Jaarlijkse vaccinatie tegen influenza heeft als doel kwetsbare personen te beschermen tegen influenza en dan vooral tegen de complicaties van een influenzavirusinfectie. Dit betreft zowel directe bescherming door vaccinatie van ouderen en personen behorend tot een medische risicogroep als indirecte bescherming door vaccinatie van medewerkers in de gezondheidszorg. (7) Indirecte bescherming is vooral belangrijk bij contact met kwetsbare patiënten. Patiënten met een verminderde weerstand hebben na vaccinatie een lagere antistofrespons en tevens is bekend dat de effectiviteit van vaccinatie op hogere leeftijd afneemt door verzwakking van het immuunsysteem. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Europese Unie (EU) hebben als internationale doelstelling dat 75% van de ouderen gevaccineerd is. (8,9) Hoewel Nederland in 2011-2012 als een van de weinige landen voldeed aan deze norm, is er sinds 2008 een dalende trend in de vaccinatiegraad te zien. (10,11) De vaccinatiegraad onder groepen met een indicatie voor vaccinatie was in 2015 het hoogst bij personen van 65 jaar of ouder die ook een onderliggende medische aandoening hadden (71%) en het laagst bij personen van 60-64 jaar zonder onderliggende medische problematiek (24%). (11) Internationaal en nationaal is er al langere tijd een discussie gaande over de noodzaak van vaccineren van risicogroepen en medewerkers in de gezondheidszorg. In dit artikel gaan we in op het nut van influenzavaccinatie van zowel de (medische) risicogroepen als gezondheidszorgmedewerkers.
Hoewel allerlei ziekten waarbij verkoudheid, hoesten en koorts optreden in het dagelijks taalgebruik 'griep' genoemd worden, is griep in werkelijkheid een acute luchtweginfectie veroorzaakt door type A- of B-influenzavirussen. Griep wordt daarom ook wel influenza genoemd. Infectie met humane influenzavirussen verloopt meestal via de slijmvliezen van de luchtwegen. Het virus wordt overgedragen via kleine druppeltjes die uitgehoest worden, enige tijd door de lucht zweven en dan door andere personen worden ingeademd. Het virus kan zich ook hechten aan de handen en via het aanraken van neus en mond iemand infecteren. Het hecht zich via speciale receptoren aan de cellen van het respiratoire epitheel van neus, farynx, larynx, trachea en bronchiën, wordt opgenomen en repliceert zich in de cellen. De besmette cellen kunnen veel virusdeeltjes produceren, maar zullen uiteindelijk sterven. Dit leidt tot beschadiging van (delen van) het respiratoir epitheel, vooral het trilhaarepitheel.
De incubatieperiode is 1 tot 5 dagen (meestal 3-4 dagen; richtlijn Influenza van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding van het RIVM). Hoe de ziekte na een influenzavirusinfectie verloopt, hangt enerzijds af van de eigenschappen en de hoeveelheid van het infecterende influenzavirus en anderzijds van patiëntkarakteristieken, zoals algemene conditie, mate van influenzaspecifieke immuniteit en comorbiditeit. Gezonde mensen herstellen meestal volledig binnen 1 tot 3 weken zonder dat medische behandeling nodig is. De symptomen, zoals een acuut begin, koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn en een droge hoest, zijn dan veelal een direct gevolg van de infectie met het virus.
Sommige mensen hebben echter een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van een influenzavirusinfectie, waaronder bacteriële pneumonie, ‘respiratory distress syndrome’, ontregelde diabetes, verergering van long- en hartaandoeningen en daardoor vroegtijdig overlijden. Voor deze mensen wordt jaarlijkse vaccinatie geadviseerd. Er zijn meerdere typen (A en B), subtypen (H1N1pdm09 en H3N2) en genetische lijnen (B/Victoria en B/Yamagata) influenzavirus, die bovendien voortdurend veranderen wat betreft antigene eigenschappen ten gevolge van natuurlijke mutaties. De samenstelling van het influenzavaccin wordt daarom ook elk jaar aangepast op basis van de virusstammen waarvan verwacht wordt dat zij zullen circuleren in het komende griepseizoen. (12)
Uit een meta-analyse van diverse onderzoeken blijkt dat, wanneer er sprake is van een goede match tussen het circulerende influenzavirus en het virus opgenomen in het vaccin, vaccinatie het risico op een laboratoriumbevestigde influenzavirusinfectie met 60% kan verminderen. (13) Bij gezonde ouderen voorkomt influenzavaccinatie naar schatting 20% van de sterfte en kan 50% van de ziekenhuisopnamen ten gevolge van acute respiratoire en cerebrovasculaire ziekte voorkomen. (14,15) Bij het vaststellen van de doelgroepen voor vaccinatie worden 7 criteria gebruikt die betrekking hebben op de ernst en omvang van de ziektelast en op effectiviteit, aanvaardbaarheid, doelmatigheid en prioritering van vaccinatie. (16) Deze criteria heeft de Gezondheidsraad opgesteld als leidraad voor beslissingen over het al dan niet opnemen van vaccinaties in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).
Sinds 1997 bestaat het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG), een specifiek vaccinatieprogramma voor influenza, dat net als het RVP door de overheid gefinancierd wordt. Influenzavaccinatie wordt actief aangeboden aan specifieke doelgroepen. Deelname vindt plaats op vrijwillige basis. Om een goed geïnformeerde keuze te kunnen maken, ontvangen de patiënten naast een persoonlijke uitnodiging van de huisarts een folder met de meest actuele en relevante informatie over influenzavaccinatie. (17) De uitvoering van het programma wordt gecoördineerd door de Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG; www.snpg.nl). De meeste vaccinaties worden gegeven door huisartsen. De Minister van VWS stelt binnen het NPG de indicaties voor influenzavaccinatie in Nederland vast na advies van de Gezondheidsraad. (17) Het RIVM voert de landelijke regie over het programma en koopt en distribueert het vaccin. De volgende groepen komen in aanmerking voor influenzavaccinatie:
Anders dan de WHO adviseert, hebben gezonde zwangere vrouwen in Nederland geen indicatie voor influenzavaccinatie. (7) De Gezondheidsraad concludeerde namelijk dat er geen bewijs is dat deze groep een verhoogd risico heeft op een ernstig beloop na infectie met het influenzavirus. (18)
De Gezondheidsraad adviseert jaarlijkse vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel in Nederland, maar dit valt niet onder het NPG. Het is de verantwoordelijkheid van de werkgever om het vaccin aan te bieden en wordt dan ook niet door de overheid vergoed. In de richtlijn Influenza: preventie en begeleiding door de bedrijfsarts van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) wordt vaccinatie aanbevolen voor medewerkers van zorginstellingen (verpleeghuizen, verzorgingshuizen en ziekenhuizen) en overig gezondheidszorgpersoneel met direct patiëntencontact, zoals huisartsen en werknemers in de thuiszorg. (19)
Het bereiken van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad kan leiden tot een reductie van het aantal verzuimdagen van het personeel, maar heeft als primaire doel het beschermen van de kwetsbare patiënten en bewoners van zorginstellingen met een verminderde weerstand tegen (complicaties van) influenza. Zorgpersoneel en bezoekers kunnen influenzavirus introduceren binnen een groep kwetsbare patiënten. Vaccinatie van uitsluitend patiënten is hiervoor onvoldoende. In de literatuur zijn uitbraken van nosocomiale influenza veelvuldig beschreven en diverse onderzoeken vonden dat een toename van de vacccinatiegraad bij zorgpersoneel kan leiden tot een afname van het aantal nosocomiale influenzavirusinfecties. (2,3,20,21) In een modelleringsstudie is berekend dat een verhoging van het percentage gevaccineerde ziekenhuismedewerkers van 0% tot 100% kan leiden tot een 30-50% afname van het risico op infectie voor vatbare patiënten. (22) Desondanks blijft de vaccinatiegraad onder gezondheidsmedewerkers laag, in Europa variërend van 10% tot 46% in 2012-2013 met een mediane vaccinatiegraad van 28%. (23)
In Nederland was de mediane vaccinatiegraad onder ziekenhuismedewerkers in 2013, gebaseerd op data van 45 ziekenhuizen, slechts 13% met een spreiding van 2% tot 33%. (24) Uit diverse onderzoeken blijkt dat acceptatie van influenzavaccinatie geassocieerd is met de mate van kennis over de ziekte en het vaccin. (25) Een persoonlijke uitnodiging en voorlichting over het nut, de bijwerkingen en de contra-indicaties van vaccinatie zijn factoren die bijdragen aan het verhogen van de vaccinatiegraad. (26,27)
Hoewel de Gezondheidsraad influenzavaccinatie adviseert voor risicogroepen en gezondheidszorgwerkers in Nederland en vaccinatie is opgenomen in de richtlijnen van de medische beroepsgroepen, is er sprake van scepsis onder een deel van zowel het publiek als de medische professionals over het nut van influenzavaccinatie. (28) Vaak wordt gedacht dat griep een onschuldige ziekte is en dat het vaccin toch niet werkt.
Voor gezonde mensen verloopt griep meestal ongecompliceerd, maar de geschatte ziektelast door griep is aanzienlijk. Dit blijkt uit een Nederlandse schatting van de ziektelast van 38 infectieziekten op basis van de hoeveelheid verloren jaren in goede gezondheid, uitgedrukt in een gecombineerde gezondheidsmaat, de ‘disability adjusted life year’ (DALY). De gemiddelde jaarlijkse ziektelast in de periode 2012-2016 voor de totale Nederlandse bevolking was het hoogst voor invasieve pneumokokkenziekte (10.126 DALY’s) en influenza (10.799 DALY’s), die respectievelijk 17% en 18% van de totale ziektelast van alle 38 infectieziekten vertegenwoordigden. (29)
Vooral bij ouderen en mensen met onderliggend lijden kan een influenzavirusinfectie ernstige ziekte veroorzaken en soms zelfs leiden tot sterfte. Exacte cijfers over sterfte aan influenza zijn er niet, omdat bij de meeste patiënten die mogelijk door of met influenza zijn overleden geen laboratoriumdiagnostiek is verricht. Om die reden zal het aantal sterftegevallen door bewezen influenzavirusinfectie in de doodsoorzakenstatistieken een grote onderschatting zijn. Bovendien wordt op het doodsoorzakenformulier een aanwezige ernstige chronische aandoening (zoals een chronische hartaandoening) vaak als primaire doodsoorzaak ingevuld en ook wordt influenzavirusinfectie gewoonlijk niet vermeld als bijkomende doodsoorzaak.
Aangezien de jaarlijkse influenza-epidemie samenvalt met de winterpiek van de sterfte aan long-, hart- en vaatziekten, wordt aangenomen dat bij een groot deel van de sterfte aan deze aandoeningen een infectie met het influenzavirus een rol speelt, ook al staat influenza niet vermeld op het overlijdenscertificaat. Met behulp van statistische modellen wordt op basis van de totale sterfte (door alle doodsoorzaken) geschat welk deel van eventuele oversterfte in de winter door influenza wordt veroorzaakt. (30,31) Voor Nederland is geschat dat in de periode van 1999 tot 2009 gemiddeld 1956 patiënten per jaar zijn overleden ten gevolge van influenza. (32)
Er zijn diverse oorzaken aan te wijzen waarom gevaccineerde mensen toch een influenza-achtig ziektebeeld kunnen ontwikkelen:
Beter begrip van de omvang en implicaties van het ‘effect van herhaalde vaccinaties’ en ‘dalende immuniteit tijdens het griepseizoen’ zijn momenteel prioriteit voor (internationaal) onderzoek. Ook wordt al geruime tijd veel onderzoek gedaan om een influenzavaccin te ontwikkelen dat bescherming biedt tegen meerdere influenzavirustypen gedurende langere tijd.
Influenza is een infectieziekte die een behoorlijke ziektelast kan veroorzaken. De huidige vaccins zijn niet optimaal, maar toch blijft vaccinatie de belangrijkste maatregel om complicaties en sterfte ten gevolge van influenzavirusinfectie te voorkomen. Vaccinatie van gezondheidszorgmedewerkers is belangrijk omdat aannemelijk is dat zo nosocomiale influenzavirusinfectie wordt voorkomen vooral bij kwetsbare patiënten, bij wie het vaccin een verminderde werkzaamheid heeft.
Dit artikel is als leermodule eerder gepubliceerd in Nurse Academy O&T, editie 4, 2017
A.B. van Gageldonk, F. Dijkstra, M. Carpay, A. Jacobi, A. Meijer, W. van der Hoek,Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven