Heropsporing van patiënten met chronische hepatitis B en C

Hepatitis buisje

De behandelmogelijkheden voor chronische hepatitis B- en C-patiënten zijn de laatste jaren sterk verbeterd. Patiënten die niet meer onder controle van een arts zijn, kunnen volgens verschillende methoden worden opgespoord om de indicatie voor behandeling opnieuw te evalueren (herevaluatie). Dit onderzoek vergelijkt 2 methoden: heropsporing aan de hand van laboratoriumgegevens versus GGD-meldingen.

Verbetering van behandelmogelijkheden

Met de introductie van nieuwe antivirale middelen zijn de behandelmogelijkheden voor patiënten met chronische hepatitis B en C de afgelopen jaren aanzienlijk verbeterd. Chronische hepatitis C is met een tijdelijke combinatietherapie van direct-acting antivirals (DAA) te genezen in meer dan 90% van de patiënten.(1) Actieve chronische hepatitis B-infecties kunnen met  nucleoside analogen in een inactieve fase worden gebracht, waarna de kans op transmissie en complicaties op lange termijn aanzienlijk kleiner wordt.(2,3,4)

Patiënten die in het verleden gediagnosticeerd zijn met chronische hepatitis B of C komen volgens de huidige richtlijnen mogelijk in aanmerking voor behandeling, maar zijn niet altijd meer onder medische controle van een arts.(5,6) Naar schatting zijn er in Nederland 40.000 mensen met een chronische hepatitis B-infectie en 20.000 die hepatitis C hebben of ooit hebben gehad.(7) Hoeveel daarvan in het verleden gediagnosticeerd en weer uit zorg geraakt zijn, is niet bekend. Opsporing van deze patiënten maakt het mogelijk om patiënten te informeren over de nieuwe behandelmogelijkheden en om opnieuw te evalueren of iemand voor behandeling in aanmerking komt (herevaluatie). De Gezondheidsraad adviseert om opsporing uit te voeren, met het doel om zoveel mogelijk patiënten te informeren over de nieuwe behandelmogelijkheden.(8)

Steeds meer regionale opsporingsprojecten

Hoewel er steeds meer regionale heropsporingsprojecten worden uitgevoerd, is er nog weinig onderzoek gedaan naar de meest effectieve methode om dit te doen:

  • Het RIVM publiceerde in 2014 de handreiking Opsporing & herevaluatie van ooit gediagnosticeerden met chronische hepatitis B en C waarin 4 opsporingsmethoden staan beschreven.(9)
  • Spruijt et al publiceerde in 2016 de resultaten van een opsporingsproject in Groningen en Drenthe, waarbij de opsporing werd uitgevoerd door laboratoria en de herevaluatie door huisartsen. Van de 362 opgespoorde patiënten met chronische hepatitis B en C hadden 69(19%) een indicatie voor verwijzing naar een specialist en werden 45(12%) uiteindelijk verwezen.(10)

In de regio Arnhem bestaat sinds enkele jaren een werkgroep waaraan alle regionale zorgverleners deelnemen die betrokken zijn bij hepatitiszorg.(11) Op initiatief van deze werkgroep werden in 2016 patiënten met chronische hepatitis B en C die in de afgelopen 15 jaar in de regio Arnhem waren gediagnosticeerd, opgespoord en herevalueerd. Het opsporen van de patiënten werd op 2 manieren gedaan, namelijk aan de hand van laboratoriumgegevens en aan de hand van GGD-meldingen. De herevaluatie werd uitgevoerd door huisartsen. GGD Gelderland-Midden vergeleek beide opsporingsmethoden om aanbevelingen te formuleren voor toekomstige opsporingsprojecten.

Methoden

Het opsporen en herevalueren van patiënten die in het verleden gediagnosticeerd waren met chronische hepatitis B en C vond plaats in de periode maart-november 2016.  Het project bestond uit 3 fasen: opsporing, indicatiestelling voor herevaluatie en herevaluatie.

Voorafgaand aan het project werden de huisartsen in de regio geïnformeerd over het project tijdens een geaccrediteerde nascholingsavond over hepatitis. Verder ontvingen zij 2 keer een informatiebrief per e-mail. Ook werd het project bij hen onder de aandacht gebracht door de 2 huisartsen die namens de Huisartsengroep Arnhem deelnamen aan de regionale hepatitiswerkgroep.

Opsporing

Het opsporen van patiënten met chronische hepatitis B en C patiënten aan de hand GGD-meldingen en laboratoriumuitslagen werd uitgevoerd door respectievelijk GGD Gelderland Midden en 2 lokale laboratoria: het Medisch Microbiologisch en Immunologisch Laboratorium (MIL) Rijnstate en het SHO Centrum voor Medische Diagnostiek (SHO).

Voorafgaand werd aan huisartsen gevraagd of ze deel wilden nemen aan het project. Ze konden zichzelf en oud-collega’s via een formulier opgeven. De GGD en de laboratoria zochten alleen naar patiënten van (oud) huisartsen die deelnamen aan het project & en destijds ook aanvrager waren geweest van het laboratoriumonderzoek naar hepatitis. De laboratoria selecteerden uit hun archieven alle patiënten met een positieve HBsAg en/of anti-HCV uitslag tussen januari 2001 en maart 2016. GGD Gelderland-Midden selecteerde uit haar archieven alle hepatitis B- en C- meldingen (chronisch, acuut en ongespecificeerd) uit dezelfde periode.

Alle opgespoorde patiënten werden met elkaar vergeleken om overlap en verschillen vast te stellen. De uitkomsten werden berekend voor

  • het aantal opgespoorde patiënten door de laboratoria én de GGD,
  • het aantal opgespoorde patiënten alleen door de laboratoria,
  • het aantal opgespoorde patiënten alleen door de GGD.

Indicatiestelling voor herevaluatie

De huisartsen ontvingen per praktijk een lijst met opgespoorde patiënten. Zij werden verzocht om aan de hand van een vragenlijst de indicatie voor herevaluatie per patiënt te bepalen en de vragenlijst te retourneren. Omdat respons hierop nagenoeg uitbleef, werden alle huisartsen telefonisch benaderd door de onderzoeker van GGD Gelderland-Midden. De lijst met patiënten werd telefonisch doorgenomen met de assistente of de huisarts. De huisarts van 1 praktijk met een groot aantal opgespoorde patiënten twijfelde over deelname vanwege de tijdsinvestering, maar nam toch deel nadat we aanboden om de praktijk persoonlijk te bezoeken.

De uitkomsten werden berekend voor: totaal aantal patiënten waarbij een indicatie voor herevaluatie werd gesteld, aantal patiënten met en zonder een indicatie voor herevaluatie en redenen waarom geen indicatie voor herevaluatie kon worden gesteld.

Herevaluatie

Patiënten met chronische hepatitis B- en C met een indicatie voor herevaluatie werden door de huisarts benaderd. De huisarts informeerde de patiënt en vroeg laboratoriumonderzoeken aan. Patiënten met een actieve chronische hepatitis B (HBeAg-positief of HBeAg-negatief met verhoogd ALAT en/of HBV-DNA > 2000) werden conform de hernieuwde standaard Virushepatitis van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (2016) door de huisarts naar het hepatitiscentrum verwezen. Patiënten met een inactieve chronische hepatitis B (HBeAG negatief en normaal ALAT en HBV-DNA < 2000) kwamen onder controle van de huisarts (half jaarlijks ALAT, eenmaal per 3 jaar HBsAg).(12) Gegevens over herevaluatie en verwijzing werden telefonisch van huisartsenpraktijken verkregen. Gegevens over behandeling werden telefonisch van het Rijnstate hepatitiscentrum verkregen.

De uitkomsten werden berekend voor: totaal aantal herevalueerde patiënten, aantal patiënten dat verwezen werd of onder controle van de huisarts bleef, aantal patiënten waarbij behandeling werd gestart.

Resultaten

In de regio Arnhem zijn 247 huisartsen werkzaam. Hiervan namen 152 huisartsen (62%) deel aan het project.

Heropsporing

Hepatitis B

De 2 deelnemende laboratoria selecteerden in totaal 273 patiënten met een positieve HBsAg in de periode van januari 2001 t/m maart 2016. GGD Gelderland-Midden kreeg in dezelfde periode 861 hepatitis B-meldingen uit de regio Arnhem. Hiervan werden 748 meldingen niet meegenomen in het project. De belangrijkste redenen hiervoor waren dat de huisarts niet deelnam aan het project (343;40%), onbekend was (185;21%) of niet de aanvrager van het onderzoek was (165;19%). Van de 113 meldingen (13%) werden 22(19%) meldingen alsnog geëxcludeerd omdat de GGD bij melding geen contact met de patiënt had gehad en deze op basis van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) niet meer mocht benaderen (Figuur 1).

In totaal werden 282 chronische hepatitis B patiënten opgespoord aan de hand van laboratoriumuitslagen en GGD-meldingen in de periode januari 2001 t/m maart 2016 in de regio Arnhem; 273(97%) door de laboratoria en 91(32%) door de GGD. Hiervan werden 191 patiënten uitsluitend door de laboratoria opgespoord, 82 patiënten door laboratoria en de GGD en 9 patiënten uitsluitend door de GGD. 51 van de 191 patiënten (56%) die door de laboratoria werden opgespoord waren niet eerder gemeld bij de GGD (Figuur 1). In tabel 1 staan de belangrijkste kenmerken van opgespoorde hepatitis B patiënten.

Figuur 1. Heropsporing hepatitis.

Tabel 1. Determinanten van opgespoorde chronische hepatitis B patiënten per opsporingsmethode.

 

GGD

N=91

Laboratoria

N=273

Geslacht, n(%)

Man

Vrouw

53(58)

38(42)

164(60)

109(40)

Gemiddelde leeftijd in jaren (SD)

46(13)

47(14)

 

GGD

N=91

Laboratoria

N=273*

Land van herkomst, n(%)

China

Nederland

Turkije

Vietnam

Overig

Onbekend

 

9(10)

13(14)

19(21)

11(12)

27(30)

12(13)

 

20(7)

35(13)

45(16)

16(6)

73(27)

33(12)

Bron van besmetting, n(%)

Seksuele transmissie

Verticale transmissie

Overig/meerdere bronnen mogelijk

Onbekend

 

11(12)

23(25)

15(17)

42(46)

 

39(14)

46(17)

26(10)

111(40)

Gemiddeld aantal jaren geleden gemeld (SD)

6(4)

8(4)

*51 van de 273 door de laboratoria opgespoorde patiënten zijn in het verleden niet bij de GGD gemeld, waardoor gegevens over onderstaande determinanten ontbreken.

Hepatitis C

Uit dezelfde periode selecteerden de laboratoria 49 patiënten met een positieve anti-HCV-uitslag. GGD Gelderland-Midden kreeg in deze periode 467 hepatitis C-meldingen uit de regio Arnhem. Hiervan werden 446 meldingen niet meegenomen in het onderzoek met als meest voorkomende reden dat de huisarts niet bekend was (318;68%). Van de 21 overgebleven meldingen werden 9 meldingen alsnog geëxcludeerd omdat er in het verleden geen contact met patiënt was geweest (Figuur 2).

Figuur 2. Heropsporing hepatitis C.

In totaal werden 53 patiënten met chronische hepatitis C in de regio Arnhem opgespoord; 49(92%) door de laboratoria en 12(23%) door de GGD. Hiervan werden 41 patiënten alleen door de laboratoria opgespoord, 8 patiënten door laboratoria en GGD en 4 patiënten alleen door de GGD (Figuur 2). In tabel 2 staan enkele demografische kenmerken van opgespoorde hepatitis C-patiënten zien.

Tabel 2. Determinanten van opgespoorde chronische hepatitis C patiënten per opsporingsmethode. Ziektedeterminanten zijn niet gepresenteerd vanwege missende waarden en het kleine aantal patiënten. 

 

GGD

N=12

Laboratoria

N=49

Geslacht, n(%)

ManVrouw

 

6(50)6(50)

32(65)17(35)

Gemiddelde leeftijd in jaren (SD)

51(17)

54(14)

Indicatiestelling

Hepatitis B

Van de 282 opgespoorde hepatitis B-patiënten hadden 59 patiënten (21%) een indicatie voor herevaluatie. 99 patiënten (35%) kregen geen indicatie omdat zij onder controle van een arts waren en bij 17 patiënten (6%) was de infectie geklaard of behandeld. Voor 79 patiënten (28%) was herevaluatie niet mogelijk omdat zij niet meer ingeschreven waren in de praktijk en 5(2%) patiënten waren overleden. Voor 23 patiënten (8%) was aan het einde van de onderzoeksperiode nog niet bekend of ze een indicatie voor herevaluatie hadden (Figuur 3).

Figuur 3. Herevaluatie hepatitis B.

Hepatitis C

Van de 53 heropgespoorde hepatitis C-patiënten had 1 patiënt een indicatie voor herevaluatie. 18 patiënten (34%) waren onder controle van een arts en bij 8 patiënten (15%) was de infectie geklaard of behandeld. 17 patiënten (32%) waren niet meer ingeschreven in de praktijk en 3 (6%) waren overleden (Figuur 4).

Herevaluatie

Hepatitis B

Van de 59 hepatitis B-patiënten met een indicatie voor herevaluatie werden 37 patiënten (63%) door hun huisarts benaderd. Bij 22 patiënten (37%) was dit aan het einde van de onderzoeksperiode nog niet gebeurd (Figuur 3).Van de 37 werden 22 patiënten (59%) herevalueerd. Van de overige patiënten reageerden 14 niet op het bericht van de huisarts en 1 patiënt weigerde de herevaluatie. 7 patiënten die herevalueerd werdenverwezen naar het hepatitiscentrum van Rijnstate en 15 bleven onder controle van de huisarts (Figuur 4). Van de 7 verwezen patiënten startte 1 patiënt meteen met behandeling. Bij de overige patiënten was de hepatitis nog te mild om te starten met behandeling.

Figuur 4. Herevaluatie hepatitis C.

Hepatitis C

De hepatitis C- patiënt met een indicatie werd niet herevalueerd vanwege comorbiditeit.

Discussie

Uit zorg geraakte patiënten met chronische hepatitis B of C worden eerder opgespoord aan de hand van laboratoriumuitslagen dan via GGD-meldingen. In dit onderzoek werden respectievelijk 97% en 92% hepatitis B- en C-patiënten opgespoord aan de hand van laboratoriumuitslagen en respectievelijk 32% en 23% aan de hand van GGD-meldingen. Het feit dat de GGD minder succesvol was in dezen komt vooral doordat de GGD vaker niet op de hoogte is van de (huidige) huisarts. Laboratoria kampen in mindere mate met dit probleem omdat huisartsgegevens geactualiseerd worden als er nieuwe laboratoriumdiagnostiek wordt aangevraagd. De 2 deelnemende laboratoria gaven bovendien aan dat hun tijdsinvestering in het project acceptabel was, ongeveer 80 uur per laboratorium. De GGD was aanzienlijk meer tijd kwijt, met name door het opzoeken van huisartsgegevens in oude, deels papieren, dossiers.

Door heropsporing en herevaluatie werden in de regio Arnhem 37(13%) uit zorg geraakte hepatitis B- patiënten geïnformeerd over de nieuwe behandelmogelijkheden. Hiervan kwamen 22(60%) patiënten weer onder controle van de huisarts of het hepatitiscentrum. Deze patiënten kunnen nu volgens de nieuwste inzichten behandeld worden waardoor ernstige complicaties en virale transmissie worden voorkomen.

Er werden geen hepatitis C-patiënten teruggebracht in zorg. Dat betekent niet dat het in andere regio’s ook niet lukt. Zo brachten Spruijt et al in hun onderzoek in de regio Groningen en Drenthe 45(26%) patiënten terug in zorg: 27 hepatitis B-patiënten en 18 hepatitis C-patiënten. (10) Het aantal opgespoorde hepatitis B-patiënten in beide projecten is enigszins vergelijkbaar, omdat de regio Groningen en Drenthe groter is en meer huisartsen deelnamen aan het project (70%). Het aantal hepatitis C-patiënten dat weer in zorg kwam was echter veel hoger. Mogelijk komt dit door het feit dat het project in Groningen en Drenthe 2 jaar eerder plaatsvond (2014) en er de afgelopen jaren toenemende aandacht is voor virale hepatitiden.  Dit kan ertoe geleid hebben dat een aantal uit zorg geraakte patiënten al weer in beeld was. Ook zijn de afgelopen jaren in de regio Arnhem een aantal screeningsprojecten onder migranten uitgevoerd die hier mogelijk aan hebben bijgedragen.(13,14)

Doordat in het Arnhemse onderzoek alleen patiënten opgespoord werden waarvan de huisarts deelnam aan het project en bovendien de aanvrager van het laboratoriumonderzoek was, en maar 62% van de huisartsen deelnam, werden veel patiënten gemist. Bij aanvang van het project werd hiervoor vanuit juridisch oogpunt gekozen omdat de huisarts hoofdbehandelaar is. Echter, sinds de verschijning van het rapport Screening van risicogroepen op hepatitis B en C 2016 van de Gezondheidsraad (8), waarin beschreven wordt dat de arts-microbioloog als medebehandelaar patiënten mag benaderen in het kader van heropsporing, is er een juridische basis gekomen voor toekomstige heropsporingsprojecten vanuit microbiologische laboratoria, ongeacht wie de aanvrager van het laboratoriumonderzoek is.

In de toekomst kunnen dus alle patiënten in de heropsporing worden meegenomen, ongeacht wie in het verleden de aanvrager van het laboratoriumonderzoek was. Dit zal de opbrengst naar verwachting aanzienlijk verhogen. Een andere reden dat patiënten gemist zijn, is dat hun (huidige) huisarts vaak niet bekend is. Soms kan de oude huisarts achterhalen wie de nieuwe huisarts is, maar dit wordt lang niet altijd in het dossier van de huisarts genoteerd. We verwachten dat dit probleem zich ook in andere regio’s zal voordoen en helaas is er vooralsnog geen oplossing voorhanden. Tot slot is er ook een aantal patiënten met een indicatie voor herevaluatie, die niet reageren op de oproep van de huisarts. Het is niet bekend of deze patiënten goed geïnformeerd zijn en wat hun beweegredenen zijn om zich niet te laten herevalueren. Mogelijk kan ondersteuning van de huisarts met goed voorlichtingsmateriaal, het liefst in de moedertaal van de patiënt, hier verbetering in brengen.

Het feit dat in de regio Arnhem al langere tijd een hepatitiswerkgroep bestaat, heeft bijgedragen aan het goede verloop van het project. Zo voerden de 2 huisartsen in de hepatitiswerkgroep bijvoorbeeld vooraf een pilot uit, waardoor ze later als ambassadeurs hun ervaringen konden delen. Ook stemden de 2 deelnemende laboratoria hun aanvraagformulieren voor hepatitisdiagnostiek op elkaar af, zodat het aanvragen voor huisartsen makkelijker werd..

 Aanbevelingen voor heropsporing

  • Start een regionale werkgroep waaraan de regionale laboratoria, hepatitiscentra, huisartsen en de GGD deelnemen. Zowel de laboratoria, de GGD en het hepatitiscentrum kunnen hiertoe het initiatief nemen.
  • Voer heropsporing uit aan de hand van laboratoriumuitslagen, ongeacht wie de aanvrager van het onderzoek was.
  • Stuur alle huisartspraktijken een lijst met opgespoorde patiënten, samen met duidelijke informatie voor de huisarts en eventueel aangevuld met patiëntinformatie ter ondersteuning van de huisarts bij het informeren van zijn patiënten.
  • Laat enkele gemotiveerde huisartsen de herevaluatie eerst uitvoeren, zodat ze kunnen fungeren als ambassadeurs van het project.
  • Bied huisartsen naar behoefte ondersteuning aan. De GGD kan bijvoorbeeld huisartsenpraktijken met veel opgespoorde patiënten telefonisch ondersteunen. Ook kan de GGD hulp bieden bij het informeren van patiënten, bijvoorbeeld als er sprake is van een taalbarrière.

Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van het RIVM/Cib. Met dank aan Mieke Wouters, alle deelnemende huisartsen, het Medisch Microbiologisch en Immunologisch Laboratorium (MIL) Rijnstate, het Centrum voor Medische Diagnostiek SHO (SHO) en het Rijnstate Hepatitiscentrum.

Auteurs

K.V.C. Wevers1, G. Puts1, J.L.A. Hautvast 2, A. Tostmann2, C.H.F.M. Waegemaekers1,3

  1. GGD Gelderland-Midden
  2. Academische Werkplaats AMPHI, Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc
  3. Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

Kirsten.wevers@vggm.nl

Literatuur

  1. Aronson SJ et al. Nieuwe klasse medicijnen voor chronische hepatitis C. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2012;146:A3840
  2. Dienstag JL. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med.2008 2;359(14):1486-500
  3. Arends P. Behandelmogelijkheden van chronische hepatitis B. Ned Tijdschr Med Microbiol 2011;19:nr1
  4. Chen CJ et al. Hepatitis B Virus DNA Levels and Outcomes in Chronic Hepatitis B. Hepatology 2009;49(5)
  5. Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn behandeling van chronische hepatitis-B-infectie. 2012
  6. Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn hepatitis C monoinfectie. 2011.
  7. Hofman R et al. Sterfte aan chronische hepatitis B en C in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D414
  8. Gezondheidsraad. Screening van risicogroepen op hepatitis B en C 2016. https://www.gezondheidsraad.nl/nl/taak-werkwijze/werkterrein/preventie/screening-van-risicogroepen-op-hepatitis-b-en-c-0
  9. Verschuren E. Opsporing en herevaluatie van ooit gediagnosticeerden met chronische hepatitis B en C. Handreiking aan GGD’en. RIVM 2014
  10. Spruijt AG et al. Opsporen van patiënten met chronische virushepatitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160(0):D414.
  11. Roelofs-Thijssen M et al. Hepatitiszorg beter regionaal organiseren. Medisch contact, 23 april 2015
  12. Nederlandse Huisartsen Genootschap. NHG standaard virushepatitis en andere leveraandoeningen. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-virushepatitis-en-andere-leveraandoeningen
  13. A.T. Urbanus et al. Hepatitis B-virus en hepatitis C-virus screeningsprojecten voor migranten in Nederland: stand van zaken 2014. Tijdschr Infect 2015;10(2):31-6
  14. Marijke Mostert, Alex Cheung en Irene Veldhuijzen. China in de lage landen; 6 hepatitis B/C campagnes onder de Chinese bevolking in Nederland 2009-2014. December 2014