Februari 2018 | jaargang 29, nummer 2
https://magazines.rivm.nl/2018/02/infectieziekten-bulletin
Bij een patiënt werd gele koorts vastgesteld, nadat hij op reis was geweest naar Brazilië. Hij verbleef voornamelijk in gebieden ongeveer 50 km ten noorden van de stad São Paulo. Begin januari kreeg hij, nog in Brazilië, klachten van hoge koorts (40°C), hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid, braken en diarree, waarvoor hij na terugkeer in Nederland naar de tropenpoli van de Havenpolikliniek ging. Hierna werd hij opgenomen in het Erasmus MC. Zijn leverenzymen waren verhoogd. RT-PCR specifiek gericht op gelekoortsvirus (GKV) toonde GKV-RNA aan in bloed, plasma en urine. Ook waren monsters positief in een pan-Flavi RT-PCR. Een klein fragment van NS5 werd gesequenced en bevestigde GKV. De patiënt was nooit gevaccineerd tegen gele koorts. Na behandeling in het ziekenhuis herstelde hij voorspoedig.
Deze patiënt was de tweede patiënt in Nederland binnen 1 jaar, die de ziekte had opgelopen in Zuid-Amerika.
In Brazilië was er in 2016 - 2017 een grote uitbraak van gele koorts met 777 bevestigde patiënten. Deze uitbraak is beëindigd. Het aantal patiënten met gele koorts is momenteel relatief laag in Brazilië, namelijk 35 bij wie de diagnose met laboratoriumonderzoek is bevestigd en die gemeld zijn tussen 1 juli 2017 en 14 januari 2018. Hiervan kwamen 20 patiënten uit de deelstaat São Paulo. Wel worden nog steeds veel epizoönotische infecties in non-humane primaten gerapporteerd, deels vanuit gebieden die eerder niet werden beschouwd als risicogebied voor gele koorts, zoals parken in de stedelijke gebieden van de São Pauloregio. Dit is reden tot zorg vanwege de start van het muggenseizoen in december 2017, de nog altijd suboptimale vaccinatiegraad onder delen van de bevolking en vanwege het carnaval van 9 t/m 14 februari met veel (internationale) bezoekers. De Braziliaanse autoriteiten plannen massavaccinatiecampagnes, waarbij ook gefractioneerde doses (0.1 mL in plaats van de gebruikelijke 0.5 mL) zullen worden gebruikt. De Landelijke Coördinatie Reizigersadvisering volgt de adviezen van de World Health Organization (WHO) en heeft het vaccinatieadvies voor gelekoorts tijdelijk aangepast door ook voor reizigers naar São Paulo en Rio de Janeiro vaccinatie te adviseren. Het advies is te vinden op de LCR-website, (Bronnen: GGD Rotterdam-Rijnmond, GGD Hollands Midden, Erasmus MC, LCR, WHO, Promed-1, Promed-2, ECDC, PAHO, ECDC RRA.)
Bij een vrouw werd Chlamydia felis vastgesteld. De patiënte had sinds enkele weken een eenzijdige folliculaire conjunctivitis. Omdat de conjunctivitis niet verbeterde na behandeling met chlooramfenicol werd door de huisarts een swab van de conjunctiva afgenomen onder verdenking van Chlamydia-conjunctivitis. Per vergissing werd in plaats van C. trachomatis-PCR een Chlamydia spp. / C. psittaci multiplex-PCR aangevraagd, die positief bleek te zijn. C. psittaci werd niet bevestigd bij genotypering in het kader van de landelijke psittacosesurveillance. Aanvullende typering met behulp van sequentieanalyse van het PCR-product leverde een identieke sequentie op voor Chlamydia felis. Bij brononderzoek bleek dat patiënte geen direct contact had gehad met vogels. Zij had wel 4 katten in huis, waarvan 3 in de maanden voordat patiënte conjunctivitis kreeg klachten hadden van niezen en afscheiding uit de ogen en de neus. De patiënte is volledig hersteld na een eenmalige dosis azitromycine oraal en tetracycline oogzalf. De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) heeft geen aanvullende diagnostiek bij de katten gedaan omdat de dieren inmiddels hersteld waren en de patiënte daar geen toestemming voor gaf.
Chlamydia felis is een bekende, maar zelden vastgestelde verwekker van folliculaire conjunctivitis bij mensen; wereldwijd zijn 6 cases gedocumenteerd. Chlamydia. felis is primair een ziekteverwekker bij katten (chlamydiose) en uit zich meestal met een lichte conjunctivitis en soms een bovensteluchtweginfectie. Verspreiding vindt plaats via direct contact. (Bronnen: GGD Zuid Limburg, Zuyderland MC, NVWA, Wons ea., LICG)
De WHO maakt melding van een uitbraak van acute hepatitis E in Windhoekdistrict, in Namibië. Vanaf september 2017 t/m 8 januari 2018 werden door verschillende gezondheidscentra 237 vermoedelijke en bevestigde patiënten met symptomen van acute geelzucht gemeld (Figuur 1). Alle vermoedelijke patiënten testten negatief voor hepatitis A, B en C. Bij 41 van de 237 patiënten werd vervolgdiagnostiek ingezet; bij 21 patiënten konden anti-HEV IgM-antistoffen worden aangetoond, bij 20 zijn de laboratoriumuitslagen nog niet bekend. Eén patiënt, een 26-jarige vrouw, overleed 4 dagen nadat ze een kind had gekregen. De autoriteiten nemen maatregelen, gericht op het informeren van de bevolking, monitoring van de waterkwaliteit in het getroffen gebied en het verbeteren van surveillance, laboratoriumdiagnostiek en behandeling. De laatste gerapporteerde uitbraak van hepatitis E in Namibië was in 1995 - 1996, veroorzaakt door genotype 1. Dit genotype komt voornamelijk voor in niet-geïndustrialiseerde landen, waarbij transmissie onder andere plaats kan vinden via fecaal verontreinigd water. Zwangere vrouwen lopen bij dit genotype een verhoogde kans op een ernstig verloop. (Bronnen: WHO, Promed)
Figuur 1. Aantal patiënten met acute geelzucht per week in Windhoekdistrict, Namibië, september 2017 t/m 8 januari 2018 (n=237)
De Nigeriaanse overheid meldde in september 2017 aan de WHO een uitbraak van monkeypox. Op 22 december 2017 waren 197 verdachte patiënten gemeld, verspreid over 22 van de 36 staten. Bij 68 patiënten werd monkeypox met PCR bevestigd, 2 overleden. De uitbraak is uitzonderlijk vanwege de grote geografische verspreiding en het lage aantal overleden patiënten. Dit is de eerste keer sinds 40 jaar dat monkeypox in Nigeria wordt geconstateerd; tussen 1971 en 1978 werden 10 patiënten gerapporteerd, waarvan 3 bevestigd.
Phylogentische analyse van een subset van de door PCR bevestigde monsters toont aan dat de gevonden monkeypoxvirussen behoren tot de West African clade. Deze bevinding ondersteunt de hypothese dat de oorzaak van deze uitbraak waarschijnlijk een spillover is uit het locale dierlijk reservoir en geen import. Het feit dat het om een West-Afrikaanse virusvariant gaat verklaart ook de lagere mortaliteit in deze uitbraak. Bij uitbraken veroorzaakt door de Centraal-Afrikaanse virusvariant ligt dit percentage rond de 10%. Op basis van variatie in de sequenties zijn meerdere afzonderlijke bronnen voor introductie in de humane populatie aannemelijk.
Wilde dieren, waaronder knaagdieren, vormen vermoedelijk het reservoir. Mensen die gebeten worden of in contact zijn gekomen met geïnfecteerde dieren lopen kans om besmet te raken. Volgens de WHO zouden de overstromingen in verschillende delen van Nigeria de oorzaak kunnen zijn, waardoor mensen in contact kwamen met uitwerpselen van dieren. Overdracht van mens-op-mens is zeldzaam.(Bronnen: Nigeria CDC, Lancet Infectious Disease, Promed, WHO)
S. Mooij, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
A.B. van Gageldonk, F. Dijkstra, M. Carpay, A. Jacobi, A. Meijer, W. van der Hoek
Tijdens de afgelopen 3 influenzaseizoenen werden in Nederland naar schatting 6.000-10.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen vanwege (complicaties van) influenza. (1) Binnen een ziekenhuis of andere zorginstelling, waar veel zieke en/of kwetsbare mensen zich dicht bij elkaar bevinden, is er een toegenomen risico op besmetting met het influenzavirus en dus op een uitbraak van influenza. Dergelijke uitbraken zijn in de literatuur frequent beschreven met soms ernstige gevolgen. (2,3) Gooskens et al. beschrijven een uitbraak van influenza A(H1N1)-virus, resistent tegen het antivirale middel oseltamivir, binnen een Nederlands universitair ziekenhuis in februari 2008. (4) De indexpatiënt (d.w.z. de eerste onderzochte persoon bij deze uitbraak) werd opgenomen vanwege koorts en dyspneu. Deze patiënt infecteerde 3 patiënten die weliswaar op dezelfde afdeling waren opgenomen, maar die nooit een kamer gedeeld hadden. Twee van deze 3 patiënten zijn overleden aan de gevolgen van de infectie met influenzavirus. Tijdens de periode van opname van de indexpatiënt ontwikkelden 5 gezondheidsmedewerkers een influenza-achtig ziektebeeld, maar bij hen is geen influenzadiagnostiek ingezet. Hierdoor was het niet mogelijk vast te stellen in hoeverre zij betrokken waren bij deze nosocomiale transmissie (d.w.z. transmissie van een pathogeen binnen een zorginstelling). Eind 2009 werden binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen 4 clusters aangetoond waarbij sprake was van transmissie van influenzavirustype A(H1N1)pdm09 tussen patiënten. (5) Bij een uitbraak van influenzavirus type A(H3N2) op een geriatrische afdeling van een Frans ziekenhuis in 2012 werd aangetoond dat er sprake was van transmissie van het influenzavirus van gezondheidszorgmedewerkers naar de patiënten. (6)
Jaarlijkse vaccinatie tegen influenza heeft als doel kwetsbare personen te beschermen tegen influenza en dan vooral tegen de complicaties van een influenzavirusinfectie. Dit betreft zowel directe bescherming door vaccinatie van ouderen en personen behorend tot een medische risicogroep als indirecte bescherming door vaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg. (7) Indirecte bescherming is vooral belangrijk bij contact met kwetsbare patiënten. Patiënten met een verminderde weerstand hebben na vaccinatie een lagere antistofrespons en tevens is bekend dat de effectiviteit van vaccinatie op hogere leeftijd afneemt door verzwakking van het immuunsysteem. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Europese Unie (EU) hebben als internationale doelstelling dat 75% van de ouderen gevaccineerd is. (8,9) Hoewel Nederland in 2011-2012 als een van de weinige landen voldeed aan deze norm, is er sinds 2008 een dalende trend in de vaccinatiegraad te zien. (10,11) De vaccinatiegraad onder groepen met een indicatie voor vaccinatie was in 2015 het hoogst bij personen van 65 jaar of ouder die ook een onderliggende medische aandoening hadden (71%) en het laagst bij personen van 60-64 jaar zonder onderliggende medische problematiek (24%). (11) Internationaal en nationaal is er al langere tijd een discussie gaande over de noodzaak van vaccineren van risicogroepen en medewerkers in de gezondheidszorg. In dit artikel gaan we in op het nut van influenzavaccinatie van zowel de (medische) risicogroepen als gezondheidszorgmedewerkers.
Hoewel allerlei ziekten waarbij verkoudheid, hoesten en koorts optreden in het dagelijks taalgebruik 'griep' genoemd worden, is griep in werkelijkheid een acute luchtweginfectie veroorzaakt door type A- of B-influenzavirussen. Griep wordt daarom ook wel influenza genoemd. Infectie met humane influenzavirussen verloopt meestal via de slijmvliezen van de luchtwegen. Het virus wordt overgedragen via kleine druppeltjes die uitgehoest worden, enige tijd door de lucht zweven en dan door andere personen worden ingeademd. Het virus kan zich ook hechten aan de handen en via het aanraken van neus en mond iemand infecteren. Het hecht zich via speciale receptoren aan de cellen van het respiratoire epitheel van neus, farynx, larynx, trachea en bronchiën, wordt opgenomen en repliceert zich in de cellen. De besmette cellen kunnen veel virusdeeltjes produceren, maar zullen uiteindelijk sterven. Dit leidt tot beschadiging van (delen van) het respiratoir epitheel, vooral het trilhaarepitheel.
De incubatieperiode is 1 tot 5 dagen (meestal 3-4 dagen; richtlijn Influenza van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding van het RIVM). Hoe de ziekte na een influenzavirusinfectie verloopt, hangt enerzijds af van de eigenschappen en de hoeveelheid van het infecterende influenzavirus en anderzijds van patiëntkarakteristieken, zoals algemene conditie, mate van influenzaspecifieke immuniteit en comorbiditeit. Gezonde mensen herstellen meestal volledig binnen 1 tot 3 weken zonder dat medische behandeling nodig is. De symptomen, zoals een acuut begin, koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn en een droge hoest, zijn dan veelal een direct gevolg van de infectie met het virus.
Sommige mensen hebben echter een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van een influenzavirusinfectie, waaronder bacteriële pneumonie, ‘respiratory distress syndrome’, ontregelde diabetes, verergering van long- en hartaandoeningen en daardoor vroegtijdig overlijden. Voor deze mensen wordt jaarlijkse vaccinatie geadviseerd. Er zijn meerdere typen (A en B), subtypen (H1N1pdm09 en H3N2) en genetische lijnen (B/Victoria en B/Yamagata) influenzavirus, die bovendien voortdurend veranderen wat betreft antigene eigenschappen ten gevolge van natuurlijke mutaties. De samenstelling van het influenzavaccin wordt daarom ook elk jaar aangepast op basis van de virusstammen waarvan verwacht wordt dat zij zullen circuleren in het komende griepseizoen. (12)
Uit een meta-analyse van diverse onderzoeken blijkt dat, wanneer er sprake is van een goede match tussen het circulerende influenzavirus en het virus opgenomen in het vaccin, vaccinatie het risico op een laboratoriumbevestigde influenzavirusinfectie met 60% kan verminderen. (13) Bij gezonde ouderen voorkomt influenzavaccinatie naar schatting 20% van de sterfte en kan 50% van de ziekenhuisopnamen ten gevolge van acute respiratoire en cerebrovasculaire ziekte voorkomen. (14,15) Bij het vaststellen van de doelgroepen voor vaccinatie worden 7 criteria gebruikt die betrekking hebben op de ernst en omvang van de ziektelast en op effectiviteit, aanvaardbaarheid, doelmatigheid en prioritering van vaccinatie. (16) Deze criteria heeft de Gezondheidsraad opgesteld als leidraad voor beslissingen over het al dan niet opnemen van vaccinaties in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).
Sinds 1997 bestaat het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG), een specifiek vaccinatieprogramma voor influenza, dat net als het RVP door de overheid gefinancierd wordt. Influenzavaccinatie wordt actief aangeboden aan specifieke doelgroepen. Deelname vindt plaats op vrijwillige basis. Om een goed geïnformeerde keuze te kunnen maken, ontvangen de patiënten naast een persoonlijke uitnodiging van de huisarts een folder met de meest actuele en relevante informatie over influenzavaccinatie. (17) De uitvoering van het programma wordt gecoördineerd door de Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG; www.snpg.nl). De meeste vaccinaties worden gegeven door huisartsen. De Minister van VWS stelt binnen het NPG de indicaties voor influenzavaccinatie in Nederland vast na advies van de Gezondheidsraad. (17) Het RIVM voert de landelijke regie over het programma en koopt en distribueert het vaccin. De volgende groepen komen in aanmerking voor influenzavaccinatie:
Anders dan de WHO adviseert, hebben gezonde zwangere vrouwen in Nederland geen indicatie voor influenzavaccinatie. (7) De Gezondheidsraad concludeerde namelijk dat er geen bewijs is dat deze groep een verhoogd risico heeft op een ernstig beloop na infectie met het influenzavirus. (18)
De Gezondheidsraad adviseert jaarlijkse vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel in Nederland, maar dit valt niet onder het NPG. Het is de verantwoordelijkheid van de werkgever om het vaccin aan te bieden en wordt dan ook niet door de overheid vergoed. In de richtlijn Influenza: preventie en begeleiding door de bedrijfsarts van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) wordt vaccinatie aanbevolen voor medewerkers van zorginstellingen (verpleeghuizen, verzorgingshuizen en ziekenhuizen) en overig gezondheidszorgpersoneel met direct patiëntencontact, zoals huisartsen en werknemers in de thuiszorg. (19)
Het bereiken van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad kan leiden tot een reductie van het aantal verzuimdagen van het personeel, maar heeft als primaire doel het beschermen van de kwetsbare patiënten en bewoners van zorginstellingen met een verminderde weerstand tegen (complicaties van) influenza. Zorgpersoneel en bezoekers kunnen influenzavirus introduceren binnen een groep kwetsbare patiënten. Vaccinatie van uitsluitend patiënten is hiervoor onvoldoende. In de literatuur zijn uitbraken van nosocomiale influenza veelvuldig beschreven en diverse onderzoeken vonden dat een toename van de vacccinatiegraad bij zorgpersoneel kan leiden tot een afname van het aantal nosocomiale influenzavirusinfecties. (2,3,20,21) In een modelleringsstudie is berekend dat een verhoging van het percentage gevaccineerde ziekenhuismedewerkers van 0% tot 100% kan leiden tot een 30-50% afname van het risico op infectie voor vatbare patiënten. (22) Desondanks blijft de vaccinatiegraad onder gezondheidsmedewerkers laag, in Europa variërend van 10% tot 46% in 2012-2013 met een mediane vaccinatiegraad van 28%. (23)
In Nederland was de mediane vaccinatiegraad onder ziekenhuismedewerkers in 2013, gebaseerd op data van 45 ziekenhuizen, slechts 13% met een spreiding van 2% tot 33%. (24) Uit diverse onderzoeken blijkt dat acceptatie van influenzavaccinatie geassocieerd is met de mate van kennis over de ziekte en het vaccin. (25) Een persoonlijke uitnodiging en voorlichting over het nut, de bijwerkingen en de contra-indicaties van vaccinatie zijn factoren die bijdragen aan het verhogen van de vaccinatiegraad. (26,27)
Hoewel de Gezondheidsraad influenzavaccinatie adviseert voor risicogroepen en gezondheidszorgwerkers in Nederland en vaccinatie is opgenomen in de richtlijnen van de medische beroepsgroepen, is er sprake van scepsis onder een deel van zowel het publiek als de medische professionals over het nut van influenzavaccinatie. (28) Vaak wordt gedacht dat griep een onschuldige ziekte is en dat het vaccin toch niet werkt.
Voor gezonde mensen verloopt griep meestal ongecompliceerd, maar de geschatte ziektelast door griep is aanzienlijk. Dit blijkt uit een Nederlandse schatting van de ziektelast van 38 infectieziekten op basis van de hoeveelheid verloren jaren in goede gezondheid, uitgedrukt in een gecombineerde gezondheidsmaat, de ‘disability adjusted life year’ (DALY). De gemiddelde jaarlijkse ziektelast in de periode 2012-2016 voor de totale Nederlandse bevolking was het hoogst voor invasieve pneumokokkenziekte (10.126 DALY’s) en influenza (10.799 DALY’s), die respectievelijk 17% en 18% van de totale ziektelast van alle 38 infectieziekten vertegenwoordigden. (29)
Vooral bij ouderen en mensen met onderliggend lijden kan een influenzavirusinfectie ernstige ziekte veroorzaken en soms zelfs leiden tot sterfte. Exacte cijfers over sterfte aan influenza zijn er niet, omdat bij de meeste patiënten die mogelijk door of met influenza zijn overleden geen laboratoriumdiagnostiek is verricht. Om die reden zal het aantal sterftegevallen door bewezen influenzavirusinfectie in de doodsoorzakenstatistieken een grote onderschatting zijn. Bovendien wordt op het doodsoorzakenformulier een aanwezige ernstige chronische aandoening (zoals een chronische hartaandoening) vaak als primaire doodsoorzaak ingevuld en ook wordt influenzavirusinfectie gewoonlijk niet vermeld als bijkomende doodsoorzaak.
Aangezien de jaarlijkse influenza-epidemie samenvalt met de winterpiek van de sterfte aan long-, hart- en vaatziekten, wordt aangenomen dat bij een groot deel van de sterfte aan deze aandoeningen een infectie met het influenzavirus een rol speelt, ook al staat influenza niet vermeld op het overlijdenscertificaat. Met behulp van statistische modellen wordt op basis van de totale sterfte (door alle doodsoorzaken) geschat welk deel van eventuele oversterfte in de winter door influenza wordt veroorzaakt. (30,31) Voor Nederland is geschat dat in de periode van 1999 tot 2009 gemiddeld 1956 patiënten per jaar zijn overleden ten gevolge van influenza. (32)
Er zijn diverse oorzaken aan te wijzen waarom gevaccineerde mensen toch een influenza-achtig ziektebeeld kunnen ontwikkelen:
Beter begrip van de omvang en implicaties van het ‘effect van herhaalde vaccinaties’ en ‘dalende immuniteit tijdens het griepseizoen’ zijn momenteel prioriteit voor (internationaal) onderzoek. Ook wordt al geruime tijd veel onderzoek gedaan om een influenzavaccin te ontwikkelen dat bescherming biedt tegen meerdere influenzavirustypen gedurende langere tijd.
Influenza is een infectieziekte die een behoorlijke ziektelast kan veroorzaken. De huidige vaccins zijn niet optimaal, maar toch blijft vaccinatie de belangrijkste maatregel om complicaties en sterfte ten gevolge van influenzavirusinfectie te voorkomen. Vaccinatie van gezondheidszorgmedewerkers is belangrijk omdat aannemelijk is dat zo nosocomiale influenzavirusinfectie wordt voorkomen vooral bij kwetsbare patiënten, bij wie het vaccin een verminderde werkzaamheid heeft.
Dit artikel is als leermodule eerder gepubliceerd in Nurse Academy O&T, editie 4, 2017
A.B. van Gageldonk, F. Dijkstra, M. Carpay, A. Jacobi, A. Meijer, W. van der Hoek,Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
P.A.M. Overgaauw
Toxocara-infecties (toxocariasis) van hond en kat vormen een potentieel risico voor de mens wanneer deze infectieuze toxocara-eitjes opneemt uit de omgeving. De larven uit deze eitjes komen vrij in de darm, migreren door het lichaam om zich uiteindelijk in te kapselen. Ze kunnen diverse ziektebeelden veroorzaken zoals het viscerale migranssyndroom, oculaire larva migrans of neurotoxocariasis. Mede door onbekendheid met toxocariasis bij artsen, wordt de infectie door de Centers of Disease Control and Prevention (CDC) in de Verenigde Staten gerekend tot 1 van de 5 ‘most neglected parasitic infections’.
Bij een patente infectie bevinden zich eiproducerende spoelwormen in de dunne darm van hond, vos (Toxocara canis) of kat (Tococara cati). In recent onderzoek was de prevalentie bij deze dieren in Nederland respectievelijk 4,6%, 61% en 7%. (1) De wormen scheiden dagelijks vele duizenden eitjes uit die in de omgeving terechtkomen via de ontlasting van de dieren. In gemiddeld 3 weken tot enkele maanden komen de eitjes (i.e. de larve in het eitje) in een infectieus stadium. De eitjes zijn in de grond zeer resistent tegen omgevingsinvloeden en kunnen tot waarschijnlijk enkele jaren infectieus blijven. Als de eitjes weer opgenomen worden door dieren komen in de maag en dunne darm de larven uit, die via de bloedbaan, lymfe of de buikholte en de lever naar de longen migreren. Hier worden ze opgehoest en komen na doorslikken terug in de darmen waar ze uitgroeien tot volwassen wormen (Figuur 1).
Geleidelijk ontwikkelen jonge dieren immuniteit (leeftijdsresistentie) en gaan de larven na opname in het dierenlijf over in een ruststadium en komen niet meer in de darmen terecht. Bij een drachtige gastheer worden deze 'rustende' larven weer geactiveerd en besmetten de pups in de baarmoeder, en na de geboorte, pups en kittens via de moedermelk. De eerste spoelwormeieren worden door pups al vanaf 2 tot 3 weken oud en door kittens vanaf 7 weken oud uitgescheiden. Naast directe besmetting uit de omgeving kunnen ook verschillende soorten zoogdieren en vogels de infectie overbrengen, als zogenoemde transportgastheer.
Na opname van een besmet prooidier vindt geen migratie plaats in het lichaam, maar ontwikkelen de larven zich direct in de darm tot volwassen wormen en beschermt eventueel aanwezige leeftijdsresistentie niet tegen ei-uitscheiding. (2)
Pups en kittens kunnen ernstig ziek worden door larven en volwassen wormen in de darm. Bij volwassen dieren worden zelden klachten gezien. Het is voornamelijk vanuit het oogpunt van de volksgezondheid dat infecties met volwassen wormen voorkomen/bestreden dienen te worden.
Figuur 1. Levenscyclus Toxocara canis (bron: ESCCAP)
In de literatuur wordt, op basis van epidemiologische aannames, regelmatig alleen de spoelworm van de hond genoemd als risico voor de mens en die van de kat stelselmatig genegeerd. Bij routine serologisch onderzoek is het niet mogelijk om onderscheid te maken tussen beide Toxocara sp. In experimenteel onderzoek, met kleine aantallen monsters, is dit wel gelukt met de Ouchterlony-techniek. Daarbij was Toxocara cati de oorzaak van de helft van de positieve infecties. De verwachting is dat het risico groter is dat de mens besmet raakt met Toxocara cati dan met Toxocara canis. Dit is omdat de kat zijn ontlasting meestal in de directe leefomgeving van de mens begraaft. Een andere aanwijzing hiervoor is de vergelijkbare toxocaraserologie bij mensen in islamitische landen, waar veel meer katten dan honden worden gehouden. (3,4)
De European Scientific Counsel Companion Animal Parasites (ESCCAP) adviseert honden- en katteneigenaren hun dieren te laten te ontwormen aan de hand van de uitslag van fecesonderzoek en factoren die van invloed zijn op besmetting en verspreiding, zoals buiten komen, rauw vleesvoeding krijgen of prooidieren eten. Wanneer het besmettingsrisico van het individuele dier niet duidelijk is vast te stellen, wordt geadviseerd om dit minimaal 4 keer per jaar te doen. (5,6) Slechts een beperkt aantal eigenaren (24%) volgt dit advies op. Honden dragen voor 39% bij aan de omgevingsbesmetting en katten (huis- en zwerfkatten) voor 46%. Nijsse rekende uit dat dit percentage voor de hond bij 4 keer per jaar ontwormen daalt naar 28%, en bij stelselmatig opruimen van de ontlasting zelfs naar 4%. Dit laatste effect is vergelijkbaar met maandelijkse ontworming. Het opruimen van hondenontlasting wordt in Nederland door gemiddeld 35% tot 40% van de eigenaren gedaan. (1,7)
Van katten, die geen gebruik maken van de kattenbak, is het opruimen van ontlasting niet zo eenvoudig. De kat zoekt een plek met los materiaal om de ontlasting te kunnen begraven. Meestal gebeurt dit in de (moes)tuin, bossages, de zandbak en kinderspeelplaatsen. Deze laatste hebben steeds vaker een ondergrond van los zand in plaats van rubber matten of kunstgras. Ongeveer de helft van de huiskatten gebruikt voornamelijk de kattenbak, de rest defeceert buiten (44%) of gebruikt beide mogelijkheden (8%). (1)
Onderzoek in Japan met nachtcamera’s, gericht op 3 openbare zandbakken, wees uit dat hierin gedurende 5 maanden 961 katten- en 11 hondenfeces werden gedeponeerd en dat in dit 80% van de gevallen ‘s nachts gebeurt. Recent onderzoek in Nederland gaf aan dat in gemiddeld 20% van de onderzochte zandbakken en parken in Assen, Utrecht en Den Haag toxocara-eitjes werden gevonden. Van de 116 grondmonsters bleek 12,9% positief te zijn. Uit onderzoek in Polen bleek dat de besmetting van tuinen het grootst was met 6,4 eitjes per gram aarde, in vergelijking met andere plekken zoals parken, straten, strand en speelweiden. (8)
Besmetting bij de mens kan optreden wanneer infectieuze spoelwormeitjes worden opgenomen uit de omgeving, zoals bij tuinieren, het spelen in zandbakken en het recreëren in openbare parken. Ook het eten van ongewassen groenten en sommige fruitsoorten van eigen moestuin is een besmettingsroute. 2-10% van de kinderen tussen 1-6 jaar eet grond - pica, de zucht naar het consumeren van niet-eetbare dingen - waardoor zij een grotere kans hebben om besmet te raken. (12) Kinderen jonger dan 3 jaar blijken iedere 2-3 minuten hun handen of voorwerpen in hun mond te stoppen. Uit een ander onderzoek bij kinderen van 1-4 jaar op een kinderdagverblijf bleek dat de kinderen gemiddeld 40 mg zand per dag opaten. Eén kind at dagelijks zelfs gemiddeld 5 tot 8 gram zand. (8)
Sporadisch zijn ook andere besmettingsroutes naar de mens beschreven, zoals na het eten van onverhitte leverpâté (in Frankrijk) of van kuikenvlees (in Japan) dat besmet was met larven. Het binnenkrijgen van eitjes door direct contact met hond en kat, en dan met name via de vacht, is in diverse publicaties gesuggereerd. De kans daarop wordt echter uitermate klein geacht. Deze eitjes zijn vooral aanwezig nadat een hond bijvoorbeeld op de grond heeft liggen rollen en/of zijn vacht besmeurd is met feces van besmette dieren. De eitjes zullen onder invloed van zonlicht en lage relatieve vochtigheid snel afsterven. (7) Besmetting van een nog ongeboren kind via de placenta is niet aangetoond.
Na orale opname van infectieuze toxocara-eitjes komen onder invloed van het maagsap de larven vrij, passeren het darmslijmvlies en bereiken eerst de lever. Vervolgens maken ze via de bloedbaan, weefsels en lichaamsholten een trektocht door het lichaam en gaan in organen en weefsels, vooral zenuwweefsel en spieren, over in een ruststadium. Toxocara canis-larven hebben een voorkeur voor de cerebra, die van Toxocara cati voor het cerebellum. (9) Larven migreren niet voortdurend, maar kennen regelmatig periodes van rust. Ze veroorzaken immuungemedieerde ontstekingsreacties die zijn gericht op de veranderende oppervlakte-antigenen van de larven.
Als het gaat om een klein aantal larven, zullen de meeste mensen geen klachten hebben. Bij grotere aantallen kunnen niet-specifieke griepachtige klachten optreden, zoals algemene malaise, koorts, buikpijn, leververgroting en hoesten. Dit wordt viscerale larva migrans (VLM) genoemd.
Larven die zich verplaatsen in de longen kunnen astmatische aandoeningen veroorzaken die geassocieerd worden met het hypereosinofiel syndroom. Onderzoek door het RIVM met muismodellen liet zien dat een enkele infectie met T. canis-eitjes tot maandenlange hyperreactiviteit en ontsteking van de luchtwegen kan leiden. (10) Ook is een relatie aangetoond tussen infectie met Toxocara en het tot uiting komen van allergische aandoeningen zoals astma en eczeem bij kinderen. (10,11) In 1983 werd al geadviseerd om toxocariasis op te nemen in de differentieel diagnose bij kinderen met persisterende en onbegrepen eosinofilie in combinatie met terugkerende buikklachten. Na een massale toxocariasis kunnen ook ernstige complicaties optreden zoals myocarditis, levensbedreigende pneumonie en nefritis. De bloeduitslag toont persisterende eosinofilie (vooral bij kinderen), leukocytose en verhoogde leverenzymen zoals gamma-glutamyltransferase. (10,12)
Wanneer een toxocaralarve in het oog terechtkomt en afsterft kan een choroidaal granuloom ontstaan met een secundaire granulomateuze retinale laesie en een endoftalmitisachtig beeld. Dit kan leiden tot vermindering of volledig verlies van het gezichtsvermogen, oculaire larva migrans. (12,13)
Voordat in de jaren 50 van de vorige eeuw duidelijk werd dat deze parasiet een rol speelt bij een choroidaal granuloom, werd bij patiënten regelmatig een oog verwijderd omdat men dacht dat het om een retinoblastoom ging. Het CDC meldt dat in de Verenigde Staten jaarlijks minstens 70 patiënten zijn met eenzijdige blindheid als gevolg van toxocariasis van het oog. (14)
Granulomen kunnen ook in de lever aanwezig zijn en zichtbaar worden met een CT-scan, MRI of echografie. Met echografie zijn dan meerdere, kleine, ovale hypogene gebiedjes te zien die van metastasen zijn te onderscheiden omdat ze niet rond en uniform van grootte zijn en een onduidelijke begrenzing vertonen. Bij herhaald onderzoek kunnen er meer gebiedjes te zien zijn of veranderd zijn van positie als gevolg van de migratie van larven. (15) De larven worden na hun migratie als granulomen ingekapseld in de weefsels en zonder herinfectie zullen eventueel aanwezige klinische klachten verdwijnen. De larven kunnen bij de mens niet uitgroeien tot volwassen wormen, maar wel tot 10 jaar in het lichaam overleven. (12)
Kinderen vanaf de kleuterleeftijd kunnen last hebben van covert toxocariasis, een niet-specifiek vaag ziektebeeld in combinatie met verhoogde toxocaratiters. Zij hebben dan buikpijn (Idiopathic Abdominal Pain of Childhood), hoofdpijn en hoesten. (12,16)
Ten slotte is de laatste jaren toxocariasis van het zenuwstelsel, neurotoxocariasis, beschreven waarbij patiënten onder andere epileptische aanvallen hebben en eosinofiele meningo-encefalitis. Dit wordt vaak niet herkend omdat het gepaard gaat met niet-specifieke gedragsafwijkingen. (16)
De afgelopen jaren laten verschillende onderzoeken zien dat kinderen met toxocariasis verminderde cognitieve vaardigheden hebben dan kinderen die niet positief testen op Toxocara. Ook worden mentale retardatie, ontwikkelingsstoornissen en pica hieraan gerelateerd. (17,18,19) Het is bij deze studies lastig om een oorzaak-gevolgrelatie aan te tonen, maar bij met Toxocara geïnfecteerde muizen werd ook een verminderd leervermogen en geheugen aangetoond. (20)
De diagnostiek is gebaseerd op het klinisch beeld, bloedbeeld (o.a. eosinofilie) en serologisch onderzoek van serum of oogvocht met gebruikmaking van het toxocara-excretie-secretie(ES)- antigeen in een ELISA-test. Om kruisreacties te voorkomen met bijvoorbeeld Ascaris, kan de diagnose bevestigd worden met Western Blot, een biochemische techniek om specifieke eiwitten aan te tonen. (10) Het probleem is dat er geen duidelijke criteria zijn opgesteld voor toxocariasis en geen gestandaardiseerde serodiagnostische testcriteria beschikbaar zijn. Daardoor zijn resultaten in publicaties niet altijd goed vergelijkbaar.
De seroprevalentie varieert sterk tussen de verschillende Europese landen en in de wereld. Van 2,5% in Duitsland en Denemarken, 5% in Zweden, 6,6% in Italië, 14% in de USA, 16% in Nederland tot ruim 90% op sommige Caraïbische eilanden. (10,21) In een onderzoek onder ruim 2100 Ierse schoolkinderen tussen de 4 en 19 jaar, werd een hoge toxocaraprevalentie van 31% gevonden. Jongens waren significant vaker dan meisjes serologisch positief, evenals kinderen van het platteland versus de stad. Er werd een relatie gevonden met grond eten en het hebben van een huisdier. De hoogste titers werden gevonden bij kinderen van 7 jaar. (22) In Ierland werd onderzoek gedaan naar oculaire larva migrans onder 120.000 schoolkinderen van dezelfde leeftijd. Daarbij werd een prevalentie van 6,6 per 100.000 kinderen vastgesteld. Wanneer de sterk verdachte gevallen daarbij worden opgeteld, steeg deze naar 9,7. Ook hier werd een relatie vastgesteld met grond eten en daarnaast epilepsie. (23) In weer ander onderzoek naar oculaire larva migrans bleek dat 40% van de patiënten grond had gegeten. (12)
Toxocariasis is niet meldingsplichtig krachtens de Infectieziektenwet en de ziekte wordt in waarschijnlijk door onbekendheid in combinatie met het vage klachtenbeeld regelmatig gemist. (18)
Bij de meeste patiënten met toxocariasis (met name covert toxocariasis en asymptomatische toxocariasis) worden geen medicijnen voorgeschreven. Afhankelijk van de ernst van de symptomen wordt als eerste keuze albendazol geadviseerd, eventueel gecombineerd met corticosteroïden. (24) Daarbij bestaat het risico van ernstige overgevoeligheidsreacties veroorzaakt door (massaal) stervende larven. Dit is vooral een probleem bij de oculaire vorm. De dosering van het anthelminticum wordt daarom geleidelijk gedurende een aantal dagen verhoogd onder gelijktijdige toediening van corticosteroïden. Bij behandelingen met mebendazole worden minder bijwerkingen gerapporteerd. (16) Bij oculaire larva migrans vindt therapie plaats in overleg met oogarts en parasitoloog. De behandeling kan bestaan uit corticosteroïden en retinovitreale chirurgie, eventueel gecombineerd met albendazol. (24)
Kinderen, voornamelijk in de leeftijd van 1 tot 3 jaar, blijken vaker geïnfecteerd te zijn met Toxocara en ernstigere klachten te ontwikkelen dan volwassenen. Hun immuniteit is zich nog aan het ontwikkelen en deze groep wordt in het algemeen als gevoeliger wordt beschouwd. Het is ook bekend dat kinderen vaker in contact komen met (besmette) grond en de vingers veelvuldiger in de mond steken. Ook gebruikelijke handhygiëne wordt niet altijd goed betracht.
De laatste jaren vindt het fenomeen ‘modderdag’ voor kleine kinderen vlak voor de zomer plaats. In 2017 hebben al ruim 70.000 kinderen hieraan deelgenomen. Volgens de organisator IVN (Instituut voor Natuurbeschermingseducatie) “ontdekken kinderen zo wat modder is, hoe je er mee kunt spelen en wat de verbinding met de aarde voor hen betekent”. Dergelijke initiatieven geven in het kader van de hier genoemde infectierisico’s echter ernstig te denken en GGD’en zouden dit moeten afraden.
Dat toxocariasis bij kinderen regelmatig kan worden gediagnosticeerd wanneer het in de differentiële diagnose wordt opgenomen, blijkt uit een onderzoek in een Pools ziekenhuis. (25) Hier werd gedurende 6 jaar tijd bij 103 kinderen van gemiddeld 7 jaar de diagnose toxocariasis gesteld. Bij alle kinderen werd, volgens de auteurs ter preventie van het ontstaan van de oculaire vorm, een behandeling met anthelmintica ingesteld zonder corticosteroïden. Dit komt overigens niet overeen met de therapierichtlijn in Nederland (24); hier is het advies om niet alle patiënten standaard te behandelen maar om corticisteroïden per patiënt te overwegen.
In het Poolse onderzoek werden aan 46 kinderen zelfs 3 behandelingen gegeven. Bij de oculaire vorm werden meerdere soorten anthelmintica gebruikt. De buikpijn, hoofdpijn, vergrote lymfeklieren en verlies van eetlust namen geleidelijk af. Na een eerste behandeling werd bij 18% van de patiënten een negatieve titer gevonden, terwijl die bij 37% juist verder was gestegen. Dat laatste kan verklaard worden door het uiteenvallen van afgedode larven. Hoofdpijn bleek bij veel kinderen op lange termijn te persisteren, zelfs wanneer de toxocaratiters negatief waren. In het artikel wordt niet vermeld, maar wel tijdens de presentatie van het onderzoek tijdens het Toxocara2012 congres (6), dat (vooral hoofdpijn) klachten na iedere behandeling toenamen en titers en leverenzymen weer stegen. Dit was voor de onderzoekers reden om een tweede behandeling te starten, waarna, als het resultaat hetzelfde was, sommige kinderen een derde keer behandeld werden. Het nalaten van een behandeling om de larven rustig te laten inkapselen, eventueel in combinatie met corticosteroïden, is vaak een betere keuze.
Toxocarabesmetting van de mens is te voorkomen door verschillende maatregelen.
P.A.M. Overgaauw. Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS), Divisie Veterinaire Volksgezondheid (VPH), Faculteit diergeneeskunde, Universiteit Utrecht.
Met dank aan: drs. Titia Kortbeek (RIVM) en dr. Rolf Nijsse (Faculteit Diergeneeskunde, Utrecht)
M.Maas, R. Pijnacker, A. Swart
Het aantal patiënten met een Puumalavirusinfectie varieert over de jaren. Dit wordt sterk bepaald door de grootte van de rosse woelmuispopulatie en het aantal muizen binnen de populatie dat besmet is met Puumalavirus (PUUV). Om beter te voorspellen of er in een jaar een verhoogd risico zal zijn op PUUV-infecties bij mensen, is een model gebouwd op basis van gegevens over de zaadproductie van bomen (mast) en buitentemperatuur. De bruikbaarheid van het model zal de komende jaren worden onderzocht.
Het Puumalavirus is 1 van de 3 soorten hantavirus die in Nederland voorkomen. De andere 2 zijn het Tulavirus en Seoulvirus. De meeste hantavirusinfecties bij mensen worden veroorzaakt door PUUV; vanaf 2016 tot heden zijn er 4 patiënten geweest die ziek werden door Seoulvirus. In Nederland zijn nog geen patiënten met een Tulavirusinfectie gemeld, ondanks dat het virus voorkomt bij veldmuizen. PUUV-infecties verlopen over het algemeen zonder symptomen. In enkele gevallen treden milde tot ernstige klinische verschijnselen op. Een bekend syndroom is nefropathia epidemica (NE), een milde vorm van hemorragische koorts met renaal syndroom. In Nederland zijn hantavirusinfecties bij mensen meldingsplichtig sinds december 2008. Gemiddeld worden er 15 patiënten per jaar gemeld, variërend van 4 tot 38 per jaar. Het is waarschijnlijk dat er sprake is van onderrapportage van het aantal patiënten met een PUUV-infectie. Een verhoogde alertheid bij huisartsen zou dit deels kunnen ondervangen.
De belangrijkste gastheer voor PUUV is de rosse woelmuis (Myodus glareolus), die zelf niet ziek wordt, maar wel het virus uitscheidt via feces, urine en speeksel. Mensen kunnen geïnfecteerd raken door direct contact met deze uitwerpselen en door inademen van aerosolen, afkomstig van ingedroogde uitwerpselen, bijvoorbeeld bij het schoonvegen van een schuur.
De kans op besmetting met PUUV is dus afhankelijk van de aanwezigheid van rosse woelmuizen en de prevalentie bij rosse woelmuizen. De populatiegrootte en PUUV-prevalentie kunnen per jaar sterk verschillen, waarmee het risico voor mensen om besmet te worden ook jaarlijks varieert. Het meten van de populatiegrootte en PUUV-prevalentie bij rosse woelmuizen is echter tijdrovend en duur.
In 2017 is een model gemaakt om het aantal patiënten met een PUUV-infectie te voorspellen op basis van informatie over mast en buitentemperatuur. (1) Aan de hand van dat model onderzochten we of de voorspellingen van het model overeenkwamen met het daadwerkelijke aantal patiënten. Hoewel de trends overeenkwamen, is het model nog op enkele punten aangepast. In dit artikel worden de resultaten van het aangepaste model getoond.
Voor een gedetailleerde beschrijving van het model refereren we naar het gepubliceerde artikel. (1) Hieronder worden de belangrijkste variabelen en de aanpassingen besproken.
De gegevens van het onderzoek zijn geanalyseerd met een Poisson regressiemodel. Regressie-analyse is een techniek om de invloed van voorspellende variabelen (covariaten) op een uitkomstvariabele te onderzoeken. Met het Poisson-regressiemodel kan de incidentie van infecties bij mensen gemodelleerd worden op basis van tijdsafhankelijke covariaten. Voor deze covariaten gebruiken wij een numerieke waarde voor mastintensiteit (per boomsoort) en buitentemperatuur, allen op maandniveau geaggregeerd. Gebruikmakend van de beschikbare gegevens tot een bepaald moment, kan het model worden gekalibreerd – dat wil zeggen dat de best passende parameters worden bepaald - en kan vervolgens een voorspelling voor de periode daarna worden gedaan. Hoe meer data beschikbaar zijn, hoe accurater het model. Hoe langer vooruit gekeken wordt, hoe onzekerder de voorspelling, omdat de gemeten waarden voor mast, buitentemperatuur en infecties bij mensen op een bepaald moment dynamisch variëren, en maar tijdelijk representatief blijven. Deze onzekerheid is duidelijk zichtbaar in figuur 2.
De gegevens over mast zijn op verschillende locaties in Nederland verzameld, voor de beuk, eik en Amerikaanse eik (Figuur 1). De nootjes van deze bomen zijn de voornaamste voedselbron voor de rosse woelmuis. De gegevens worden per boomsoort gemodelleerd omdat de mastproductie van de verschillende boomsoorten niet altijd synchroon loopt. Mastgegevens komen elk jaar beschikbaar in april, en zijn het landelijk gemiddelde van metingen van september het jaar ervoor.
Figuur 1. Mastscore van de verschillende typen bomen over de jaren
Het model maakt gebruik van de gemiddelde maandelijkse buitentemperaturen, die worden verstrekt door het Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut (KNMI). Voor iedere te voorspellen maand werd voor de temperatuur het gemiddelde genomen van dezelfde maand in de jaren ervoor (vanaf 2009 tot het voorlaatste jaar).
Het model voorspelt de maandelijkse incidentie van patiënten met een PUUV-infectie.Voor de kalibratie van het model zijn alleen patiënten met een hantavirusinfectie geïncludeerd die de infectie hadden opgelopen in Nederland. Wanneer er binnen een periode van 2 weken meer dan 1 patiënt rond 1 besmettingsbron was, bijvoorbeeld dezelfde schuur, dan werd 1 patiënt geïncludeerd. Patiënten werden toegewezen aan een maand en jaar op basis van hun eerste ziektedag. Als die onbekend was, op basis van de diagnosedatum.
In de periode van december 2008 tot november 2017 zijn 153 patiënten met een PUUV-infectie gemeld. De modelvoorspelling is weergegeven in figuur 2, samen met het aantal gerapporteerde patiënten met een hantavirusinfectie. Vanaf 2013 waren voldoende gegevens beschikbaar op basis waarvan het mogelijk was om voorspellingen te doen. Zoals verwacht, wordt de voorspelling beter als er meer gegevens beschikbaar zijn.
Figuur 2. Voorspelling (blauwe lijn), met 95% onzekerheidsmarge van het aantal patiënten per maand. Het werkelijke aantal patiënten is aangegeven met grijze staven
Verder is retrospectief gekeken of in april ook het totaal aantal patiënten met een hantavirusinfectie van april tot en met oktober in dat jaar te voorspellen is. Voor de jaren 2014 tot en met 2017 zijn de voorspelde en gerapporteerde patiënten weergegeven in tabel 1. Deze tabel laat zien dat deze voorspelling ook met de jaren beter wordt, omdat steeds meer gegevens beschikbaar zijn. Wel is het doen van een voorspelling over een periode van een paar maanden minder goed dan die over 1 maand (Figuur 2). Dit komt omdat in het laatste geval de patiënten van iedere voorgaande maand worden geïncludeerd voor kalibratie, terwijl voor een voorspelling over een aantal maanden alleen de gegevens over patiënten tot april kunnen worden gebruikt om een voorspelling te doen over de maanden april tot en met oktober. (Figuur 2).
Tabel 1. Voorspelde en geobserveerde patiënten met een hantavirusinfectie. De aantallen zijn voorspeld met mastdata die in april van dat jaar beschikbaar waren
Jaar | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
Voorspeld | 8,7 | 3,9 | 14,7 | 23,4 |
Werkelijk | 23 | 5 | 21 | 29 |
Aan de hand van mast- en temperatuurgegevens is het goed mogelijk is om te voorspellen of er in het komende jaar veel of weinig patiënten met een hantavirusinfectie zullen zijn. Interessant is dat mast een goede voorspeller is van de jaar-tot-jaar-variatie in het aantal patiënten met een PUUV-infectie terwijl de temperatuur bepalend is voor de variatie binnen 1 jaar. Deze prognoses kunnen huisartsen en GGD’en van nut zijn om, tijdens perioden waarin meer PUUV wordt voorspeld, patiënten met PUUV-infecties eerder te herkennen.
In 2018 zal voor het eerst een werkelijke prognose gedaan worden van het aantal patiënten met een PUUV-infectie. Indien nodig zal het model nog verder worden aangepast.
De auteurs bedanken Vilmar Dijkstra van de Zoogdiervereniging voor zijn bijdrage aan de mastgegevens.
M. Maas, R. Pijnacker, A. Swart, Centrum Infectieziektenbestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
1. Swart A, Bekker DL, Maas M, de Vries A, Pijnacker R, Reusken C, et al. Modelling human Puumala hantavirus infection in relation to bank vole abundance and masting intensity in the Netherlands. Infect Ecol Epidemiol. 2017;7(1):1287986.
Hanteer dezelfde basisprincipes van handhygiëne zoals in het ziekenhuis gebeurt. Was de handen bij binnenkomst, na het doen van handelingen en bij vertrek. Gebruik water en zeep en droog de handen af met een schone doek of met keukenpapier. Zorg dat je altijd een flesje handalcohol bij je hebt. Bij sommige handelingen zoals wond- en katheterzorg is het belangrijk om handschoenen te dragen. Was dan ook de handen na het uittrekken van de handschoenen.
De Nederlandse Arbowet verplicht werkgevers om ervoor te zorgen dat medewerkers veilig en verantwoord kunnen werken. Ten aanzien van thuiszorginstellingen betekent dit dat de thuisverpleegkundigen bijvoorbeeld handschoenen en handalcohol standaard bij zich hebben. Uit onderzoek blijkt echter dat een derde van de thuiszorgorganisaties hun cliënten vragen om deze materialen zelf aan te schaffen. De meeste cliënten weten echter niet welke ze moeten kopen, of ze willen of kunnen de juiste handschoenen niet betalen. Sommige thuiszorgorganisaties geven aan dat de zorgverzekeraar kan bepalen wie de handschoenen moet kopen.
Instrumenten dienen steriel verpakt te worden verstrekt door de werkgever. Maar ook hier geldt dat de praktijk verschilt van richtlijnen en/of wetgeving. Voor sommige handelingen is het gebruik van steriele instrumenten noodzakelijk, bijvoorbeeld het weghalen van necrotisch weefsel uit een wond. Voor andere handelingen, zoals het openknippen van een verpakking, is het voldoende om een schaar te desinfecteren met 70% of 80% alcohol en eventueel eerst te reinigen met afwasmiddel. Handalcohol is niet geschikt om te desinfecteren omdat er vettende bestanddelen in zitten waarop bacteriën zich sneller kunnen hechten.
Benodigdheden zoals tassen, telefoons, tablets en sleutels zijn nooit 100% bacterievrij. Ze moeten wel regelmatig gereinigd worden.
Er zijn geen richtlijnen over hoe vaak je telefoon, tablet, tas en sleutels moet schoonmaken. Vraag bij jouw thuiszorgorganisatie wat hun beleid hierover is.
Neem in een plastic zak alleen datgene mee naar de patiënt wat je nodig hebt voor de verzorging. Plan een patiënt met MRSA liefst aan het einde van de zorgroute. Zorg ervoor dat bezoeken aan kwetsbare cliënten niet na een bezoek aan een cliënt met MRSA gepland worden. En als dat niet mogelijk is houd je aan de andere voorzorgsmaatregelen (handhygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen). Dan gaat het om kleine aantallen bacteriën die nog aan je kleding of schoenen zitten. Dat is niet erg. MRSA wordt voornamelijk overgedragen door herhaaldelijk, intensief contact, dus tijdens verpleeghandelingen. Bij intakegesprekken is het niet nodig om schort en masker te dragen. Handhygiëne blijft een must.
Deze Vraag uit de praktijk is een uitreksel van het artikel 8 Vragen over infectiepreventie in de wijk, Nursing, januari 2018
P. Molenaar, Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid, RIVM, Bilthoven
In Nederland worden steeds vaker grote evenementen georganiseerd waar veel mensen samenkomen. Zij maken gebruik van dezelfde sanitaire voorzieningen en eten gerechten/snacks die vaak ter plekke bereid worden Dat kan leiden tot gezondheidsrisico’s. Organisatoren van evenementen zijn daarom verplicht een vergunning aan te vragen bij de gemeente. De GGD voert tijdens evenementen controles uit en geeft advies aan de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) als er gezondheidsrisico’s zijn. Deze advisering gaat o.a. over sanitaire voorzieningen, tijdelijke huisvesting en horeca en legionellapreventie.
Het thema van de Transmissiedag Infectieziekten gaat over deze grootschalige evenementen, de bijbehorende gezondheidsrisico’s en de preventie daarvan.
De plenaire sessies gaan over de voortschrijdende ‘ festivalisering’ van Nederland, het nut en de spin-off van syndroomsurveillance voor grote evenementen, de uitbraak van hepatitis A onder mannen die seks hebben met mannen gelinkt aan het Europese Pride-seizoen en de inzet van de GGD bij meerdaagse evenementen met als voorbeeld de Nijmeegse Vierdaagse.
De Transmissiedag heeft ook dit jaar een interactieve opzet. Er zijn masterclasses in de ochtend over bijvoorbeeld het zombievirusexperiment op Lowlands, massahysterie, de risico’s van tatoeëren tijdens evenementen, de samenwerkende organisaties bij het opstellen van een evenementenadvies en het zich pijlsnel ontwikkelende veld van mass gathering medicine.
’s Middags zijn er workshops over onderwerpen zoals het waarborgen van de veiligheid bij modder- en obstakelruns, de controle van zelfcateraars en kraampjes door de NVWA, publieksactiviteiten waarbij dieren zijn betrokken, het inventariseren van de legionellarisico’s voor een meerdaags evenement en het nut van sociale-mediamonitoring tijdens een evenement.
Ook dit jaar kun je een poster indienen over infectieziekteonderzoek en innovatieve projecten binnen de openbare gezondheidszorg. Inzendingen die specifiek betrekking hebben op het themaEvenementen zijn zeer welkom. Een selectie hiervan zal plenair worden gepresenteerd waarna de Jim van Steenbergen posterprijs zal worden uitgereikt. De uiterste inleverdatum voor abstracts en posters is 5 maart 2018. Je kunt je abstract en poster opladen via de volgende link: https://response.questback.com/rivm/transmissiedagposter
Datum: 20 maart 2018, van 9.00-16.30 uur
Locatie: Regardz Meeting Center Eenhoorn, Amersfoort (tegenover het NS-station Amersfoort)
Doelgroep GGD-artsen en -verpleegkundigen, medisch microbiologen, deskundigen infectiepreventie en andere professionals werkzaam in de infectieziektebestrijding
Kosten € 100
Aanmelding via de website http://www.rivm.nl/Transmissiedag of via deze link
Accreditatie Accreditatie wordt aangevraagd bij NVMM, AbSG, VHIG en V&VN
Contact Klazien Groeneveld en Tanja Buis, Evenementenbureau RIVM, Telefoon: 030 - 274 3532 /030-274 4189, e-mail: transmissiedag@rivm.nl
De meldingen Wet publieke gezondheid tot en met week 4, 2018
De meldingen in de virologische weekstaten tot en met week 4, 2018