit en de uitvoerbaarheid van interventies. Daarbij gelden voor alle samenwerkende instituten dezelfde criteria. Voor het werkveld schept dit duidelijkheid en vertrouwen. Voor gemeenten en maat-schappelijke organisaties biedt de erkenning van interventies een keurmerk. Een erkende interventie is goed doordacht en werkt in de praktijk. In onze databanken effectieve interventies vindt u de aanpak en de beoordelingen van de interventies. Dit magazine biedt u de links naar alle databanken. 

Steeds meer interventies slaan de brug tussen verschillende disciplines. De buurtsportcoaches zijn een goed voorbeeld. Daarbij gaat het zeker om ‘lekker sporten’, maar ook om gezond-heidsbevordering, welzijn en soms ook om zorg, bijvoorbeeld bij het signalen van kindermis-handeling of -misbruik. In dit e-zine staan zeven voorbeelden van integrale interventies, die u inspiratie kunnen geven.  Ook in het project Integraal Werken in de Wijk hebben we als kennisinstituten onze krachten gebundeld. In nauwe samenwerking met burgers en cliënten, maatschappelijke organisaties en gemeenten volgen en verbeteren we actuele ontwikkelingen. Daarbij gaat het om innovatieve vormen van samenwerking tussen organisaties, waarbij de cliënt centraal staat. Domein over-schrijdende effectieve interventies spelen hierbij een belangrijke rol. 

Wij wensen u veel leesplezier en inspiratie met de mooie voorbeelden in dit magazine!

De directies van het Samenwerkingsverband Erkenning van Interventies,

Logo's 2017.jpg

Een kwestie van ploeteren

Het begon onder een slecht gesternte, maar integraal werken krijgt in Almere langzamerhand gestalte. Hoewel er nog genoeg te wensen over blijft, is de wethouder voor Participatie, Werk en Inkomen Frouke de Jonge optimistisch gestemd over de toekomst.Frouke de Jonge vindt dat het begrip integraal werken een negatieve lading heeft gekregen doordat het Rijk met de decentralisaties in wezen alles over de schutting gooide en de gemeenten plompverloren met de taak opzadelde om allerlei burgers van noodzakelijke  hulp te voorzien.’ De Jonge gelooft niettemin dat decentralisaties een aanzet kunnen geven tot een beweging om  deelgebieden lokaal aan elkaar te knopen.  ‘Immers, de decentralisaties vergen van gemeenten dat ze zich meer bewust zijn voor wie ze hun zorg- en welzijnsaanbod eigenlijk organiseren.’

Wethouder Almere def klein.jpg

Hebben de decentralisaties geleid tot meer integraal werken?  

De Jonge spreekt in dit kader van een ontwikkeling die geleidelijk vorm krijgt. ‘Essentieel voor  integraal werken is dat gemeenten met open ogen, met helder verstand en ruimhartig een op maat gesneden aanbod creëren rondom de vraag van inwoners met problemen.’ Dat aanbod wordt idealiter verzorgd door maatschappelijke organisaties die hun klanten door-en-door kennen, zegt De Jonge. ‘Althans dat is het idee, tot mijn verbazing merk ik echter nog te vaak dat gemeenten, ongeacht hun specifieke omstandigheden, allemaal dezelfde oplossingen zoeken. Alsof de situatie van burgers in Delfzijl dezelfde is als die in Amsterdam. Kennelijk is het voor gemeenten moeilijk om landelijke concepten, ontwikkeld door bijvoorbeeld de Vereniging Nederlandse Gemeenten, los te laten.’

Hoe wilt u dat doorbreken en het integrale werken in Almere stimuleren? 

Iedereen is het erover eens dat het weinig efficiënt is dat zestien verschillende hulpverleners bij een problematisch gezin over de vloer komen, maar hoe voorkomt een gemeentelijke overheid dat? Hoe bevorder je een integrale aanpak? ‘Dat doe je als overheid door de financiering anders dan per deelgebied in te richten, door gezamenlijk  met maatschappelijke organisaties einddoelen te formuleren en door beter met elkaar samen te werken.’ Echter, de gemeente verwacht van organisaties dat ze samenwerken terwijl die tegelijkertijd met elkaar moeten concurreren om opdrachten. De Jonge erkent dat dit een spagaat oplevert waarvoor gemeenten nog geen afdoende oplossing hebben gevonden. 

Dus integraal werken is voorlopig meer een wensdroom dan realiteit in Almere?

‘Dat is een al te scherp oordeel. Er zijn genoeg dingen die wel al goed gaan. Ik denk daarbij met name aan activiteiten die via het sociale wijkteam worden georganiseerd zoals preventieprojecten en buurtbijeenkomsten. Activiteiten die door buurt- en wijkbewoners druk worden bezocht en zeer door hen worden geapprecieerd.’Voordeel van de nieuwe aanpak volgens de Almeerse wethouder is ook dat het duidelijk heeft gemaakt dat de schuldenproblematiek veel urgenter is dan vermoed. ‘Onze veronderstelling  was dat de vragen aan het sociaal wijkteam vooral zouden gaan over de Jeugdzorg en de Wet maatschappelijke ondersteuning, maar ze gaan vooral over schulden, armoede en huisvesting. Juist  schulden blijken een groot obstakel te vormen voor effectieve hulpverlening. Dat recent verkregen inzicht vormt een leidraad voor een betere ondersteuning van gezinnen met complexe problematiek.’    Binnen het kader van de integrale aanpak heeft Almere tevens ‘een onverbiddelijke beweging ingezet naar werk als medicijn’, zegt de wethouder. ‘Om werk als therapie in te zetten voor mensen met problemen, hebben we de sociale dienst anders ingericht. In Almere is de vraag van de consulent van de sociale dienst aan de klant niet langer: wat is er mis met nu, maar wat kunt u, welke talenten heeft u, en wat wilt u?’ Scepsis en twijfel wegstrepend tegen de vorderingen op het gebied van het integraal werken, is De Jonge optimistisch over de ingeslagen weg. Zij wijst er op dat ‘integraal werken weliswaar een kwestie van ploeteren is, maar wel de moeite loont.’   

Dynamischer databanken

Tom van Yperen - hoogleraar Monitoring en Innovatie Zorg voor Jeugd aan de Rijksuniversiteit Groningen, en werkzaam bij het Nederlands Jeugdinstituut - vindt dat de databanken dynamischer zijn in te richten. Zo kunnen ze  kennis over integraal werken in de wijk stimuleren.

Gevraagd naar een bondige definitie van integraal werken in de wijk, zegt Van Yperen:  ‘De essentie van deze methode is dat burgers met hun vragen en problemen zodanig worden ondersteund dat ze zo weinig mogelijk met schotten en verschillende hulpverleners worden geconfronteerd.’

En dat gebeurt al in de praktijk?

‘Te weinig, en dat komt doordat diensten vaak nog te apart van elkaar zijn georganiseerd. Maar  - om  een al te somber beeld te voorkomen - is het goed om te beseffen dat voor meer dan 80 procent van de hulpvragen in de zorg en welzijnssector een enkelvoudig aanbod volstaat, en dat integraal werken daar nauwelijks issue is.’

20170317_MacSiersFotografie_2_klein.jpg

Als  integraal werken wel nodig is, hoe ziet die er dan idealiter uit?

‘In het ideale geval is er sprake is van één gezin en één plan en één regisseur. Er is dan één iemand die zorgt voor een goede afstemming van de hulp ten behoeve van een afgesproken doel. Ook moet de regisseur cliënten meenemen in waarom bepaalde dingen gebeuren en wat er nog nodig is. Betrokken instanties en organisaties bieden cliënten een samenhangende ondersteuning waarnaar allen zich voegen. Dat kan soms betekenen dat een organisatie even iets niet moet doen, zodat een andere zijn werk goed kan uitvoeren’

Valt integraal werken ook te verbinden met voorzieningen op het terrein van de gezondheid?

‘Ja en dat moet ook. Gezondheidsvraagstukken, armoede, sociale isolatie, zorggebruik: het zijn allemaal zaken die nauw samenhangen. Positief geformuleerd dragen gezondheid, minder geldzorgen, een goed sociaal netwerk en participatie bij aan welzijn en dat op zijn beurt weer aan gezondheid. ‘Integrated care’ is niet voor niets een thema in internationaal onderzoek naar verbetering van de zorg.’

Welke rol ziet u weggelegd voor de kennisinstituten en hun databanken bij het bevorderen van integraal werken in de wijk?

Interventies zijn, in de woorden van de hoogleraar 'handige pakketten van werkzame elementen' en bieden een handelingsreportoire aan hulpverleners. Samen met het kwaliteitssysteem vormen deze het basismateriaal voor integraal werken.

Om de ontwikkeling van het sociaal werk in het algemeen en van integraal werken in het bijzonder beter te volgen en begeleiden, moeten de makers van de interventies veel scherper dan nu de werkzame elementen van interventies aangeven. Met dat betere inzicht kan het integraal werken worden gestimuleerd.’ Ook is het goed als de praktijk ervaringen met interventies en de elementen meer kan delen. Dan zijn wel dynamischer databanken nodig, die een plek geven aan het uitwisselen van dit soort ervaringen.

Maar wat is eigenlijk de beste manier om het effect van een interventie te beoordelen?

De ‘randomized control trial’ (rct) wordt vaak aangeprezen als hét ideale effectonderzoek. Maar dat onderzoek is veeleisend en moeilijk te realiseren in het sociale domein. Lees ook de derde weg in evaluatieonderzoek. ‘Laat ik de jeugdzorg als voorbeeld nemen: als de rct hier gebruikt zou worden, zeg je tegen de ene ouder wiens dochter het verkeerde pad opgaat zegt “uw kind heeft MST nodig”, en tegen de andere ouder, die tot de controlegroep behoort, “we gaan eerst een andere interventie uitproberen.” Leg dat maar eens uit aan betrokkenen.’

Van Yperen doet studie naar de vraag of N=1-onderzoek beter geschikt is voor onderzoek naar de werkzaamheid van interventies. Kortweg houdt N=1 onderzoek in dat je op basis van  verschillende metingen - voor, tijdens en na een traject - kijkt of de toegepaste technieken, op het niveau van de individuele cliënt, tot het beoogde resultaat leiden. ‘N=1-onderzoek  veronderstelt dat je als onderzoeker wat vaker de thermometer erin steekt. Als je dat bij verschillende cliënten en bij verschillende instellingen doet, kun je waardevolle gegevens verkrijgen waaraan misschien een effectenclaim kan worden ontleend.’

Van Yperen denkt dat de methode beter past bij de alledaagse hulpverlening. ‘Een die  goed van toepassing lijkt bij integraal werken in de wijk.’

Geen slappe compromissen

Wat is een ‘integrale aanpak’ nu precies? En wat levert het op? We vroegen het aan Marja van Bon, senior wetenschappelijk medewerker en aandachtsfunctionaris Academische Werkplaatsen van het Trimbos-instituut. Zij werkte eerder bij de GGD Hart voor Brabant en kent het sociale domein en zorgdomein van binnenuit. Een gesprek over ‘complexe problematiek’, ‘win-winsituaties’ en ‘kennisontwikkeling’.

Wat is een ‘integrale aanpak’ volgens jou? 

‘Die term wordt op heel verschillende manieren gebruikt. De ene keer gaat het om een integrale aanpak op individueel niveau, bijvoorbeeld het gezin, de andere keer op collectief niveau, bijvoorbeeld de wijk. De ene keer gaat het om het sociale domein, de andere keer om het zorgdomein… De rode draad van integraal werken is in alle gevallen de samenhang tussen verschillende activiteiten, waarbij iedereen verder kijkt dan de eigen organisatie of sector.’

MarjavBon4.jpg

Waarom is integraal werken zo belangrijk?

‘Het is de enige manier waarop je complexe problematiek kunt aanpakken. Bijvoorbeeld als oorzaak en gevolg niet goed van elkaar te onderscheiden zijn, zoals geldt voor gezondheidsachterstanden van mensen met een lage opleiding. Het is niet effectief om alleen te werken aan het opleidingsniveau. Je moet bijvoorbeeld ook kijken naar bijvoorbeeld leefstijl en werkomstandigheden.’

Welke rol spelen erkende interventies daarbij?

‘Binnen het zorgdomein bestaan verschillende erkende interventies die sterk gericht zijn op aandoeningen. Terwijl in het sociale domein behoefte is aan maatwerk dat gericht is op de problemen achter die aandoeningen en op de hulpvraag die de klant zelf belangrijk vindt. De organisaties van de interventiedatabanken zijn nu bezig om de werkzame bestanddelen van erkende interventies in kaart te brengen. Met die bestanddelen kunnen professionals beter op maat werken.’

Wat levert integraal werken op, wat is het effect?

‘Dat hangt af van de doelen die je nastreeft. Het is heel belangrijk om die doelen concreet te benoemen. Dat stelt je in staat om te monitoren en te evalueren en daar leer je van. Bovendien kun je op zoek naar win-winsituaties. In mijn GGD-tijd was ik betrokken bij een JOGG-traject, waarin we alle partijen vroegen wat ze wilden bereiken. Overgewicht voorkomen natuurlijk, maar we hoorden ook andere doelen. Een sportvereniging wilde bijvoorbeeld ook nieuwe leden werven. Dat liet zien dat verschillende doelen elkaar versterken: je moet bij samenwerking niet op zoek gaan naar slappe compromissen, maar naar een oplossing waar iedereen beter van wordt.’

Heeft de gemeente daarin een rol?

‘Gemeenten hebben een dubbelrol. Ze doen de inkoop maar vragen ook van leveranciers om te monitoren en evalueren. Daarom is het belangrijk dat ze veiligheid bieden: evaluaties zijn niet bedoeld om partijen ergens op af te rekenen maar om gezamenlijk lessen te trekken. Het helpt al als gemeenten zich bewust zijn van hun dubbelrol.’

Leren is voor jou een belangrijk onderdeel van de integrale aanpak?

‘Ja, ik raad gemeenten echt aan om met samenwerkingspartners een lerende omgeving te vormen. En ook om van andere gemeenten te leren. Er gebeurt lokaal op dit moment ontzettend veel. Gemeenten bouwen daarbij kennis op die ze onderling kunnen uitwisselen. Het is wel belangrijk om een onderscheid te maken tussen generieke en context-afhankelijke lessen: wat werkt ook in andere gemeenten, wat is typisch maatwerk?’

Dus: gemeente, deel je kennis?

‘Ja, ook als je er zelf niet direct belang bij hebt. Er zijn nog te veel professionals die belangrijke kennis opdoen tijdens hun werk maar geen tijd hebben om dat met anderen te delen. Dat is zo jammer! Elke gemeente zou kennisontwikkeling én kennisdeling moeten stimuleren. Gelukkig gebeurt dat ook in toenemende mate: onderling, maar ook via Academische Werkplaatsen en Werkplaatsen sociaal domein.’ 

Samen koken en eten

Resto VanHarte haalt mensen en groepen uit hun sociaal isolement. De stichting heeft daarvoor een simpele, maar effectieve methode ontwikkeld: samen koken en samen eten op toegankelijke en veilige plaatsen in de wijk. ‘En dat werkt’, aldus fondsenwerver en coördinator Eric Apon. 

Succes door eenvoud

En Apon kan het weten, want hij is al vanaf het begin, nu twaalf jaar geleden, bij Resto  VanHarte betrokken. ‘Het succes van onze aanpak ligt in zijn eenvoud. Doordat wij mensen een plek bieden om samen te koken en te eten, komen ze in contact met anderen die ze anders waarschijnlijk niet zouden ontmoeten. De maaltijd is een middel waardoor onze gasten en vrijwilligers hun netwerken op natuurlijke wijze kunnen versterken. Voor onze vrijwilligers die in de keuken werken, is het soms een opstap naar betaalde arbeid.’Resto VanHarte is er voor iedereen. ‘Bij ons kan iedereen een goede driegangenmaaltijd krijgen tegen een uiterst redelijk tarief. Mensen die aantoonbaar weinig of geen geld hebben betalen vier euro, alle anderen - en iedereen is welkom - betalen zeven euro. ‘

Resto van Harte klein.jpg

Kracht in diversiteit

Apon benadrukt dat Resto VanHarte zich niet alleen richt op mensen die in armoede leven. ‘Zouden we dat wel doen, dan zouden onze gasten veel minder voor elkaar kunnen betekenen dan dat ze nu doen. De kracht van onze aanpak ligt in de mix; mensen hebben elkaar daardoor echt iets te vertellen.’Ook de verscheidenheid van partners in de wijk waarmee Resto VanHarte samen werkt - de wijkagent, de maatschappelijk werker, de schuldhulpverlening, de welzijnsorganisatie, om er maar een paar te noemen -  draagt ertoe bij dat Resto VanHarte meer is dan een simpele maaltijdvoorziening. ‘Met de steun van onze partners organiseren we regelmatig bijeenkomsten over zaken die in de wijk spelen. Soms letterlijk tussen de gangen door geven we informatie waar onze gasten hun voordeel mee kunnen doen.’ Apon omschrijft de aanpak van Resto VanHarte als een prima voorbeeld van integraal werken. ‘We werken met alles en iedereen samen. Doordat we geen mens en organisatie uitsluiten, kunnen we een platformfunctie vervullen. De maaltijd is het middel om verbindingen te leggen, en, groot voordeel, het is nog lekker en gezond ook.  En het werkt. ’